单向免打结倒刺缝线双层连续缝合在后腹腔镜肾部分切除术中的应用

李伟，张开颜，陈斌，刘荣福，邢金春

［厦门大学附属第一医院泌尿外科（厦门市泌尿中心），福建厦门361003］



单向免打结倒刺缝线双层连续缝合在后腹腔镜肾部分切除术中的应用

李伟，张开颜，陈斌，刘荣福，邢金春

［厦门大学附属第一医院泌尿外科（厦门市泌尿中心），福建厦门361003］

摘要：目的探讨双层连续免打结缝合，单层连续免打结缝合与单层间断缝合在肾部分切除术中的应用。方法2011年1月-2015年1月93例肾肿瘤患者接受后腹腔镜下肾部分切除术治疗。所有手术均为同一术者完成。术中依据手术创面缝合方法分为3组。单层间断组22例，采用单层间断8字缝合，肿瘤床同时填塞止血纱布卷。单层连续组28例，采用单层可吸收缝线免打结连续缝合，应用Hem-o-loc替代打结。双层连续组共43例，为双层免打结可吸收单向倒刺缝线连续缝合。比较3组患者手术时间、围手术期结果和围手术期并发症等情况差异。结果93例患者无中转开放，5例术中转为根治性手术。3组除肿瘤大小有差别外，性别、年龄和部位无差别。单层间断组，单层连续组，双层连续组手术时间分别为（94.00±19.00）min vs（85.00±14.00）min vs （75.00±10.00）min（P＜0.05），术中平均出血量分别为（131.00±57.00）ml vs（96.00±34.00）ml vs（76.00±22.00）ml （P＜0.05）。平均肾热缺血时间3组分别为（27.30±4.90）min vs（22.60±4.20）min vs（19.90±3.80）min（P＜0.05）。3组术后肠道恢复时间和术后出院时间差异无统计学意义。单层间断组、单层连续组和双层连续组术中转根治术分别为3、1和1例。术后尿瘘分别为3、1和0例。术后血肿形成分别为3、1和1例。均给予保守治疗后治愈出院。结论免打结可吸收倒刺缝线双层连续缝合可减少后腹腔镜肾部分切除术中热缺血时间，减少术中术后并发症发生。

关键词：腹腔镜；部分切除；倒刺缝合；热缺血时间；免打结

腹腔镜肾部分切除术已经成为治疗肾肿瘤的金标准之一。在腹腔镜下肾部分切除术中，缝合止血、肾盂修补和肾成形需要在有限的热缺血时间（warm ischemia time，WIT）内完成。如何减少肾脏热缺血时间，减少术后并发症是研究的焦点［1］。本组回顾性分析93例在本科行腹腔镜肾切除术的患者，比较3种不同肿瘤床创面缝合方法在腹腔镜肾部分切除术中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者93例。其中，男60例，女33例；平均年龄51.5岁（25～77岁）。所有患者均为体检发现，均为单侧肿瘤，术前行腹部彩超、多层螺旋CT血管成像检查，肾肿瘤瘤体直径平均2.7cm（0.6～6.5 cm）。影像学检查排除淋巴结转移及远处转移，肿瘤临床分期均为cT1N0M0。3组患者基本数据中，年龄、性别、肿瘤位置差异无统计学意义，肿瘤直径、R.E.N. A.L有统计学意义。见表1。

表1　3组患者基本数据比较（±s）

表1　3组患者基本数据比较（±s）

组别　　平均年龄/岁　　性别（男/女）/例　　肿瘤直径/cm　　肿瘤位置（左/右）/例　R.E.N.A.L评分/分双层连续组（n=43）　52.80±11.90　26/17　3.30±1.40　18/25　5.95±1.02单层连续组（n=28）　53.00±10.60　21/7　1.90±0.60　14/14　4.89±0.99单层间断组（n=22）总数/总平均值47.00±13.90 51.50±12.20 13/9 60/33 2.30±0.70 2.70±1.20 11/11 43/50 4.64±0.49 5.32±1.09 F值　2.03　1.92　15.28　1.01　19.41 P值　0.140　0.380　0.000　0.610　0.000

1.2方法

所有患者均采用后腹腔途径。全身麻醉，健侧90度卧位。采用经典三Trocar方法。患侧腋后线十二肋下约1.5 cm纵行切口，血管钳钝性分离皮下脂肪和肌层，经腰背筋膜进入患侧腹膜后间隙，置入自制气囊，扩张3 min构建操作空间。然后在手指引导下分别在患侧腋中线髂嵴上2.0 cm处和腋前线肋缘下置入Trocar。在患侧腋中线Trocar处注入二氧化碳CO2气体，压力至12～15 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），置入腹腔镜，进入患者肾旁后间隙。剔除腹膜外脂肪组织，显露患侧肾周筋膜、腹膜返折等解剖标志。分离肾筋膜后叶，超声刀沿腰大肌前缘分离，先暴露患侧肾蒂，置入腔镜下血管夹于肾蒂处备用。然后沿肾周筋膜与肾周脂肪之间的相对无血管间隙分离，用超声刀在肾脏被膜与肾周脂肪层之间充分游离肾脏，注意勿损伤腹膜和肾包膜。充分游离肿物周围肾周脂肪组织，显露肿瘤，保留肿瘤上方脂肪组织。血管夹阻断患侧肾动脉并开始记录阻断时间。在距离肾肿瘤0.5 cm处剪刀剪开肾实质，锐性完整切除肾肿瘤及部分肾实质。切除过程中明显出血以电凝或超声刀止血。

1.2.1双层连续组取3-0 V-Loc单向可吸收线倒刺线（美国Angiotech公司）1根，用于缝合深部手术创面（深层），第1针从手术创面顶端正常肾组织开始缝合，自正常肾组织肾包膜外进针，穿过肾包膜，穿过本线尾端锚固定环固定，于手术创面基底连续缝合肾实质和（或）集合系统，最后于手术创面底部穿出肾包膜，线尾固定1个Hem-o-loc，每针缝合时均需拉紧缝线。然后缝合外层，采用2-0单向可吸收线倒刺线（美国Angiotech公司）连续缝合的方法，连续穿过已缝合深部创面的肾包膜及肾皮质全层（浅层），收紧，最后1针穿出正常肾组织肾包膜后，线尾固定1枚Hem-o-loc。

1.2.2单层连续组2-0 Vicryl可吸收线（美国强生公司），线尾夹持1枚Hem-o-loc并打结，防止滑脱。自手术创面切缘一端进针，连续全层缝合肾脏创面，缝合时尽量缝合到创缘底部，每一针在穿出肾实质（包括肾包膜）后收紧，并在出针部位紧贴肾包膜用Hem-o-loc夹紧缝线，保持创面紧闭。最后一针自切口另一端穿出后，用1枚Hem-o-loc夹紧。缝合后创面覆盖止血纱布。

1.2.3单层间断缝合组首先创面填塞自制止血纱布卷（止血纱布卷成，可吸收缝线打结成型，预先完成），2-0 Vicryl可吸收线（美国强生公司）从手术创面切口一端进针，间断8字全层缝合肾脏创面，并在自制止血纱布圈上方打结，使得止血纱布圈压迫填塞于肾手术创面内。

上述缝合完成后松开血管阻断钳，开放肾动脉，记录肾蒂阻断时间（热缺血时间），确认创面无明显出血后取出标本送病理检查。留置后腹腔引流管，拔除各Trocar，关闭切口。

1.3观察指标

观察3种缝合方法手术时间、热缺血时间、术中平均出血量、术后肠道恢复时间、术后住院时间和术后并发症发生等情况。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析检验（LSD法）；计数资料采用Kruskal-Wallis检验（Χ2检验）。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

表2　3种手术方式围手术期相关数据比较

93例患者手术均完成，术中无中转开放及输血病例发生。共5例患者术中改为腹腔镜根治性肾切除术，单层间断组、单层连续组、双层连续组术中转根治术分别为3、1和1例（P＞0.05）。术后病理结果均证实为肾恶性肿瘤，手术切缘均为阴性。表2显示，病理分期均为pT1a-bN0M0，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者肠道功能恢复时间和术后住院时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。与单层间断组、单层连续组相比，双层连续组在手术时间、肾蒂阻断时间（热缺血时间）和术中出血量等方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。单层间断组、单层连续组、双层连续组术后尿瘘发生分别为3、1和0例（P＜0.05）。给予保守治疗（延长导尿管留置时间或放置患侧输尿管支架管）后治愈。术后3组血肿发生分别为3、1和1例（P＞0.05）。给予保守治疗（绝对卧床休息、止血、输血）后4例治愈，1例（间断缝合组）术后行再次手术止血，术后再次出血，给予二次介入栓塞止血后治愈。术后随访10～58个月，3组均未见肿瘤局部复发和远处转移。

3　讨论

腹腔镜肾部分切除术已经逐步取代根治性肾切除术成为肾肿瘤治疗常规。但腹腔镜肾部分切除术仍然是一项比较困难的操作。问题焦点在于如何缩短热缺血时间［1］。超选择性肾动脉分离阻断可以仅阻断肾段动脉，减少肾动脉阻断对肾功能的影响［2］。但其技术要求高，仅在部分医学中心才能施行，且长期效果尚需进一步观察［3］。而不阻断肾蒂的肾部分切除术目前尚在临床探索中［4-5］。目前缩短热缺血时间的努力主要集中在对肿瘤床关闭缝合方法的改进上。国外采用间断缝合，每次缝合均采用特殊锁扣装置，不需打结，较为便捷。国内则主要采用连续缝合方式，利用Hem-o-loc拉紧缝线，保持缝线张力，代替打结［6］。两者均需频繁更换手术器械，导致热缺血时间的延长。而免打结倒刺缝线的应用则较好地解决了肿瘤床关闭缝合的问题［7-12］。目前国内临床应用的两种免打结缝线QUILL和V-Loc。V-Loc缝线每厘米长度内有20根倒刺，QUILL缝线每厘米长度内有4根倒刺。GINGRAS等［13］报道对比研究，认为V-Loc在一周内的强度要高于QUILL缝线。而对比国内的一些报道［8-10］，在肾部分切除术中，QUILL和V-Loc均有较好的止血作用，术后并发症明显下降，热缺血时间也有缩短。本研究应用V-Loc缝线，结果显示V-Loc缝线在缩短热缺血时间，减少术后并发症作用方面效果显著。

本研究组参考国内外常用方法，结合本科室临床实际，采用了3种不同的缝合方法。间断单层缝合在肿瘤床局部填塞具有止血纱布卷，然后间断8字单层缝合，通过止血纱布卷给肿瘤床施加压力并提供止血便利，8字缝合减少局部缝合张力。连续单层缝合采用单层缝合减少缝合时间，通过Hem-o-loc减少打结时间，连续缝合均匀分布张力［7］。双层连续免打结倒刺缝线利用自带的倒钩在肾组织内具有单向锚定作用，每次缝合收紧后缝线不回缩，张力分布均匀，减少频繁更换器械的时间［8-10］。本研究结果显示：免打结缝线双层连续缝合热缺血时间最短，免打结单层连续缝合热缺血时间居中，单层间断缝合时间最长。热缺血时间的缩短原因除了与手术熟练程度增加外，也与自制止血纱布圈大小与肿瘤床形状大小难以完全适合，且单层间断8字缝合时需将纱布卷置于线结下方、缝合打结所需时间较长有关。单层连续缝合则需要频繁更换器械使用Hem-o-loc夹替代打结有关。而双层连续缝合不需要频繁更换手术器械，不需要始终保持缝线张力，虽然是双层缝合，热缺血时间却缩短。

出血是肾部分切除并发症之一。术中出血多为缝合止血效果欠佳所致，多表现为术后腹膜后引流多，局部血肿形成，血红蛋白下降甚至生命体征变化。需术中改进缝合技术，开放肾动脉后需仔细观察创面渗血情况，术后密切观察病情变化，发现后视病情给予保守治疗或介入治疗，严重者需二次手术。术后延迟出血多因为缝合过程导致假性动脉瘤，因炎症或其他原因迟发破裂所致。需行介入栓塞处理，严重需二次手术。本研究显示，免打结双层连续缝合仅1例因术中出血转为根治术，1例术后血肿形成。单层连续缝合1例因术中出血转为根治术，1例术后血肿形成。而单层间断缝合则3例因创面出血术中转为根治术，有3例出现术后血肿，其中1例术后出血行开放手术修补，术后再次出血，行介入栓塞治疗后控制出血。虽然3组术后出血相关并发症差异无统计学意义，但综合术中中转开放和术后血肿情况，考虑免打结双层连续缝合对控制术后出血有作用。究其原因可能如下：①单层间断导致缝合局部张力不均匀分布，局部止血不彻底［6］；②单层连续缝合对于创面较深的肿瘤床底部止血效果欠佳［7］；③Hem-o-loc局部滑脱导致缝合止血效果欠佳［8-9］；④免打结倒刺线由于自带的倒钩在肾组织内具有单向锚定作用，张力分布均匀，两层缝合对于较深的肿瘤床也有较好的止血作用。当开放血管后，倒刺缝线均匀分布的张力使得缝线对创缘的张力更大，肾再灌注时减少了肾皮质撕裂的发生率［7-10］。

术后尿瘘也是肾部分切除术后常见并发症之一。尿瘘多由于肿物浸润较深，切除时损伤集合系统所致。术中修补集合系统是避免术后尿瘘的关键。双层缝合可以较好地避免术后尿瘘［6-9］。本组研究显示：免打结双层连续缝合术后无1例出现尿瘘。单层连续缝合术后出现1例尿瘘。单层间断缝合术后则出现3例尿瘘。可能与单层缝合方法无法有效缝合深部创面、无法有效修补肾盂肾盏损伤有关。

综上所述，在肾部分切除术中，利用V-Loc免打结可吸收单向倒刺缝线行免打结双层连续缝合，可以较好地缩短热缺血时间，减少术后并发症。

参考文献：

［1］KLATTE T，FICARRA V，GRATZKE C，et al. A literature review of renal surgical anatomy and surgical strategies for partial nephrectomy［J］. Eur Urol，2015，68（6）: 980-992.

［2］NG C K，GILL I S，PATIL M B，et al. Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy［J］. Eur Urol，2012，61（1）: 67-74.

［3］DESAI MM，DE CASTRO ABREU A L，LESLIE S，et al. Robotic partial nephrectomy with superselective versus main artery clamping: a retrospective comparison［J］. Eur Urol，2014，66（4）: 713-719.

［4］SIMONE G，GILL I S，MOTTRIE A，et al. Indications，techniques，outcomes，and limitations for minimally ischemic and off-clamp partial nephrectomy: a systematic review of the literature［J］. Eur Urol，2015，68（4）: 632-640.

［5］魏澎涛，韩兴涛，张寒，等.腹腔镜下非阻断肾蒂的低危肾癌保留肾单位手术临床分析［J］.中国内镜杂志，2014，20（10）: 1086-1089.

［6］龚隽，许传亮，任善成，等.后腹腔镜下肾部分切除治疗早期肾癌不同术式的比较［J］.临床肿瘤学杂志，2014，19（4）: 338-341.

［7］尚吉文，张旭，马鑫，等.倒刺缝合在腹腔镜下肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（12）: 929-932.

［8］王科，林春华，门昌平，等.双向倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中的应用［J］.中华实验外科杂志，2012，29（12）: 2595-2596.

［9］徐维锋，李汉忠，张玉石，等.新型倒刺缝线与普通缝线在腹腔镜下肾部分切除术中应用的比较研究［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（8）: 591-594.

［10］陈杰，徐必友，徐丹枫，等.新型双向倒钩免打结缝合线在肾门部肿瘤腹腔镜下肾部分切除术中的应用［J］.微创泌尿外科杂志，2014，3（2）: 84-87.

［11］杨波，王辉清，孙颖浩，等. V-loc缝线在保留肾单位手术中应用安全性的实验研究［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（9）: 699-704.

［12］赵庆涛，王友林，侯四川.两种不同缝合方式在后腹腔镜肾部分切除术中应用疗效的对比研究［J］.中国实用医药杂志，2015，10 （14）: 13-14.

［13］GINGRAS K，ZARUBY J，MAUL D. Comparison of V-LocTM180 wound closure device and QuillTMPDO knotless tissue-closure device for intradermal closure in a porcine in vivo model: evaluation of biomechanical wound strength［J］. J Biomed Mater Res B Appl Biomater，2012，100（4）: 1053-1058.

（吴静编辑）

Application of one-way two-layer barbed running suture in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

Wei Li，Kai-yan Zhang，Bin Chen，Rong-fu Liu，Jin-chun Xing
（Department of Urology，Xiamen Urology Center，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen，Fujian 361003，China）

Abstract：Objective To compare the effects among three different suture methods in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy（LPN）. Methods 93 patients with renal cell carcinoma（RCC）treated by LPN were divided into three groups，as V-loc two-layer barbed absorbable running suture group with 43 cases，one-layer running suture group with 28 cases（2-0 Vicryl absorbable suture combined with Hem-o-loc in knotless continuous suture technique）. 22 cases were enrolled in one-layer interrupted suture（2-0 Vicryl absorbable suture combined with hemostatic gauze in interrupted suture technique）. Operation time，warm ischemia time，average intraoperative bleeding volume，postoperative hospital stay，and incidence of postoperative complications of the three groups were compared. Results All the 93 cases underwent successful operation，and none of them received alternative open operation. 5 cases received alternative laparoscopic radical nephrectomy. All patients had negative surgical margin. The sex，age，tumor site were comparable among three groups. But the tumor diameter were different among three groups. The op－book=35,ebook=40eration time among three groups（one-layer interrupted suture group，one-layer running suture group，two-layer barbed absorbable running suture group）were（94.00±19.00）min vs（85.0 0±14.00）min vs（75.00±10.00）min，respectively（P＜0.05）. The warm ischemia time were（27.30±4.90）min vs（22.60±4.20）min vs（19.90±3.80）min，respectively（P＜0.05）. The intraoperative blood loss were（131.00±57.00）ml vs（96.00±34.00）ml vs（76.00± 22.00）ml，respectively（P＜0.05）. The incidence of alternative laparoscopic radical nephrectomy were 3 cases，1 case，1 case，respectively（P＞0.05）. The incidence of urinary fistula after surgery were 3 cases，1 case and none among three groups（P＜0.05）. The incidence of hematoma after surgery were 3 cases，1 case and 1 case，respectively（P＞0.05）. Conclusion The applying V-loc two-layer barbed absorbable running suture in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy can not only remarkably shorten warm ischemia time and operation time，but also decrease the incidence of complications such as urinary fistula and bleeding.

Keywords：retroperitoneal laparoscopy；partial nephrectomy；barbed suture；warm ischemia time；non knot-tying

中图分类号：R737.11

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.009

文章编号：1007-1989（2016）04-0034-05

收稿日期：2015-11-23

［通信作者］邢金春，E-mail：xmcua2007@sina.com