瑞芬太尼对老年患者全麻拔管期心血管反应的影响

李小静，吉晓丽，钱涛，孙灿林（泰州市人民医院，江苏泰州225300）



瑞芬太尼对老年患者全麻拔管期心血管反应的影响

李小静，吉晓丽，钱涛，孙灿林
（泰州市人民医院，江苏泰州225300）

摘要：目的研究不同靶浓度的瑞芬太尼对老年患者全麻拔管期间心血管反应、苏醒质量的影响。方法择期拟行腹腔镜胆囊切除术的老年患者60例，ASA分级I或Ⅱ级。将60例患者随机分为C、R1、R2、R3组，共4组，每组15例。4组麻醉诱导与维持均采用靶控输注异丙酚与瑞芬太尼；手术结束将瑞芬太尼靶浓度分别调至0ng/ml、1.0ng/ml、1.5ng/ml、2.0ng/ml后停用异丙酚；记录4组患者诱导前（T1）、气腹前（T2）、气腹后5min（T3）、拔管前2min（T4）、拔管即时（T5）、拔管后5min（T6）时的MAP、HR，观察拔管期间改良OAA /S评分、拔管时间，拔除气管导管后10min 内SPO2情况。结果与T1相比，T5时4组患者MAP显著增高、HR显著增快（p＜0.05），但R2、R3组MAP、HR明显低于C组（p＜0.05）；4组患者改良OAA/S评分及拔管时间差异无统计学意义；拔管后10min内，R3组SPO2降至90%的例数较C组增加（p＜0.05）。结论术后拔管期靶控输注瑞芬太尼1.5ng/ml、2.0ng/ml不影响老年患者拔管时间以及意识状态；能改善拔管即刻的MAP剧烈升高、HR增快，有利于维持循环稳定；但靶浓度2.0ng/ml的瑞芬太尼增加缺氧发生率。

关键词：瑞芬太尼；气管拔管；老年人

老年患者对血流动力学波动的耐受性下降，拔管期力求循环稳定，从而降低心脑血管意外风险，优化麻醉，瑞芬太尼是一种超短效的阿片类制剂，可应用于术后拔管以减轻呛咳以及拔管时的应激［1］。本次研究旨在观察不同靶浓度的瑞芬太尼对老年人全麻术后气管拔管时心血管反应等的影响，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年10月至2015年6月于本院择期拟行腹腔镜胆囊切除术的老年患者60例。年龄65～81岁。ASAⅠ或Ⅱ级，肝功能1级，近期无呼吸道感染、无循环及内分泌异常，采用随机数字表法，分为C、R1、R2、R3组，共4组，每组15例。四组患者性别、年龄、MBI、吸烟史、手术时间差异无统计学意义（表1）。

表1　病人一般资料（x±s，n=15）

1.2方法患者术前禁食8h，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。入室后开放上肢静脉，补充林格液8～10ml/Kg。麻醉诱导时面罩吸纯氧3min，静注咪达唑仑0.04mg/kg，靶控输注瑞芬太尼和异丙酚；患者意识消失后，静注维库溴铵0.1mg/kg至充分肌肉松弛时进行气管插管机械通气。靶控输注使用Injectomat TIVA agilia靶控系统（Fresenius Kabi公司，法国）。瑞芬太尼选用Minto药代动力学参数，异丙酚选用Marsh药代动力学参数；诱导时瑞芬太尼和异丙酚血浆靶浓度分别为4ng/ml、3μg/ml［2］；术中瑞芬太尼和异丙酚的靶浓度分别为2～4ng/ml、2～4μg/ml；术毕给予0.75%罗哌卡因8ml手术切口局部浸润，C组停用瑞芬太尼，改用0.9%生理盐水模拟靶控注射；R1、R2、R3组术毕靶控输注瑞芬太尼的浓度分别为1.0ng/ml、1.5ng/ml、2.0ng/ml，达到相应靶浓度后停止输注异丙酚，有自主呼吸后静注阿托品1mg和新斯的明2mg拮抗肌松药作用，待潮气量＞6ml/kg、PETCO2＜45mmHg、呼唤睁眼后吸痰拔除气管导管，并停止输注瑞芬太尼。拔管后10min内监测患者RR、SPO2，通过面罩监测PETCO2，当RR＜8次/分、SPO2≤90%、PETCO2≥50mmHg时立即嘱患者深呼吸、必要时给氧治疗。苏醒期负责拔管的医生不知道患者是否输注瑞芬太尼以及其浓度，并由另一名医生记录相关数据。

1.3主要观察指标入室后常规监测ECG、SpO2；行左侧桡动脉穿刺后监测MAP。监测4组患者诱导前（T1）、气腹前（T2）、气腹后5min（T3）、拔管前2min（T4）、拔管即时（T5），拔管后5min （T6）时的MAP、HR。记录拔管期间异丙酚残余效应室浓度（Ce）、改良OAA/S评分、拔管时间（停止异丙酚至拔除气管导管的时间）、观察拔管后10min内SPO2≤90%的例数。改良OAA/S评分［3］：5分：对轻推或轻拍无反应，昏睡；4分：仅对轻推或轻拍有反应，不能辩其言语，不能睁眼；3分：仅对在大声或反复呼名后有反应，言语模糊，目光呆滞且上眼睑明显下垂；2分：对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢，上眼睑轻度下垂；1分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒。

1.4统计方法采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析。重复测量数据组内采用重复测量方差分析，组间采用单因素方差分析，计数资料采用Χ2检验。

2　结果

2.1T1、T3时四组患者MAP、HR差异不显著（P＞0.05）。与T1时间相比，T2时四组患者MAP均下降（P＜0.05），T4时R2、R3组患者HR显著降低（P＜0.05）；T5时四组患者MAP、HR较均T1时明显升高（P＜0.05），但R2、R3组明显低于C组（P＜0.05）（表2）。

表2　各组患者不同时间点MAP、HR的比较（x±s，n =15）

2.2四组患者异丙酚残余效应室浓度（Ce）、改良OAA/S评分分级、拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05）；但R3组患者拔管后10min内SPO2≤90%超过5次的人数明显增加（P＜0.05）（表3）。

表3　患者拔管期间异丙酚效应室浓度、拔管时间、改良OAA/S评分、SPO2≤90%的比较（n=15）

3　讨论

老年患者拔管期避免血流动力学剧烈波动与麻醉诱导、术中管理同样重要。目前临床上减少拔管期应激反应主要包括血管活性药物、一定深度麻醉下拔管、右美托咪定等，但上述方法有相应的缺点如不能减轻疼痛、增加了呼吸抑制的风险、延长了拔管时间等。

瑞芬太尼作为一种短效的阿片类镇痛药物，有一定的镇静、镇痛、镇咳作用，能增加气管对异物的耐受性［4-5］，是理想的拔管期用药。靶控输注系统可较准确地预测异丙酚、瑞芬太尼血浆和效应室浓度，利于实现稳定、统一的试验条件；参考既往研究［1，6］，本试验采用1.0ng/ml、1.5ng/ ml、2.0ng/ml三种靶浓度观察其对老年人拔管期间心血管反应的影响；诱导期达靶浓度时间设定为4min，以减少血流动力学波动［7］，维持老年患者围麻醉期循环平稳。结果显示1.5ng/ml、2.0ng/ ml的瑞芬太尼虽不能完全避免拔管即刻的血压增高、心率增快，但较对照组明显改善，大多数患者上升幅度小于15%，拔管前瑞芬太尼在安全范围内有一定的降低心率作用。上述效应可能与瑞芬太尼抑制去甲肾上腺素、糖皮质激素的分泌，减轻应激有关［8］。

小剂量瑞芬太尼时不降低患者的BIS值，能保持患者意识清醒［9］，但有一定的呼吸抑制作用，静脉注射后呼吸抑制的发生在给药后的2.5分钟内达到最强，6分钟开始后恢复，15分钟左右完全恢复［10］。有研究显示复合应用异丙酚时产生效应叠加会增强瑞芬太尼的呼吸抑制作用，国人复合异丙酚血浆靶浓度1、1.5、2μg/ml时，发生呼吸抑制的瑞芬太尼效应室平均浓度由5.2ng/ml降至3.2、2.9及2.2ng/ml［11］，本研究中拔管期异丙酚和瑞芬太尼均低于上述浓度。周仁龙等［12］研究提示血浆靶浓度≥2ng/ml可对老年人产生呼吸抑制。本研究结果显示拔管时间无明显差异，患者OAA/S评分多维持在1分，充分配合指令；拔管后患者未常规给氧，R3组患者SPO2≤90%的人数较对照组增加，但均能通过嘱其深呼吸后缓解，无一例需要氧气治疗。拔管期吸氧能降低患者缺氧的风险，增加了其安全性；有研究显示面罩吸氧能减少瑞芬太尼抑制呼吸导致SPO2≤90%的发生，吸氧的前提下引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度较既往结果升高，为3.97ng/ml［13］。

总之，拔管期间靶控输注瑞芬太尼1.5ng/ml、2.0ng/ml能有效地改善老年患者拔管期间血流动力学波动且不延长拔管时间；但建议临床使用靶浓度＜2.0ng/ml以避免增加低氧血症。

参考文献：

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［12］周仁龙，王珊娟，杭燕南，等.瑞芬太尼对老年病人呼吸功能的影响［J］.中华麻醉学杂志，2007，27（2）：111-113.

［13］陈勇，梁敏，欧阳碧山，等.瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效关系［J］.中华麻醉学杂志，2008，28（3）：211-213.

（责任编辑刘红）

Effect of Target-controlled Infusion of Remifentanil on Cardio-vasclular Response to Tracheal Extubation during Emergence from General Anesthesia in Elderly Patients

LI Xiao-jing，JI Xiao-li，QIAN Tao，SUN Can-lin.
（Taizhou People's Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Abstract：Objective To explore the effect of target-controlled infusion of remifentanil on cardiovasclular response，observer assessment of alertness and sedation（OAA/S）score，SPO2during emergence from general anesthesia in elderly patients. Methods Sixty ASAⅠ-Ⅱelderly patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy（LC）under general anesthesia with target-controlled infusion of propofol and remifentanil were selected in the study . At the end of surgery，patients were randomly divided into four groups：control group，group R1，group R2，group R3（n=15 in each group）. Propofol was ceased after the target effect-site concentrations of remifentanil reached 0，1，1.5，2ng/ml respectively. Mean arterial pressure（MAP）and heart rate （HR）were recorded at baseline（T1），before CO2insufflation（T2），5min after CO2insufflation（T3），2min before extubation（T4），the moment of extubation（T5），5min after extubation（T6），Observer assessment of alertness and sedation（OAA/S）score，time to extubation，SPO2in 10 min after extubation were recorded.. ResultsMAP and HR values at T5 were significantly higher than those at T1 in all patients（P＜0.05）. Increases in MAP，HR at T5 were attenuated in the group R2，R3 compared with control group. There were no significant difference in OAA/S score and extubation time among the four groups. The number of patients with SPO2≤90%after extubation in group R3 was higher than that in control group（p＜0.05）. Conclusion Without significantly delaying recovery from anaesthesia，target-controlled infusion of remifentanil with 1.5ng/ ml，2.0ng/ml during emergence could improve cardiovascular response in elderly patients，but 2.0ng/ml could increase the risk of hypoxia after extubation.

Key words：remifentanil；tracheal extubation；aged

中图分类号：R971+.2

文献标志码：A

文章编号：1671-0142（2016）01-0063-04

作者简介：李小静（1973-），女，江苏泰州人，副主任医师.