膀胱肿瘤电凝推切术的临床应用研究

廖彬，蔡旌槐，李伟群，陈益民，陈伟义，黄世旺

（广东省潮州市人民医院泌尿外科，广东潮州521000）



膀胱肿瘤电凝推切术的临床应用研究

廖彬，蔡旌槐，李伟群，陈益民，陈伟义，黄世旺

（广东省潮州市人民医院泌尿外科，广东潮州521000）

摘要：目的分析经尿道膀胱肿瘤电凝推切术与传统的经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床效果。方法将该院2010年10月-2015年10月收治的非肌层浸润性膀胱癌患者作为研究对象，随机分为接受电凝推切术的观察组及接受传统电切术的对照组，比较两组的闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔的发生率、术中出血量和术后出血时间等相关指标。结果观察组的闭孔神经反射率及膀胱穿孔发生率均低于对照组；观察组的术中出血量少于对照组。结论经尿道膀胱肿瘤电凝推切术可明显减少闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率及术中出血量，比传统电切术更加安全有效，值得临床广泛推广应用。

关键词：膀胱肿瘤；电凝推切术；非肌层浸润；闭孔神经反射

膀胱肿瘤在全世界范围内是比较常见的肿瘤，也是泌尿男性生殖系统最常见的肿瘤之一［1-2］。我国的膀胱肿瘤发病率呈逐年增高趋势［3］，其中非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%［4］，传统的经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是手术治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要手段［5］，其具有临床操作简便、易重复、创伤少和恢复快等优点，但其存在的术中闭孔神经反射的潜在风险是手术的难点，术中闭孔神经反射可能造成膀胱穿孔、血管破裂出血、电切不够彻底、肿瘤残留和闭孔肌血肿等严重并发症［6-7］。因此，如何预防闭孔神经反射成为TURBT的技术重点及难点。

国内外常用的预防闭孔神经反射有几种方法。如气管插管全麻+肌松药的应用，使用肌松药可阻滞闭孔神经［8］，但仍无法完全避免闭孔神经反射。也有采用局部的闭孔神经封闭方法［9-11］，但此方法要求操作准确，并精确掌握局麻药用量，且因解剖变异或副闭孔神经的存在，导致此方法并不完全可靠。目前国内外也有采用激光治疗NMIBC［12-15］，但因设备昂贵，一般基层单位难以开展，且实际操作中仍有闭孔神经反射的相关报道。所以目前尚无一种能完全避免闭孔神经反射的措施。近年来本院采用膀胱肿瘤电凝推切术预防闭孔神经反射，可明显减少因闭孔神经反射引起的并发症，并减少术中出血量，取得良好的效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

收集本院2010年10月-2015年10月收治的非肌层浸润性膀胱癌患者共72例，将其随机分为电凝推切术组（观察组）及传统TURBT组（对照组）。其中，电凝推切术组37例，男29例，女8例；传统TURBT组35例，男30例，女5例。为避免因单病例的肿瘤数目及肿瘤大小等干扰因素，所有入选病例均为初发、单个肿瘤，肿瘤直径为1～3 cm。

1.2入选及排除标准

1.2.1病例入选标准①结合术后病理结果，依据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版），诊断为NMIBC患者；②肿瘤均为初发、单个肿瘤；③肿瘤直径为1～3 cm；④肿瘤的位置位于膀胱侧壁。

1.2.2病例排除标准①既往有脑梗死、精神障碍、意识障碍等存在精神、神经系统疾病的患者；②既往有服用抗凝药物的心脑血管疾病的患者；③存在浸润性膀胱肿瘤的患者；④有侵犯前列腺、淋巴结转移或远处转移的患者；⑤术前有使用放、化疗等其他方法治疗膀胱肿瘤的患者。

1.3手术方法

电凝推切术：持续硬膜外麻醉下，取截石位。采用等离子体双极电切系统，用生理盐水作为膀胱冲洗液，经尿道置入电切镜。电切刀电切功率设置为160 W、电凝功率设置为80 W。手术时，缓慢灌注冲洗液，液体量控制在150 ml左右。距离肿瘤蒂部2.0 cm处电凝推开膀胱黏膜至浅肌层，在浅肌层表面使用电切环电凝推剥（一边踩着电凝一边推剥膀胱肿瘤），可能由于膀胱组织的电阻小，在采用电凝推剥的过程有一定的“电切”效果，电凝过程中如遇到膀胱组织较韧，可加用电切点切方法，直至完全切除整个肿瘤，深度达正常的膀胱壁肌层，切除肿瘤周围2.0 cm以内正常组织。

传统TURBT术：持续硬膜外麻醉下，取截石位。采用等离子体双极电切系统，用生理盐水作为膀胱冲洗液，经尿道置入电切镜。电切刀电切功率设置为160 W、电凝功率设置为80 W。从肿瘤顶部依次将肿瘤分块切除，然后再切除基底部，直至完全切除整个肿瘤，深度达正常的膀胱壁肌层，并切除肿瘤周围2.0 cm范围内的膀胱黏膜及肌层组织，创面电凝止血。

1.4观察指标

比较电凝推切术组及传统TURBT组两组的闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔的发生率、术中出血量和术后出血时间等指标，并对此进行分析，比较两组的治疗效果及安全性。

1.5统计学方法

使用统计学分析软件SPSS 18.0进行数据分析。所得到的计量资料数据使用均数±标准差（±s）表示。两组的计数资料应用Χ2检验进行分析，两组的计量资料应用两独立样本的t检验进行分析，P＜0.05认为两组间的差异具有统计学意义。

2　结果

本研究72例手术均顺利完成。电凝推切术组（观察组）37例患者术中均未发生闭孔神经反射及膀胱穿孔，术中出血量为（20.8±11.5）ml，术后出血时间为（1.8±0.8）d。传统TURBT组（对照组）发生闭孔神经反射9例，其中有4例出现膀胱穿孔，4例穿孔均留置尿管，不需要改开放手术治疗，术中出血量为（55.4±21.5）ml，术后出血时间为（2.1±0.8）d。

将两组的闭孔神经反射率及膀胱穿孔发生率应用Χ2检验进行分析，得出结果见表1，提示观察组的闭孔神经反射率及膀胱穿孔发生率均低于对照组。

将两组的术中出血量及术后出血时间应用两独立样本的t检验进行分析，得出结果见表2，提示观察组的术中出血量明显少于对照组，而两组的术后出血时间无明显差异。

表1　两组闭孔神经反射率及膀胱穿孔发生率比较　例（%）

表2　两组术中出血量及术后出血时间比较（±s）

表2　两组术中出血量及术后出血时间比较（±s）

组别　　术中出血量/ml　　术后出血时间/d观察组（n=37）　20.8±11.5　1.8±0.8对照组（n=35）　55.4±21.5　2.1±0.8 t值　-8.46　-1.40 P值　0.001　0.166

3　讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术既是NMIBC的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要根据首次TURBT后的病理结果确定［16］。然而该手术方式所存在的闭孔神经反射的风险一直是困扰众多泌尿外科医生的难点。

膀胱肿瘤好发于膀胱侧壁。闭孔神经骨盆段循小骨盆侧壁前行，与膀胱侧后壁贴近。行肿瘤电切时灌注液使膀胱充盈，在电切肿瘤根部及膀胱壁部分时，电流刺激沿小骨盆壁走行的闭孔神经干，而诱发闭孔神经反射，导致其所支配的大腿内收肌群突然、剧烈地痉挛性收缩，带动下肢及身体移位。反射剧烈者有可能造成膀胱穿孔、血管破裂出血、电切不够彻底、肿瘤残留和闭孔肌血肿等严重并发症。

为了预防闭孔神经反射，目前采用的方法不一，有气管插管全麻+肌松药阻滞闭孔神经的方法，也有局部的闭孔神经封闭方法，近年来采用的激光疗法也有一定的效果［17-18］，但因手术费用较贵，且仍无法完全避免闭孔神经反射，临床无法得到广泛应用。本院近5年来使用电凝推切术治疗膀胱肿瘤，取得满意的疗效。观察组中使用电凝推切术的患者均无1例发生闭孔神经反射及膀胱穿孔的并发症，出血量也明显减少。因术中术后并发症发生率的明显降低，减少了因处理并发症所增加的经济负担，取得一定的经济效益。

推切术操作较传统的电切术简单，适合基层医院的广泛推广。目前国内已有相关文献报道关于推切术的应用研究，但在具体的操作上存在不同之处，如采用电切环推剥膀胱肿瘤，遇出血时才使用电凝止血的推切术［19］。而本院采用的电凝推切术，是一边电凝一边推剥膀胱肿瘤，可能由于膀胱组织的电阻小，在采用电凝推剥的过程有一定的“电切”效果。采用电凝推切术时，因电凝功率小，可减少诱发闭孔神经反射的可能，电凝推切同时具有电凝止血的效果，电凝推切术过程中可明显减少出血量，甚至达到完全无出血的效果。如遇到膀胱组织较韧，可加用电切点切方法（即短促电切），因功率小、时间短，一般不会出现闭孔神经反射。本院使用电凝推切术治疗的膀胱肿瘤患者，均无1例发生闭孔神经反射及膀胱穿孔，足以体现了电凝推切术的明显优势。

综上所述，电凝推切术比传统的电切术在治疗效果及安全性上具有更大的优势，电凝推切术的应用对治疗NMIBC有重大的意义，值得临床广泛推广。

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（吴静编辑）

Clinical application of transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor

Bin Liao，Jing-huai Cai，Wei-Qun Li，Yi-min Chen，Wei-yi Chen，Shi-wang Huang
（Department of Urology，Chaozhou People's Hospital，Chaozhou，Guangdong 521000，China）

Abstract：Objective To analyze the effect between transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor and traditional transurethral resection of bladder tumor（TURBT）for the treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. Methods Patients with non-muscle-invasive bladder cancer in our hospital were enrolled as research objects and randomly divided into control group received transurethral electrocoagulation push cutting technique，observation group received traditional TURBT from October 2010 to October 2015. Then two group patients' indicators related to the rate of obturator nerve reflex，the rate of bladder perforation，intraoperative blood loss，postoperative bleeding time were compared. Results The rate of obturator nerve reflex and bladder perforation of observation group was lower than those of control group，the intraoperative blood loss of observation group was shorter than those of control group. Conclusions Transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor can reduce intraoperative complication rate and intraoperative blood loss，the technique is safer and more effective，and it's worth widely clinical popularizing.

Keywords：bladder tumor；electrocoagulation push cutting technique；non-muscle-invasive；obturator nerve reflex

中图分类号：R737.14

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.016

文章编号：1007-1989（2016）04-0067-04

收稿日期：2015-12-01