全身麻醉复合硬膜外麻醉对腹腔镜全子宫切除术患者应激反应与纤溶功能的影响

陈　锋，刘大民

（湖南省妇幼保健院麻醉科，湖南长沙410006）



全身麻醉复合硬膜外麻醉对腹腔镜全子宫切除术患者应激反应与纤溶功能的影响

陈锋，刘大民

（湖南省妇幼保健院麻醉科，湖南长沙410006）

摘要：目的分析全身麻醉复合硬膜外麻醉对腹腔镜全子宫切除术患者应激反应与纤溶功能的影响。方法选取该院收治的80例腹腔镜子宫切除术患者作为研究对象，分为观察组和对照组，每组40例，对照组采用静脉全身麻醉进行腹腔镜全子宫切除术，观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉进行腹腔镜全子宫切除术。结果观察组术后血压、心率基本恢复正常，对照组则在术后拔出气管导管后及术后24 h仍高于麻醉前水平。观察组患者在术后24 h内血糖值基本恢复正常（5.0～6.0 mmol/L），对照组患者血糖值＞6.0 mmol/L，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的各项指标值基本恢复正常，对照组则呈下降趋势。观察组D-二聚体（D-D）、纤维蛋白降解产物（FDP）在术后基本恢复正常，而对照组各项水平明显高于观察组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论全身麻醉复合硬膜外麻醉能够有效抑制腹腔镜全子宫切除术患者的应激反应和纤溶功能亢进，是理想的麻醉方法，具有临床推广价值。

关键词：全子宫切除术；复合硬膜外麻醉；应激反应；全身麻醉

全子宫切除术是指切除女性肿瘤子宫宫颈及某些附件病变等。腹腔镜技术具有创伤小、恢复快的临床优势，被广泛应用于女性全子宫切除手术。但是在腹腔镜下进行女性全子宫切除术仍然会产生大量的疼痛刺激及牵拉反射，因此必须选择适宜的麻醉，以减少伤害性刺激对患者造成的影响［1］。本研究选取本院收治的80例腹腔镜子宫切除术患者的临床资料进行分析，比较全身麻醉复合硬膜外麻醉与静脉全身麻醉对患者的应激反应和纤溶功能的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月-2015年3月湖南省妇幼保健院院收治的80例腹腔镜子宫切除术患者作为研究对象，经本院伦理委员会批准及患者知情同意下由临床医师采取等距随机抽样法分为观察组和对照组，每组40例。其中观察组年龄40～57岁，平均（44.25±10.36）岁。对照组40例，年龄39～55岁，平均（42.23±10.12）岁。所有患者体重指数（body mass index，BMI）为（23～28）kg/m2，根据美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级所有患者为Ⅰ、Ⅱ级，并排除严重心血管疾病、神经系统疾病、内分泌疾病、凝血功能障碍、血液病和肝肾功能不全患者。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级等一般基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉进行腹腔镜全子宫切除术。患者进入手术室后连接心电监护仪，开放静脉通路。患者体位为左侧卧位，经L1～2间隙硬膜外穿刺置管，平卧后将1.5％利多卡因4 ml硬膜外注药，观察5 min无腰麻症状，再注入0.4％盐酸罗哌卡因注射液6 ml，麻醉阻滞平面控制在T7～L3，再进行静脉麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg。术中予以舒芬、顺式阿曲库铵分次注入及靶控输注丙泊酚，硬膜外每小时间断性追加0.4％盐酸罗哌卡因注射液5～8 ml维持麻醉效果。对照组采用单纯全身麻醉进行腹腔镜全子宫切除术，全身麻醉诱导及维持方案均与观察组相同。两组患者均采用脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测，维持BIS值50～60，机械通气时维持呼气末二氧化碳35～45 mmHg。

1.3 疗效判定

对患者麻醉前（T0）、麻醉5 min（T1）、术毕拔管后（T2）、手术后24 h（T3）的外周静脉血进行应激反应和纤溶功能检测，以抽血5 ml为宜。采用德国全自动血气分析仪对患者血糖值进行检测，使用心电监护仪对患者的实时血压、心率进行监测，采用酶联免疫吸附法测定法患者的D-二聚体（D-dimer，D-D）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，ATⅢ）、纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）的各项指标。本院弥漫性血管内凝血全套的参考值为：D-二聚体＜1.0μg/ml，抗凝血酶Ⅲ82％～132％，FDP值＜5.0μg/ml。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，计数资料以用百分比或率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 两组患者应激反应比较

两组患者通过血压、心率和血糖指标来监测应激反应程度。观察组在术后拔出气管导管后血压、心率基本恢复正常，对照组则在术后拔出气管导管后及术后24 h仍高于麻醉前水平；观察组患者在术后24 h内血糖值基本恢复正常（5.0～6.0 mmol/L），而对照组患者血糖值＞6.0 mmol/L，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　两组患者心率、血压和血糖的变化（n=40，±s）

表1　两组患者心率、血压和血糖的变化（n=40，±s）

指标T0T1T2T3心率/（次/min）　　观察组　84.45±5.17　71.75±4.69　79.10±4.31　84.38±4.02对照组　85.10±7.41　74.65±11.09　85.93±5.75　91.00±5.73 t值　0.207　2.320　36.109　35.785 P值　0.651　0.132　0.000　0.000

续表1

2.2 两组患者纤溶功能比较

比较两组患者不同时间纤溶功能的差异，D-D、ATⅢ及FDP值比较，观察组D-D及FDP值稍高于正常值，对照组则明显高于正常值；观察组ATⅢ在术后拔管后及术后24 h稍低于正常值，而对照组在术后拔管后及术后24 h明显低于正常值，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者D-D、ATⅢ、FDP的变化（n=40，±s）

表2　两组患者D-D、ATⅢ、FDP的变化（n=40，±s）

指标T0T1T2T3D-D/（μg/L）　　观察组　1.14±0.41　1.39±0.43　15.27±4.29　11.67±3.37对照组　1.20±0.36　1.57±0.49　33.13±4.65　26.85±4.58 t值　0.412　3.007　318.170　284.560 P值　0.523　0.087　0.000　0.000 ATⅢ/％　　观察组　100.95±9.88　98.14±10.02　77.34±6.81　85.65±7.43对照组　104.71±11.49　101.56±11.48　63.12±8.74　74.81±10.94 t值　2.466　2.023　65.940　26.891 P值　0.120　0.159　0.000　0.000 FDP/（μg/ml）　　观察组　4.10±1.26　4.41±1.39　25.67±5.08　15.51±4.83对照组　4.05±1.13　4.63±1.02　44.21±6.05　37.46±5.94 t值　0.025　0.662　219.890　327.810 P值　0.874　0.419　0.000　0.000

3　讨论

腹腔镜手术因其微创、美观而被广泛应用于子宫切除患者，如何促进腹腔镜手术患者更加舒适、快速的康复日益受到重视［2-3］。手术刺激及组织损伤诱发全身性应激反应，导致患者血浆凝血因子水平增加，内源性凝血抑制物质减少，血小板活性增强，使患者处于高凝状态［4］。同时围手术期应激及高凝状态往往诱发机体纤溶系统亢进，导致凝血功能全面紊乱，使出血及血栓相关的风险均显著增加［5-6］。通过与对照组比较，本研究发现观察组患者术毕及术后24 h血糖水平升高，术后纤溶系统亢进程度降低，有利于机体康复。

子宫内含有大量的组织纤溶酶原激活物，临床上进行腹腔镜全子宫切除术，导致受损组织的组织纤溶酶原激活物释放入血，促进纤溶酶原的激活。手术操作可造成广泛性的组织缺血、缺氧及损伤，导致组织因子的释放，在手术操作中可能会破坏血细胞，血细胞破坏后释放一系列促凝活性物质，会刺激患者血液处于高凝状态，激活患者纤溶功能，导致原发性纤溶亢进［7-8］。D-D是纤溶亢进过程中的标志性产物。本研究通过分析D-D、ATⅢ、FDP值的变化，观察全身麻醉复合硬膜外麻醉对腹腔镜下全子宫切除术对患者纤溶功能的影响。对比两组患者不同时间纤溶功能之间的差异，两组患者术后均出现一定程度的纤溶亢进，D-D和FDP较术前基础值升高，而ATⅢ较术前降低。比较两组患者组间差异发现，观察组患者D-D及FDP稍高于正常值，对照组则明显高于正常值；观察组ATⅢ在术后拔管后及术后24 h稍低于正常值，而对照组在术后拔管后及术后24 h明显低于正常值，两组比较差异有统计学意义，说明全身麻醉复合硬膜外麻醉与单纯全身麻醉比较，能降低患者术后纤溶亢进程度。

本研究中，对患者的生命体征及血糖值进行观察记录，通过比较两组患者血压、心率和血糖来分析患者的应激反应程度。观察组在术后拔出气管导管后，血压、心率基本恢复正常，对照组则在术后拔出气管导管后及术后24 h仍高于麻醉前水平；观察组患者在术后24 h内血糖值基本恢复正常（5.0～6.0 mmol/L），而对照组患者血糖值＞6.0 mmol/L，两者比较差异有统计学意义，说明全身麻醉复合硬膜外麻醉可以缓解患者全身性应激反应。既往研究认为，围手术期全身性应激反应与患者凝血及纤溶系统功能变化相关［8-9］。因此，笔者认为本研究中全身麻醉复合硬膜外麻醉通过减轻全身应激性反应，降低患者手术后纤溶系统亢进。值得注意的是，发生原发性纤溶亢进的高危因素的患者应加强围手术期的管理，防止血栓性疾病的发生。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外麻醉能够有效抑制腹腔镜子宫切除术患者的应激反应和纤溶功能亢进，是理想的麻醉方法，具有临床推广价值。

参考文献：

［1］程富国.全凭静脉麻醉与静脉全麻复合硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的比较［J］.临床合理用药杂志，2014（23）: 103.

［2］郝伟，王鹏，单世民.全身麻醉复合硬膜外麻醉与静吸复合全身麻醉在腹腔镜子宫切除术中应用的效果比较［J］.中国现代医学杂志，2014（36）: 97-100.

［3］王永红.探究不同麻醉方法下腹腔镜子宫切除术患者的临床效果［J］.中国实用医药，2014（30）: 71-72.

［4］齐琰琴，王天龙，杨拔贤.硬膜外麻醉可有效降低术后血液的高凝状态［J］.中国现代医学杂志，2005（1）: 81-83.

［5］SULTAN P，BUTWICK A. Platelet counts and coagulation tests prior to neuraxial anesthesia in patients with preeclampsia: a retrospective analysis［J］. Clin Appl Thromb Hemost，2013，19（5）: 529-534.

［6］PEROUANSKY M. Coagulation，flocculation and denaturation: a century of research into protoplasmic theories of anesthesia［J］. Anesth Analg，2014，119（2）: 311-320.

［7］谢小娟，樊冬梅，张宜林，等.不同麻醉方式对腹腔镜下子宫次全切除术患者围术期免疫功能和肿瘤转移的影响分析［J］.中国妇幼保健，2014（33）: 5511-5513.

［8］HAHNENKAMP K，THEILMEIER G，VAN AKEN H K，et al. The effects of local anesthetics on perioperative coagulation，inflammation and microcirculation［J］. Anesth Analg，2002，94（6）: 1441-1447.

［9］FANT F，TINA E，SANDBLOM D，et al. Thoracic epidural analgesia inhibits the neuro-hormonal but not the acute inflammatory stress response after radical retropubic prostatectomy［J］. Br J Anaesth，2013，110（5）: 747-757.

（童颖丹编辑）

Effects of stress response and fibrinolytic function on laparoscopic hysterectomy with general anesthesia combined with epidural anesthesia

Feng Chen，Da-min Liu
（Department of Anesthesiology，Hunan Provincial Maternal and Child Health Care Hospital，Changsha，Hunan 410006，China）

Abstract:Objectives To investigate the effects of laparoscopic hysterectomy with general anesthesia combined with epidural anesthesia on stress response and fibrinolytic function. Methods A total of 80 cases undergoing laparoscopic hysterectomy in our hospital were randomly divided into observation group and control group. The observation group had general anesthesia combined with epidural anesthesia，while the control group had general anesthesia. Results The blood pressure（BP）and heart rate（HR）in the observation group returned to normal after operation，while those in the control group were still higher after pulling out the endotracheal tube after anesthesia and 24 hours after operation than the levels before anesthesia. The blood glucose level of the observation group 24 h after operation maintained normal level（5.0-6.0 mmol/L），while that of the control group was higher than 6.0 mmol/L，there was a significant difference between the two groups（P＜0.05）. The D-D and FDP levels of the control group were significantly higher than those of the observation group（P＜0.05）. Conclusions General anesthesia combined with epidural anesthesia is more effective to inhibit the stress response and hyperfibrinolysis in patients receiving laparoscopic hysterectomy. It is an ideal anesthesia for laparoscopic surgery，thus should be widely promoted and applied in clinic.

Keywords:panhysterectomy；combined epidural anesthesia；stress response；general anesthesia

中图分类号：R614.2；R713.42

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.025

文章编号：1005-8982（2016）11-0113-04

收稿日期：2015-10-30