Glasgow-Blatchford和AIMS65评分系统在急性消化道出血患者预后评估中的价值

伍国顺

（湖南省怀化市第二人民医院靖州医院消化科，湖南靖州418400）



Glasgow-Blatchford和AIMS65评分系统在急性消化道出血患者预后评估中的价值

伍国顺

（湖南省怀化市第二人民医院靖州医院消化科，湖南靖州418400）

摘要：目的探讨Glasgow-Blatchford（GBS）和AIMS65评分对急诊内镜检查的消化道出血患者的预后价值。方法选取2009年1月-2011年1月在该院需行急诊消化道内镜检查的急性消化道出血患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果180例符合条件的患者进行了220例次内镜检查（121例食管胃十二指肠镜检查，99例结肠镜检查）。随访期间，46例（25.56%）患者出现再出血。86例患者（47.78%）为低危GBS评分（分数≤11），94例患者（52.22%）为高危GBS评分（分数≥12）。高危组与低危组患者再出血频率差异无统计学意义，而高危组死亡率（29.79%）明显高于低危组（10.47%，P＜0.001）。单独研究下消化道出血组时，高危组死亡率（26.93%）仍高于低危组（6.01%，P＜0.05）。94例患者（52.22%）为高危AIMS65评分（0分或1分），86例患者（47.78%）为低危AIMS65评分（≥3分）。高危组与低危组患者再出血频率差异无统计学意义，而高危组死亡率（32.98%）明显高于低危组（6.98%，P＜0.001）。单独研究下消化道出血组时，高危组死亡率（28.12%）仍高于低危组（5.93%，P＜0.05）。Cox多变量分析显示输血、并存肿瘤、未使用内镜止血和高AIMS65评分是低生存率的独立预后因素。结论GBS和AIMS65两种评分中，AIMS65评分是急性胃肠道出血患者有效的预后因子。

关键词：AIMS65；急诊内镜检查；胃肠道出血；预后因子

胃肠道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是急诊科最重要的疾病之一，GIB患者轻则自愈，重则需紧急干预，否则可能死亡。治疗的首要问题是评估出血的严重程度及决定是否需要行内镜止血［1］。西方国家通常应用一些预后评分系统如Rockall评分［1］、Glasgow-Blatchford评分（GBS）［2-3］和AIMS65评分［4-5］预测上消化道出血的疗效。目前，在国内仅有一项研究应用这些评分系统评估患者的预后。本研究旨在探讨行急诊内镜检查的消化道出血患者的预后因素中GBS和AIMS65评分系统的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月-2011年1月在本院需行急诊消化道内镜检查的急性消化道出血患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。其中，男115例（63.89%），女65例（36.11%），年龄12～89岁，平均66岁。在此期间，共180例急性胃肠道出血的患者进行了220例次急诊内镜检查：109例患者进行了121例次食道胃十二指肠镜检查（上消化道出血组），71例患者进行了99例次结肠镜检查（下消化道出血组）。

1.2观察指标和相关定义

观察指标包括：年龄、性别、既往史、血清白蛋白水平、凝血时间国际化标准比值（international normalized ratio，INR）、血尿素氮、血红蛋白、收缩压、脉率、精神状态、黑便、晕厥和药物治疗情况如质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）、H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonist，H2RA）、非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和抗血栓药物。GBS和AIMS65评分分别见表1和2。

表1　急性胃肠道出血患者进行急诊内镜检查的GBS评分（n =180）

肝脏疾病是指有肝脏病史或有临床或实验室证据的急慢性肝脏疾病；心衰是指有心脏病史或有临床或超声心动图证据的心力衰竭［2］；意识改变是指格拉斯哥昏迷评分＜14分或由执业医师认定为定向障碍，嗜睡，昏睡，昏迷［4-5］的状态。高危患者是指GBS评分≥12分或AIMS65评分≥2分者。主管医生根据患者是否存在意识改变、心动过速、血红蛋白和血压改变决定是否输血。本研究对130例幽门螺杆菌患者进行了血清学、组织学、快速尿素酶试验和（或）尿素呼气试验检查。其中，有4例患者在使用PPI至少8周后进行尿素呼气试验。

表2　急性胃肠道出血患者进行急诊内镜检查的AIMS65评分（n=180）

1.3统计学方法

采用患者再出血率和总生存率评估疗效。再出血是发生于初次出血停止后一段时间住院期间的出血，根据反复呕血、黑便、便血或循环不稳定等临床体征可诊断。总生存期从急诊内镜检查开始，到死亡为止。总生存期采用Kaplan-Meier法计算，采用时序检验比较差异。P＜0.10时采用Cox比例风险模型中进行多变量分析。其他统计差异由Fisher's精确概率分布检验、Χ2检验或Mann-Whitney U检验进行评估。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1患者出血原因分析

表3　患者资料

患者资料见表3。出血的原因包括肿瘤性增生36例、结肠憩室34例、胃十二指肠溃疡29例、胃糜烂15例、血管扩张14例、活检后出血13例、恶性肿瘤10例、感染9例、食管胃底静脉曲张5例、食管黏膜撕裂症4例、鼻出血3例和吞入异物1例，其他7例出血原因不明。出血点包括鼻腔3例、食道7例、胃60例、十二指肠30例、小肠9例、结肠49例、直肠12例、回肠袋2例和肛门1例，另外7例患者出血点不确定。在9例小肠出血的患者中，下消化道出血组的6例患者均通过回结肠镜确定为回肠出血，上消化道出血组的3例患者均接受过胃全切或胃大部切手术，通过胃十二指肠镜确定为空肠出血。其中，胃十二指肠溃疡（26.61%）为上消化道出血的主要原因，而憩室病（40.85%）为下消化道出血的主要原因。患者血红蛋白水平为2.9～16.0 g/dl，行胃十二指肠检查的患者（上消化道出血组，平均值为7.3 g/dl）血红蛋白水平明显低于进行结肠镜检查的患者（下消化道出血组，平均值为8.8 g/dl，P＜0.001）。92例患者（51.11%）接受输血治疗，93例患者（51.67%）行内镜止血治疗。其中，包括止血钳夹止血40例、电烙钳凝固16例、氩离子凝固术8例、高渗钠-肾上腺素盐水注射7例、乙醇注射5例、套扎术2例和复合止血15例。内镜检查后平均随访0.0～64.4个月，平均随访时间为11.4个月。随访期间，46例患者（25.56%）出现再出血，其中7例患者进行了放射性介入治疗，2例患者进行了手术切除。37例患者（20.56%）死于不同疾病（19例恶性肿瘤、8例严重感染、3例出血事件、3例心脏事件和4例其他原因）。

2.2GBS和AIMS65评分

2.2.1GBS评分平均GBS评分为12（范围为0～20，最高分为23），上消化道出血组的GBS评分（平均13分）明显高于下消化道出血组（平均10分），P＜0.001。再出血和死亡患者GBS评分分布见图1。86例患者（47.78%）为低危GBS评分（分数≤11），94例患者（52.22%）为高危GBS评分（分数≥12）。高危组与低危组患者再出血频率差异无统计学意义，而高危组死亡率（29.79%）明显高于低危组（10.47%，P＜0.001）。单独研究下消化道出血组时，高危组死亡率（26.93%）仍高于低危组（6.01%，P＜0.05）。

2.2.2AIMS65评分根据AIMS65评分的患者分布见图2。AIMS65评分平均值为1（范围为0～4，最高分为5）。上消化道出血组AIMS65评分（平均2分）明显高于下消化道出血组（平均1分，P＜0.005）。94例患者（52.22%）为高危AIMS65评分（0或1分），86例患者（47.78%）为低危AIMS65评分（≥3分）。高危组与低危组患者再出血频率差异无统计学意义，而高危组死亡率（32.98%）明显高于低危组（6.98%，P＜0.001）。单独研究下消化道出血组时，高危组死亡率（28.12%）仍高于低危组（5.93%，P＜0.05）。

2.3总生存率

所有患者1年总生存率和3年总生存率分别为83.25%和71.32%（图3A）。表4显示，对于总生存率的单变量分析表明GBS评分、AIMS65评分、输血、合并恶性肿瘤和未使用内镜止血是重要因素。图3B显示了总生存率曲线的AIMS65得分分层；高危组（评分≥2分）患者（51.21%）3年总存活率明显低于低危组（87.83%，P＜0.001）。上消化道出血组（66.25%）3年后总生存率低于下消化道出血组（83.32%），但差异无统计学意义（P=0.099）。据Cox多变量分析，输血、合并恶性肿瘤、未使用内镜止血和高AIMS65评分是低总生存期的独立预后因素。

图1　根据Glasgow-Blatchford评分的患者总数、再出血患者数和死亡患者数分布

图2　根据AIMS65评分的患者总数、再出血患者数、死亡患者数分布

表4　单变量和多变量分析确定的不良预后因素

图3　180例进行急诊内镜检查的胃肠出血患者的总生存期

3　讨论

本研究发现GBS评分系统和AIMS65评分系统可有效预测急诊内镜检查的胃肠道出血患者的存活率。两种危险性评分系统均适用于上消化道出血和下消化道出血患者。AIMS65评分是新提出的一种简单的评分系统，可轻松应用于临床实践。HYETT等［5］在其研究中报道AIMS65评分在预测住院总死亡率方面优于GBS评分。本研究中多变量分析表明AIMS65评分是总生存期的独立预后因素，而GBS评分不是独立预后因素。因此，笔者认为AIMS65评分是预测急性消化道出血患者预后的最佳方法。两种评分系统出现差别的原因尚不明确。尽管如此，与GBS评分相比，AIMS65评分的5个参数似乎更适合用于预后因素。研究推断高龄（＞65岁）或低清蛋白（＜3.0 mg/dl）可能直接影响患者死亡率。本研究中，上消化道出血组的GBS和AIMS评分均高于下消化道出血组。年龄、收缩压、肝脏疾病患病率、心衰和黑便在两组间无差异，而上消化道出血组血红蛋白水平（平均7.3 g/dl）明显低于下消化道出血组（平均8.8 g/dl）。此外，上消化道出血组血尿素上升（78.24%vs 51.31%）、清蛋白水平降低（53.22% vs 33.47%）、心动过速（39.25%vs 23.41%）和意识改变（17.36%vs 4.27%）的患者多于下消化道出血组。本研究显示，上消化道出血组患者一般情况似乎比下消化道出血组更差，但两组总生存期差异无统计学意义（P=0.099）。

下消化道出血最主要原因为憩室病（40.85%），这与以前的研究也不冲突［6-8］。本研究中，上消化道出血最主要原因为胃十二指肠溃疡（26.61%），与以前的研究结果相吻合［9-12］。EMR/ESD后溃疡是上消化道出血（18.35%）和下消化道出血（18.31%）的第2位原因。在美国的一项大样本研究中［13］，息肉切除后出血占29 988例患者中的262例（0.87%），这明显高于结肠镜检查（0.21%）。加拿大的另一大样本研究也报道了相同的结果［14］。有研究报道，内镜止血操作中，夹闭止血最常用（40例）。下消化道出血组30例患者中，27例患者（90.00%）单独使用了夹闭止血。血管夹不仅适用于EMR/ESD后出血，还适用于出血性憩室病［15-17］。食管胃十二指肠镜检查后出血发生率大大增加，这是因为食道胃十二指肠镜在胃、结肠肿瘤和占位性病变的广泛应用［18］。最近，有研究报道了内镜皮圈套扎应用于憩室出血的疗效［18-19］。在上消化道出血组中，电烙钳凝固最常用。行内镜下止血的67例患者中，26例（38.81%）应用了凝固钳。其中，10例还结合了其他方法。这种方法是消化性溃疡和EMR/ESD后溃疡最常用的止血方法［20］。

综上所述，AIMS65评分是急性胃肠道出血患者有效的预后因子。

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（吴静编辑）

Prognostic value of GBS and AIMS65 score to acute gastrointestinal bleeding

Guo-shun Wu
（Department of Gastroenterology，Jingzhou Branch of the Second People's Hospital of Huaihua，Jingzhou，Hunan 418400，China）

Abstract：Objective To evaluate the prognostic value of Glasgow-Blatchford score and AIMS65 score to acute gastrointestinal bleeding. Methods The medical records of patients who had underwent emergency gastrointestinal endoscopy for suspected gastrointestinal bleeding from January 2009 to January 2011 were retrospectively analyzed. Results 220 endoscopies（121 esophagogastroduodenoscopies，99 colonoscopies）for 180 patients met the inclusion criteria. During the follow-up，46 patients（25.56%）experienced rebleeding，86 patients（47.78%）were low risk （GBS score less than or equal to 11），94 patients（52.22%）were high-risk GBS（score = 12）. There was no significant difference in the frequency of rebleeding between the high risk group and the low risk group，while the mortality rate in the high risk group（29.79%）was significantly higher than that in the low risk group（10.47%，P＜0.001），The mortality of lower digestive tract hemorrhage group in the high risk group（26.93%）was still higher than that in the low risk group（6.01%，P＜0.05）. 94 patients（52.22%）were high-risk AIMS65（0 or 1），86 patients（47.78%）were low-risk AIMS65（more than 3）. There was no significant difference in the frequency of rebleeding between thebook=72,ebook=77high risk group and the low risk group，while the mortality rate in the high risk group（32.98%）was significantly higher than that in the low risk group（6.98%，P＜0.001），The mortality in the high risk group（28.12%）was higher than that in the low risk group（5.93%；P＜0.05）in lower digestive tract hemorrhage group. Cox multivariate analysis revealed blood transfusion，co-existing malignancy，absence of endoscopic hemostasis，and high AIMS65 score to be independent prognostic factors for poor OS. Conclusion The AIMS65 score is useful for predicting the prognosis of patients with acute gastrointestinal bleeding.

Keywords：AMIS65；emergency gastrointestinal endoscopy；gastrointestinal bleeding；prognostic

中图分类号：R573

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.017

文章编号：1007-1989（2016）04-0071-06

收稿日期：2015-05-05