鼻内镜下泪前隐窝入路清除上颌窦内病变的观察

刘英，颜永毅，季青，叶小静

（1.清华大学医院耳鼻喉科，北京100084；2.广州市耳鼻咽喉头颈外科医院，广东广州510620）



鼻内镜下泪前隐窝入路清除上颌窦内病变的观察

刘英1，颜永毅2，季青1，叶小静1

（1.清华大学医院耳鼻喉科，北京100084；2.广州市耳鼻咽喉头颈外科医院，广东广州510620）

摘要：目的探讨经中鼻道开窗+泪前隐窝入路彻底清除上颌窦内病变的必要性。方法对30例54侧上颌窦病变，70°鼻内镜直视下经中鼻道开窗，查找并清除病变后，再行泪前隐窝入路，彻底清除上颌窦内残留病变。结果①经中鼻道开窗可以窥及，但无法彻底清除上颌窦内病变9例14侧，约占总侧数的25.93%。而且经泪前隐窝入路窥及病变较之经中鼻道开窗所见更为广泛；②经中鼻道开窗清除上颌窦内病变，未窥及残留后，再行泪前隐窝入路，仍然发现18例32侧存有病变，约占总侧数的59.26%。结论70°鼻内镜下经中鼻道开窗彻底清除上颌窦内病变，不仅困难，而且存在视觉死角，经泪前隐窝入路既能看清上颌窦内各壁，又能彻底清除上颌窦内病变。因此，在可能出现上颌窦病变残留时，有必要采用“中鼻道开窗+泪前隐窝入路”的双径路手术方式。

关键词：泪前隐窝；上颌窦；手术；鼻内镜

尽管用包括30°和70°在内的多角度硬性鼻内镜可以经中鼻道开窗清除上颌窦内病变，但容易导致某些上颌窦底部病变残留。为了在恪守微创原则的同时，彻底清除上颌窦内病变，自2012年6月始，对30例54侧上颌窦病变采用了“中鼻道开窗+泪前隐窝入路”的手术方式，较好地解决这一问题。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

30例患者中，男18例，女12例，年龄23～72岁；双侧病变24例，单侧6例，共计54侧。均为慢性鼻-鼻窦炎（伴或不伴息肉）、真菌性鼻窦炎、上颌窦囊肿、内翻性乳头状瘤患者。所有患者符合本文设定的手术适应证。

1.2手术方法

1.2.1中鼻道开窗清除病变常规经中鼻道上颌窦开窗，在70°鼻内镜直视下，查看并清除上颌窦内病变，同时常规冲洗窦腔。见图1。

1.2.2泪前隐窝入路清除残留病变沿下鼻甲前端皮肤和黏膜交界处切至骨面，在下鼻甲骨前缘，梨状孔内缘，用骨凿凿入上颌窦内，扩大骨性开口，将鼻内镜进入上颌窦，查看并清除窦内残留病变。见图2。

1.3手术适应证

1.3.1CT示上颌窦密度增高影①充满窦腔；②位于或延续至上颌窦前内下方；③密度不均匀。

1.3.2术中在70°鼻内镜下①经中鼻道开窗能够窥及但难以彻底清除上颌窦内病变者；②经中鼻道开窗清除上颌窦内病变后，仍疑有病变残留者；③上颌窦内有实质性病变，或真菌团，或脓性潴留物等，清除后仍难以窥及上颌窦前内下方者。

图1　中鼻道开窗清除病变

图2　泪前隐窝入路清除残留病变

1.4非手术适应证

①鼻窦CT示上颌窦环形阴影，未见窦底孤立性密度增高影；②鼻窦CT所示和术中所见上颌窦病变位于后上方，并未延续或位于上颌窦前内下方。

2　结果

经中鼻道开窗可以窥及，但无法彻底清除上颌窦内病变9例14侧，约为总侧数的25.93%。而且经泪前隐窝入路窥及病变，较之经中鼻道开窗所见更为广泛。经中鼻道开窗清除上颌窦内病变未窥及残留后，再行泪前隐窝入路，仍然发现18例32侧存有病变，约为总侧数的59.26%。其中，息肉样组织10侧，黏膜下脓囊肿8侧，脓性潴留物9侧，真菌团5侧。经中鼻道开窗清除上颌窦内病变未窥及残留后，再行泪前隐窝入路，8侧（14.82%）未见上颌窦底部病变残留。所有患者彻底清除上颌窦病变，术后随访1年窦腔上皮化良好，病变无复发。见图3和4。

图3　真菌性上颌窦炎术前CT

图4　术后随访情况

3　讨论

包括筛窦、额窦、蝶窦和上颌窦等在内的任一鼻窦的病变残留，都可能导致慢性鼻-鼻窦炎术后的迁延不愈，从而成为难治性鼻-鼻窦炎。通过对筛窦轮廓化操作，在满足以筛窦为中心的各窦引流通畅的同时，也避免了筛窦的病变残留。通过选用鼻内镜下经鼻改良LOTHROP手术，DRAF手术，WORMALD PJ鼻丘进路法等［1-3］，人们已经能够彻底清除额窦内病变。通过充分开放蝶窦口，将鼻内镜进入蝶窦，看清整个窦腔，彻底清除病变，同样不存在技术障碍。但是，如果只是常规经中鼻道开窗，某些患者的病变不仅难以清除，甚至无法窥及［4］。某些真菌性上颌窦炎因病变残留而需要再次手术，已经使人们认识到了这一问题的严重性，但是残留病变与否，多需要借助术后的再次CT检查，常常难以及时发现。更为复杂的是，除了真菌性鼻窦炎以外，上颌窦内的息肉、囊肿、脓性潴留物的再次出现或迁延存在，到底属于术后黏膜转归过程中的正常反应，或是病变复发，或是病变残留，更是常常难以甄别。因此，术中发现及完全清除上颌窦病变是手术成功的关键。

在开展鼻内镜手术之前，上颌窦病变的处理主要依靠经典的上颌窦根治术，即CALDWELL-LUC术式。经过逾百年的不断改进与完善，已成为以治疗慢性上颌窦炎为主要适应证的成熟而规范化的手术操作方式［5］。随着鼻内镜手术的不断发展和成熟，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗完成上颌窦病灶的切除或引流，已基本取代了CALDWELL-LUC手术方式［5-8］。但是由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用30°和70°等多角度硬性鼻内镜，加之各种弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域［9］。针对上颌窦需要广泛切除的病灶，DENKER术式、鼻外或经鼻上颌骨部分切除、面中掀翻等手术方式仍广泛应用于临床［6-8］。其中经鼻内镜下DENKER术式是经鼻上颌骨部分切除术的改良，仍然需要破坏下鼻甲和鼻泪管。杨平常等［10］曾报道部分切除下鼻甲后游离鼻泪管并扩大下鼻道开窗口，形成鼻泪管前后窗口，便于切除上颌窦病灶，但未提及鼻泪管术终如何处理，且需要破坏部分下鼻甲，另外，所获得的上颌窦通道也有限。尽管以上这些手术视野清晰，能够彻底清除病变，但手术创伤较大，并发症多，且不符合微创原则。闫保星等［11］报道鼻内镜联合纤维喉镜行上颌窦囊肿摘除具有视角大、视野清晰和创伤小等优点，但由于喉镜专用活检钳钳口较小，不能一次性取出较大的囊壁。周兵等［12］报道对于上颌窦良性肿瘤、鼻内镜手术残留病变在鼻内镜下经泪前隐窝鼻腔外侧壁切开进行上颌窦手术，较好地兼顾了彻底清除病变、保留鼻腔结构和功能两大原则。此后，国内多篇报道应用泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变具有创伤小、手术视野清晰和能够准确完整地清除病变等优点。本组30例经中鼻道开窗不能彻底清除或可能出现上颌窦病变残留的患者经泪前隐窝入路均彻底清除病变，疗效满意。

并非所有上颌窦病变都需要选择“中鼻道开窗+泪前隐窝入路”的双径路手术方式。如果鼻窦CT显示上颌窦环形阴影，未见窦底孤立性密度增高影，以及鼻窦CT和术中所见上颌窦病变位于后上方，并未延续或位于上颌窦前内下方者，在70°鼻内镜下既可窥及，又可彻底清除，无需实施双径路手术。

根据前文所设定的手术适应证，术中有8侧（14.82%）未见上颌窦底部病变残留。可能在术中盲视下使用各种弯曲器械和/或常规冲洗窦腔时，已将病变清除彻底。通过本组手术病例体会到，在怀疑病变残留，采用泪前隐窝入路时，可采用锁孔技术，先在术区凿一仅容纳鼻内镜的通道，再依据病情决定后续操作，以尽量减少不必要的创伤。上颌窦底部炎性病变的处理与上颌窦良性肿瘤、经上颌窦后壁处理翼腭窝病变等，所需要的手术视野不同，在能够看清病变的情况下，上颌窦内的各种炎性病变，可以采用鼻内镜和手术器械交替操作的方式，尽量缩小骨性通道。泪前隐窝入路与下鼻甲黏骨膜下成形术［13］所需切口，都是位于下鼻甲前端皮肤黏膜交界处，所不同的是，前者所需切口和范围较后者更大。如果能够采用类似锁孔技术的小骨性通道操作方式，交替使用鼻内镜和手术器械，则可以实现慢性鼻-鼻窦炎整体操作的两个重要组成部分-上颌窦病变清除与下鼻甲黏骨膜下成形术的完美结合，两个手术操作不仅可以共用一个切口，而且，术终仅需缝合一针即可。

对于经中鼻道开窗进行上颌窦良性病变手术的患者，特别是真菌性鼻窦炎患者，术后仍有少部分复发的可能。导致术后复发的主要原因为窦腔病变（囊肿、息肉、黏稠潴留物和真菌团块等）未彻底清除，局部炎症迁延不愈所致［14-15］，对于上颌窦病变术后复发的患者，多数采取再次手术清理病变组织，手术方法有传统柯-陆术式、鼻内镜联合下鼻道开窗进路、泪囊前隐窝入路等，以上几种术式虽能彻底清除病变，但均需进行二次手术，给患者造成一定创伤。笔者曾就术后复发的非侵袭性真菌性上颌窦炎患者，应用弯吸引器头进行上颌窦冲洗均获治愈，但这种治疗方法是一种繁琐的过程，需要多次进行，要求患者有很好的依从性［15］。而对于可能出现病变残留的患者进行泪前隐窝入路手术可彻底清除残留病变，明显降低术后复发的可能。本组30例中鼻道开窗+泪前隐窝入路患者术后无1例复发。

综上所述，鼻内镜下经中鼻道开窗彻底清除上颌窦内病变，不仅存在相当难度，而且存在视觉死角。通过上颌窦内侧壁、前壁、下壁交汇区的泪前隐窝入路，用70°鼻内镜能够看清上颌窦内各壁，有助于上颌窦内病变的彻底清除。因此，在可能出现上颌窦病变残留的情况下，有必要采用“中鼻道开窗+泪前隐窝入路”的双径路手术方式。

参考文献：

［1］WORMALD P J. Salvage frontal sinus surgery: the endoscopic modified Lothrop procedure［J］. Laryngoscope，2003，113（2）: 276-283.

［2］周兵，韩德民，张罗.经鼻内镜下改良Lothrop手术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（7）: 483-487.

［3］GEORGALAS C，HANSEN F，VIDELER W J. Long terms results of Draf typeⅡ（modified endoscopic Lothrop）frontal sinus drainage procedure in 122 patients: a single centre experience［J］. Rhinology，2011，49（2）: 195-201.

［4］李谊，刘彩民，吴文灿，等.鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦前内侧病变的临床研究［J］.中国内镜杂志，2011，17（9）: 957-959.

［5］黄选兆. Caldwell-Luc手术的现状［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（2）: 65-67.

［6］KRAFT M，SIMMEN D，KAUFMANN T，et al. Long-term results of endonasal sinus surgery in sinonasal papillomas［J］. Laryngoscope，2003，113（9）: 1541-1547.

［7］LANE A P，BOLGER W E. Endoscopic management of inverted papilloma［J］. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14 （1）: 14-18.

［8］MINOVI A，KOLLERT M，DRAF W，et al. lnverted papilloms: feasibility of endonasal surgery and long-term results of 87 cases［J］. Rhinology，2006，44（3）: 205-210.

［9］HOSEMANN W，SCOTTI O，BENTZIEN S. Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus［J］. Am J Rhinol，2003，17（5）: 311-316.

［10］杨平常，刘涛，张涛源，等.经鼻泪管前后径路行上颌窦内窥镜手术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（5）: 313.

［11］闫保星，贾代杰，刘湘玲，等.鼻内镜联合纤维喉镜行上颌窦囊肿摘除与单纯鼻内镜手术方法的比较研究［J］.中国内镜杂志，2010，16（11）: 1134-1136.

［12］周兵，韩德民，崔顺九.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（10）: 743-748.

［13］谭国杰，颜永毅，林颖.两种术式处理慢性肥厚性鼻炎疗效分析［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27（3）: 30-32.

［14］杨驱云，赵侃，沈毅.修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻-鼻窦炎的临床分析［J］.中国内镜杂志，2015，21（11）: 1198-1202.

［15］刘英，季青，封新荣.上颌窦冲洗在非侵袭性真菌性上颌窦炎术后复发中的作用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（16）: 1480-1481.

（吴静编辑）

Observation of maxillary sinus lesions through the middle meatal antrostomy and lacrimal fossa approach with endoscopic

Ying Liu1，Yong-yi Yan2，Qing Ji1，Xiao-jing Ye1
（1.Department of Otolarynglogy，Tsinghua University Hospital，Beijing 100084，China；2. Department of Otolaryngolgy Head and Neck Surgery，Guangzhou Hospital of Otolaryngology，Guangzhou，Guangdong 510620，China）

Abstract：Objective To explore the feasibility and effectiveness of the approaches and methodology of the endoscopic surgery for maxillary sinus lesions through the middle meatal antrostomy and lacrimal fossa approach. Methods 30 cases of the 54 sides of the maxillary sinus lesions were discussed in the report. Firstly the lesions were located and removed through the middle meatal antrostomy with 70°Endoscopic，and then，the residual lesions were completely removed through lacrimal fossa approach. Results The lesions were located but not completely removed through the middle meatal antrostomy in 9 cases of 14 sides（25.93%）. And by lacrimal fossa approach and lesions were seen more widely compared with the way through the middle meatal antrostomy；In 18 case of 32 sides （59.26%）the residual lesions were found through lacrimal fossa approach after the lesions were removed through the middle meatal antrostomy with 70°endoscopic. Conclusion It's difficult to completely remove the maxillary sinus lesions through the middle meatal antrostomy with 70°intranasal endoscopic，and there is visual dead angle in this way. Through lacrimal fossa approach，all the walls of the maxillary sinus were observed clearly，but also the lesions can be removed completely. Therefore，the middle meatal antrostomy lacrimal fossa approach will be used to avoid the probably residual lesions in the maxillary sinus.

Keywords：lacrimal fossa；maxillary sinus；operation；endoscopic

中图分类号：R765.4

文献标识码：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.020

文章编号：1007-1989（2016）04-0086-04

收稿日期：2015-12-01

［通信作者］颜永毅，E-mail：yungyi@188.com