亚急性甲状腺炎合并Graves病2例报道并文献复习

王丹钰，袁慧娟，虎子颖，史晓阳，袁　倩，任琢琢，王丽敏，张会峰

［郑州大学人民医院（河南省人民医院）内分泌科，河南郑州450000］



亚急性甲状腺炎合并Graves病2例报道并文献复习

王丹钰，袁慧娟，虎子颖，史晓阳，袁倩，任琢琢，王丽敏，张会峰

［郑州大学人民医院（河南省人民医院）内分泌科，河南郑州450000］

摘要：目的探讨亚急性甲状腺炎合并Graves病的临床特点、诊疗及转归情况。方法回顾性分析2例亚急性甲状腺炎合并Graves病患者的临床资料。结果2例患者均有颈部疼痛、心悸，甲状腺肿大、触痛，血沉偏高，游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素高，促甲状腺素低，促甲状腺素受体抗体阳性，甲状腺摄碘率正常或增高。给予强的松片、甲巯咪唑片治疗后，颈部疼痛、甲状腺触痛、心悸缓解，甲状腺功能恢复正常。结论临床上有亚急性甲状腺炎症状伴摄碘率增高、促甲状腺激素受体抗体升高者，应考虑亚急性甲状腺炎合并Graves病的可能。

关键词：甲状腺炎，亚急性；Graves病

亚急性甲状腺炎合并Graves病的病例鲜有报道，两者发病是否相关及可能的机制尚不明确。本文通过报道2例亚急性甲状腺炎合并Graves病的诊疗经过，试图探讨其临床特点及可行的治疗方案，为临床诊治亚急性甲状腺炎合并Graves病提供证据。

1　资料与方法

1.1 研究对象

收集自2014年在本院治疗的亚急性甲状腺炎合并Graves病患者2例，其中1例男性（31岁），1例女性（53岁）。

1.2 方法

由同一经验丰富的内分泌科临床医师采集患者临床资料并进行分析，包括症状、体征、生化指标、内分泌激素水平、影像学检查结果、治疗情况等。晨空腹抽取静脉血，送至本院生化检验室进行血常规、C反应蛋白、血沉检测。晨空腹抽取静脉血，送至本院同位素室进行总三碘甲状腺原氨酸（total 3，5，3'-triiodothyronine，TT3）、总甲状腺素（total thyroxine，3，5，3'，5'-tetraiodothyronine，TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free 3，5，3'-triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，3，5，3'，5'-tetraiodothyronine，FT4）、促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin autoantibody，TGAb）、促甲状腺素受体抗体（thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb）检测（直接化学法）。由本院同一位经验丰富的超声科医师进行甲状腺彩色B超检查并出具报告。由本院同一位经验丰富的核医学科医师测定甲状腺摄碘131I率并出具报告。

2　结果

2.1 共同特征

2例患者均以颈部疼痛，伴发热、心悸、多汗为首发症状。既往均有上呼吸道感染病史，低热，心率快，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质软，触痛明显，未触及结节，血沉偏高，FT3、FT4高，TSH低，TRAb阳性，甲状腺彩色B超见片状低回声区，血流丰富。

2.2 临床表现及观察指标

病例1：男性，31岁，以颈部疼痛伴发热、心悸1个月为主诉来诊。1个月前出现颈部疼痛，吞咽时加重，伴发热、心悸，无多汗、烦躁、怕热等，于当地诊所按上呼吸道感染治疗，症状反复发作，既往体健。查体：体温36.8℃，脉搏96次/min，血压120/76 mmHg，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，触痛明显，未触及结节，无震颤，未闻及血管杂音，心肺阴性（-）。辅助检查：甲状腺功能（本院2014年8月28日）：FT310.33 pmol/L，FT440.51 pmol/L，TSH 0.003μIU/ml，TGAb 74.3 u/ml，TPOAb＜28.0 u/ml。血沉54 mm/h，血常规、肝功能正常（本院2014年8月28日）。甲状腺彩色B超（本院2014年8月29日）：甲状腺回声不均，血供丰富，甲状腺右叶及峡部团片状低回声。甲状腺核素扫描（本院2014年8月30日）：甲状腺轻度肿大，摄取功能增高。甲状腺摄131I率增高（本院2014 年9月5日）。TRAb 17.86 IU/L（本院2014年9月7日）。甲状腺细针活检（本院2014年9月10日）：少量增生滤泡上皮细胞、胶质、多核巨细胞及中量混合性炎症细胞，未见恶性肿瘤细胞，倾向亚急性甲状腺炎（见图1）。初步诊断为亚急性甲状腺炎合并Graves病，给予强的松片10 mg，3次/d，口服（逐渐减量至停药）；甲巯咪唑片10 mg，3次/d，口服；普萘洛尔片10 mg，3次/d，口服。2014年10月20日患者复诊，颈部疼痛、心悸缓解，FT37.21 pmol/L，FT425.83 pmol/L，TSH 0.006μIU/ml，血沉4 mm/h，甲巯咪唑片减至20 mg/d。2014年11月25日患者复诊，无颈部疼痛、心悸、嗜睡等症状，FT33.32 pmol/L，FT410.46 pmol/L，TSH 5.75μIU/ml，出现甲状腺功能减退，甲巯咪唑片减至10 mg/d，并加用左甲状腺素钠片25μg/d替代治疗。2014年12月22日患者复诊，FT34.18pmol/L，FT414.23 pmol/L，TSH 1.847μIU/ml，停用左甲状腺素钠片，甲巯咪唑片减至5 mg/d。此后复查甲状腺功能在正常范围，TRAb仍未达标，目前继续治疗中。

病例2：女性，53岁，以咽痛1个月，心悸1周为主诉来诊。1个月前出现咽痛，无发热、心慌、多汗，于当地诊所按上呼吸道感染治疗，效果不佳，1周前感心悸，无胸闷、胸痛、多汗等，既往体健。查体：体温36.6℃，脉搏104次/min，血压118/81 mmHg，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，压痛明显，未触及结节，无震颤，未闻及血管杂音，心肺阴性（-）。辅助检查：甲状腺功能（本院2014年7月9日）：FT34.06 pmol/L，FT415.2 pmol/L，TSH 0.186μIU/ml。血沉64 mm/h（本院2014年7月9日）。甲状腺摄131I率增高（本院2014年7月10日），血常规、肝功能正常。初步诊断为亚急性甲状腺炎，给予强的松片10 mg，3次/d，口服（逐渐减量至停药）；普萘洛尔片10 mg，3次/d，口服。2个月后患者咽痛缓解，仍感心悸，伴多汗、烦躁，无发热。查体：体温36.8℃，脉搏112次/min，血压124/79 mmHg，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，无压痛，未触及结节，无震颤，未闻及血管杂音，心肺阴性（-）。辅助检查：甲状腺功能（本院2014年9月7日）：FT313.18pmol/L，FT439.4pmol/L，TSH 0.006μIU/ml。TRAb 4.33IU/L（本院2014年9月7日），血沉20mm/h（本院2014年9月7日），血常规、肝功能正常。甲状腺彩色B超（本院2014年9月7日）：双侧甲状腺呈弥漫性均匀增大，腺体内血流丰富。甲状腺摄131I率（本院2014年9月9日）：甲状腺摄131I正常。甲状腺细针活检（本院2014年9月18日）：少量增生的滤泡上皮细胞，核增大，胞浆丰富呈淡粉色，可见吸收空泡，未见恶性肿瘤细胞，符合甲状腺功能亢进（见图2）。诊断为甲状腺功能亢进合并Graves病，强的松片已停用，给予甲巯咪唑片10mg，3次/d，口服；普萘洛尔片10mg，3次/d，口服。2014年10月24日患者复诊，FT38.69 pmol/L，FT423.74 pmol/L，TSH 0.004μIU/ml，甲巯咪唑片减至20 mg/d。2014年11 月26日患者复诊，FT32.75 pmol/L，FT46.17 pmol/L，TSH 20.277μIU/ml，甲巯咪唑片减至5 mg/d并加用左甲状腺素钠片25μg/d替代治疗。2015年1月5日患者复诊，FT3：4.38 pmol/L，FT4：16.25 pmol/L，TSH 0.762μIU/ml，维持甲巯咪唑片5 mg/d，停用左甲状腺素钠片。此后多次复查甲状腺功能在正常范围。2015年10月23日患者复诊，TRAb 0.83 IU/L，遂停用甲巯咪唑片。

图1　病例1甲状腺细针穿刺活检病理结果

图2　病例2甲状腺细针穿刺活检病理结果

3　讨论

笔者发现的2个病例均以亚急性甲状腺炎为首诊疾病，在疾病的诊疗过程中，发现合并Graves病的临床证据，追问病史，在亚急性甲状腺炎发病之前，并无甲状腺功能亢进（甲亢）的临床表现。那么，亚急性甲状腺炎与Graves病谁先发病，抑或同时发病，并不清楚。亚急性甲状腺炎与Graves病是否存在某种内在联系，目前并没有明确的说法。亚急性甲状腺炎合并Graves病的病例较为少见，笔者检索到总共46例报道［1-8］。其中，亚急性甲状腺炎后出现Graves病较多见［4］，此外，有少量病例报道显示亚急性甲状腺炎与Graves病同时出现、Graves病先于亚急性甲状腺炎。

亚急性甲状腺炎最早于1904年由QUERVAIN［9］描述，发病机制尚不明确。目前认为与病毒感染及自身免疫异常有关。对人类白细胞组织相容性抗原（human leukocyte antigen，HLA）研究证实，部分亚急性甲状腺炎患者可能与HLA-BW35相关，存在病毒易感性［10］。另外，亚急性甲状腺炎患者循环中存在直接针对TSH受体的抗体和针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，提示本病患者可能存在自身免疫异常。

Graves病的发病机制亦不明确，目前主流观点是以遗传易感性为背景，在感染等因素作用下，诱发免疫系统功能紊乱，导致自身免疫反应。研究发现，高加索人HLA-B8、日本人HLA-B35、中国人HLABW46是本病的相对危险因子；CHEN等［11］发现非洲后裔的美国人Graves病易感基因为DQA*0501，定位于HLA抗原DR-B3。另外，有人提出感染可通过多种途径诱导自身免疫反应，进而促成Graves病［12］。

那么，亚急性甲状腺炎与Graves病之间是否存在相关性，目前尚无确切的说法。然而，有研究表明亚急性甲状腺炎患者会释放出自身抗原，可通过直接及间接方式激活辅助T细胞并引起自身免疫反应［12］。结合现有的资料及证据，笔者推测亚急性甲状腺炎与Graves病可能存在某些内在联系，其纽带可能是HLA、感染及自身免疫异常。

由于亚急性甲状腺炎与Graves病存在相似的临床症状，在诊断时易误诊、漏诊，因此需通过以下检查进行鉴别：①TRAb；②甲状腺超声；③甲状腺131I摄取率检查；④甲状腺细针活检等。单纯亚急性甲状腺炎的特点：①TRAb多为阴性；②彩色B超示腺体内的片状低回声区，血流不增加，而恢复阶段多伴轻微血运增加的等回声区；③由于甲状腺滤泡细胞破坏，甲状腺摄131I率降低；④病理特征为多核巨细胞及其构成的结核样肉芽组织。Graves病的特点：①TRAb多为阳性；②彩色B超示呈弥漫性、对称性、均匀性增大，腺体内血流呈弥漫性分布，呈火海征；③甲状腺摄131I率增高；④病理特征为甲状腺滤泡细胞增生肥大，细胞呈立方或柱状，滤泡细胞由于过度增生而形成乳头状折叠凸入滤泡腔内。

本文2个病例均表现为典型的亚急性甲状腺炎临床症状及体征，甲状腺功能呈甲状腺毒症表现，血沉增快，而进一步检查发现，TRAb均阳性，彩色B超见甲状腺腺体内团片状低回声区，血流丰富，甲状腺摄131I率正常或增高，甲状腺细针活检示亚急性甲状腺炎（男性患者）或甲状腺功能亢进（女性患者）。综上所述，2个病例兼具亚急性甲状腺炎及Graves病的特征，因此诊断为亚急性甲状腺炎合并Graves病。女性患者甲状腺细针穿刺活检表现出典型的Graves病特征，而无亚急性甲状腺炎的特征，笔者考虑可能与前期针对亚急性甲状腺炎进行治疗有关。目前针对这种合并症并没有统一的治疗方法，由于这2例患者甲亢症状明显，因此应用强的松片的同时，给予甲巯咪唑片、普萘洛尔片治疗，症状缓解、阳性体征消失，复查甲状腺功能恢复正常。

临床工作中有时能发现一些有趣的现象，区别于多数病患，就如亚急性甲状腺炎与Graves病，两者之间存在着若有若无的联系，并不能用目前有限的理论去解释，笔者也将为解释这一现象进行更深入的基础研究，试图去揭开其中的本质。

参考文献：

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［12］廖二元，莫朝晖.内分泌学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2007: 602-603.

（申海菊编辑）

中图分类号：R581.4

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.031

文章编号：1005-8982（2016）11-0141-04

收稿日期：2015-12-22

［通信作者］张会峰，E-mail：zhf666777@163.com