改良腹腔镜下大子宫切除术48例临床观察

蔡玉++++++刁海丹

[摘要]目的 探讨改良腹腔镜下大子宫切除术的临床效果。方法 回顾性分析108例2013年1月～2015年1月在我院行大子宫（子宫12～16孕周大小）切除术患者的临床资料，其中行传统经腹子宫切除术60例为对照组，行改良腹腔镜下大子宫切除术48例为研究组，比较两组术中、术后情况。结果 两组手术均顺利完成，均无严重并发症发生。研究组手术时间、肛门排气时间、术后发热时间及住院时间均显著短于对照组，术中出血量少于对照组，[（129.5±19.6）min vs （146.8±41.4）min，（32.7±4.8）h vs （39.8±3.5）h，（1.7±0.4）d vs （2.0±0.4）d，（5.6±0.7）d vs （8.2±0.8）d，（139.8±45.5）ml vs （189.2±63.5）ml]差异有统计学意义（P<0.05）。两组随访3～12个月，均无严重并发症发生。结论 改良腹腔镜下大子宫切除术，与经腹子宫切除术相比，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，是安全、可行的，未增加手术危险性和手术并发症。

[关键词]全子宫切除术；腹腔镜；大子宫；临床效果

[中图分类号] R713.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0085-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of modified laparoscopic hysterectomy.Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 108 cases of hysterectomy performed during the period of January 2013 to January 2015，including 48 patients with modified laparoscopic hysterectomy in observation group and 60 patients of total abdominal hysterectomy in control group.The operation situation and postoperative situation were compared between the two groups.Results The procedures were completed in all the 108 patients with no postoperative complications occurred.The operation time，anal exhaust time，the time of postoperative fever，average days of hospital stay were significantly shorter than those in the control group，bleeding amount was less than that of control group[（129.5±19.6）min vs （146.8±41.4）min，（32.7±4.8）h vs （39.8±3.5）h，（1.7±0.4）d vs （2.0±0.4）d，（5.6±0.7）d vs（8.2±0.8）d，（139.8±45.5）ml vs （189.2±63.5）ml]，with statistical difference（P<0.05）.The two groups were followed up for 3 to 12 months， there were no serious complicatiors.Conclusion Compared with total abdominal hysterectomy，modified laparoscopic hysterectomy has the advantages of milders trauma，quicker recovery，shorter hospital staym，and is safe and feasible for patients with large uterus and does not increase the risk of operation and complications.

[Key words]Hysterectomy；Laparoscopic；Large uterus；Clinical effect

子宫肌瘤及子宫腺肌病是妇科常见疾病，常导致子宫体积增大，并出现一系列临床症状，由于子宫增大，子宫与盆腔间隙小，手术时操作空间小，易损伤子宫周围脏器，一般认为孕龄超过12周的大子宫应选择开腹手术。我科自2002年开展腹腔镜下全子宫切除术，对108例大子宫（孕龄12～16周）行手术治疗，其中腹腔镜下大子宫切除术48例，108例手术均顺利完成，无严重并发症发生，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年1月在我院行大子宫切除术共108例患者为研究对象，根据手术方法将其分为观察组和对照组。传统经腹子宫切除术60例为对照组，改良腹腔镜组48例为研究组。术前常规阴道擦洗2 d。108例患者中子宫肌瘤70例，子宫腺肌病38例。研究组年龄（50.4±3.9）岁，子宫肌瘤30例，子宫腺肌病18例。对照组年龄（49.7±3.1）岁，子宫肌瘤40例，子宫腺肌病20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

病例选择标准：术前妇科检查及彩超提示子宫体积为孕龄12～16周的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，出现压迫症状（如尿频、尿急），或月经紊乱（月经量多、经期延长、月经频发等）导致贫血，或下腹痛、严重痛经等全子宫切除手术适应证。无生育要求，患者知情选择全子宫切除术。所有患者术前均行宫颈液基细胞及人乳头瘤病毒筛查排除宫颈恶性病变，有异常子宫出血者均行分段诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。阴道狭窄、盆腔严重粘连及附件有病变者不在入选范围内。

1.2手术方法

1.2.1研究组 48例患者采用改良腹腔镜下大子宫切除术（Storz 腹腔镜，气腹压力14 mmHg）。患者麻醉成功后取膀胱截石位，经阴道放置举宫杯，留置导尿管并持续开放。第一穿刺点位于脐窝上缘或高于脐窝上缘1～3 cm，放入腹腔镜，下腹左右两侧再分别穿刺放入5、10和5 mm套管置入操作器械。取头低足高位，用百克钳电凝、超声刀切断圆韧带，保留卵巢者同时切除双侧输卵管，超声刀切断输卵管系膜至宫角，同时切断卵巢固有韧带，不保留附件者百克钳电凝、超声刀切断骨盆漏斗韧带。打开阔韧带前后叶及膀胱反折腹膜，下推膀胱至举宫杯下1.5 cm，百克钳电凝、超声刀切断子宫动静脉。用电动碎瘤器旋切大部分宫体，对于较大外凸的子宫肌瘤、位于宫颈或阔韧带的大肌瘤，先予宫体注射垂体后叶素，然后剥除并旋切出肌瘤，缩小子宫体积，再常规处理主韧带、骶韧带，环切阴道壁、取出子宫，经阴道8字缝合阴道断端。

1.2.2对照组 60例患者行开腹全子宫切除术，麻醉成功后，取仰卧位，按传统方法切除子宫，术中仔细操作，若为多发性子宫肌瘤或特殊部位子宫肌瘤，术中先经宫体注射6 U垂体后叶素，同时静脉滴注缩宫素20 U，剥除子宫肌瘤使子宫体积缩小后再切除子宫。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、术后发热时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，与对照组比较，研究组手术时间、肛门排气时间、术后发热时间及住院时间明显缩短，术中出血量明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。两组随访3～12个月，均无严重并发症发生。

3 讨论

3.1腹腔镜下与开腹大子宫切除术

子宫腺肌病、多发性子宫肌瘤或大子宫肌瘤所致大子宫，是妇科施行子宫切除术的主要疾病。近年来，腹腔镜下全子宫切除术已在临床广泛开展，随着腹腔镜手术技术的不断提高及腹腔镜手术器械的进步，巨大子宫切除术已不是腹腔镜手术的禁忌[1]，上述良性疾病导致大子宫的患者得以避免开腹手术，能在腹腔镜下顺利完成子宫切除术[2-8]。本研究结果显示，通过术前认真评估，严格筛选手术适应证，术中采用百克钳及超声刀切断子宫动静脉，切断子宫血管后用电动碎瘤器直接旋切大部分子宫体，自阴道取出剩余子宫，经阴道缝合阴道断端是安全可行的。与开腹大子宫切除术相比，研究组患者手术时间、肛门排气时间、术后发热时间、住院时间显著短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05），提示腹腔镜下大子宫切除术具有创伤小、术后恢复快、术后切口创伤小等优点。

3.2 腹腔镜下大子宫切除术的术式改良

在腹腔镜下全子宫切除术中，要求包括关闭阴道残端的所有操作均在腹腔镜下完成，难度较高，操作技巧要求严格。其中处理子宫动静脉、取出子宫、缝合阴道残端是腹腔镜下全子宫切除术的关键步骤。笔者在临床实践中对上述三个步骤进行相应的改良，取得了一定的成效。

腹腔镜手术是器械依赖性手术，腹腔镜下全子宫切除术中处理好子宫动脉是止血的关键步骤[9]。因输尿管与子宫关系密切，输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术的主要并发症之一，其中手术器械使用不当是腹腔镜术中输尿管损伤的主要原因[10]。大子宫患者子宫与盆腔间隙小，手术操作困难，术中易出血，且易损伤周围脏器，因此选择合适的腹腔镜手术器械处理子宫动脉是手术顺利进行的关键。目前临床上应用最广泛的止血器械是双极电凝，双极电凝对直径>3 mm的较粗血管凝固性较好，但组织穿透力不强，很难完全凝透子宫动静脉，且电凝处易结痂，反复电凝易发生输尿管的热损伤[11]。与普通电凝的碳化作用不同，百克钳通过汽化组织水分关闭血管，可关闭直径<7 mm的血管，适合处理子宫动静脉[12]。超声刀的热度低，对周围组织损伤小，但止血作用缓慢，易导致凝固不全而出血。将两者结合应用，利用百克钳电凝止血，再用超声刀切断，可减少对周围组织的损伤并减少出血。本研究中观察组48例患者，术中切断双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，上推子宫，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，清楚暴露双侧子宫动静脉，采用百克钳紧贴宫颈峡部电凝、超声刀切断子宫动静脉，术中无大出血，且无一例输尿管、膀胱损伤，明显缩短了手术时间，减少邻近组织的损伤。

由于大子宫不能完整自阴道取出，需经阴道或腹腔镜下缩小子宫体积后方可取出，经阴道碎解子宫不仅费时长，且因持续下拉子宫，易造成膀胱输尿管损伤，阴道裂伤，感染概率升高，远期有阴道壁脱垂风险[13-14]。本研究采用切断子宫血管后用电动碎瘤器直接旋切大部分子宫体，若有宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤，则先行肌瘤剥除，估计剩余宫体大小可顺利经阴道取出，再按照常规处理主韧带、骶韧带后，环切阴道壁取出子宫。本研究48例患者均成功经阴道取出子宫，未出现严重出血及阴道裂伤等并发症。腹腔镜下缩小子宫体积具有视野清晰、手术时间短、经阴道操作所致的出血减少等优点。

腹腔镜下全子宫切除术中阴道残端的缝合有经阴道和腹腔镜两种途径。阴道残端出血是全子宫切除术后的常见并发症之一。出血常系残端血管结扎不紧或残端缝合不严密、组织对合不齐、缝线脱落、可吸收缝线吸收不良或继发感染所致[15]。腹腔镜下缝合阴道残端具有视野清晰，组织结构清晰，可准确发现出血点等优点，但此方法需要术者具有熟练的镜下缝合技巧。经阴道缝合阴道残端具有简单易行、缝合严密、不留死腔的优点。本研究发现，两组全子宫切除患者术后1～2周均出现少量血性分泌物或点滴样阴道出血，持续2～7 d可自行好转，无明显发热及腹痛，无一例阴道大量出血，考虑系阴道残端可吸收缝线脱落及吸收不良所致。经阴道缝合阴道断端与经腹手术相比，未升高术后阴道出血率；其中研究组采用经阴道间断8字缝合阴道残端及盆腔腹膜的方式，与对照组相比，术后发热时间明显缩短，提示在术前充分阴道准备，术中充分阴道消毒的情况下，经阴道缝合断端并不会升高盆腔感染概率。与腹腔镜下缝合阴道残端相比，经阴道缝合残端的手术难度降低，时间缩短，且缝合牢固。对于术者的腹腔镜操作经验要求不高，非常适合初学者。

综上所述，只要合理选择适应证，熟悉解剖结构，熟练掌握腹腔镜手术操作技巧，腹腔镜下大子宫切除术是安全可行的，并具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，有临床应用价值。相对传统的腹腔镜下子宫切除术，改良腹腔镜下子宫切除术易化了手术操作的关键环节，该术式易于掌握，使得大子宫切除术可在腹腔镜下顺利完成。文献报道腹腔镜下大子宫切除术输尿管损伤率较高，本研究未出现输尿管损伤，一方面得益于熟练的手术技术和先进的设备；另一方面可能系样本量较小所致，如何有效预防输尿管的损伤，有待于进一步临床研究。

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