内镜下激光治疗上尿路肿瘤的预后影响因素分析（附27例报告）

金亿里，周长春，卢大乔，熊冰，傅军红，应俊辉

（温州医科大学附属东阳医院　泌尿外科，浙江　金华　322100）



内镜下激光治疗上尿路肿瘤的预后影响因素分析（附27例报告）

金亿里，周长春，卢大乔，熊冰，傅军红，应俊辉

（温州医科大学附属东阳医院泌尿外科，浙江金华322100）

［摘 要］目的：探讨内镜下激光治疗上尿路肿瘤患者的预后影响因素。方法：回顾性分析2005年2月至2014年12月期间在本院行内镜下激光治疗上尿路肿瘤的27例患者的临床及随访资料，分析影响肿瘤复发的因素。结果：随访期间19例（占70.4%）患者肾功能与术前处同一水平，14例（占51.9%）出现上尿路肿瘤复发，9例（占33.3%）出现膀胱处肿瘤复发。从诊断到局部复发的中位时间为11个月。7例（占25.9%）患者再次手术行根治性肾输尿管全切术。肿瘤的分级、大小和多灶性是影响预后的显著性因素，其中高级别肿瘤复发率高于低级别肿瘤（88.9% vs 33.3%，P＜0.05），大于1.5 cm肿瘤的复发率高于小于1.5 cm肿瘤（81.8% vs 31.3%，P＜0.05），多灶性肿瘤复发率高于单发肿瘤（87.5% vs 36.8%，P＜0.05）。输尿管肿瘤复发率为60.0%（6/10），肾盂肿瘤复发率为47.0%（8/17），有膀胱肿瘤病史者复发率为80.0%（4/5）。结论：内镜下激光治疗上尿路肿瘤的预后影响因素包括肿瘤分级、大小和多灶性。患者的依从性和随访在复发的发现上非常重要。

［关键词］激光；上尿路肿瘤；内镜治疗

上尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinomas，UTUC）是一种少见的肿瘤，其标准治疗方式是肾输尿管全切+膀胱袖状切除。然而，肿瘤复发播散的风险没有完全被降低。随着光纤、激光等腔内泌尿外科内镜设备的发展，首选内镜治疗UTUC的方式被逐渐接受，特别是对临床上不适合行根治性肾输尿管切除术的患者。2005年2月-2014 年12月，本院采用内镜下钬激光治疗特殊早期UTUC 27例，现回顾性分析其预后影响因素。

1　资料和方法

1.1一般资料 2005年2月-2014年12月，我院27例UTUC患者首选内镜治疗（术后病理证实均为UTUC），其中男17例，女10例，年龄47～85岁，中位年龄67岁，15例（占55.6%）患者有吸烟史，5例（占18.5%）患者有膀胱肿瘤病史。

首选内镜治疗的绝对适应证：①孤立肾；②双侧肿瘤；③严重肾功能不全无法耐受一侧肾脏切除；④一般情况差，无法耐受根治术患者。相对适应证：①单发病灶；②直径＜1 cm病灶；③病理为低级别UTUC患者；④影像学检查提示浅表生长且无浸润性表现；⑤患者能接受肿瘤术后的高复发率并能承受相应的治疗［1］。

本组符合绝对适应证患者20例，包括孤立肾10例，双侧肿瘤1例，术前血肌酐高于正常的慢性肾功能衰竭患者5例（且对侧分肾功能障碍，肾小球滤过率≤30.0%），合并其他疾病不能耐受根治手术的患者4例。符合相对适应证患者7例，对侧肾功能均正常，孤立肿瘤小于1 cm，无肿瘤病史。27例中肾盂肿瘤17例（占63.0%），输尿管肿瘤10例（占37.0%）。19例患者为孤立肿瘤，8例患者为多发肿瘤。所有多发肿瘤患者都有内镜手术绝对指征。

本研究中无一患者在诊断时被发现转移性肿瘤，肿瘤分级根据TNM和WHO分类，其中低级别（G1-G2）18例，高级别（G3）9例。术前全部经B超和CT检查，且肾动态显像测定各自分肾功能。

1.2手术方法 输尿管镜入路19例，经皮肾镜入路8例，所有患者术后予吡柔比星（THP）30 mg膀胱内灌注，方法：1次/周×6后改为1次/月×6。

输尿管硬镜：适用于所有输尿管肿瘤。在输尿管导丝引导下将输尿管镜（Wolf F9.8）进入输尿管中。找到肿瘤后，导入365 μm钬激光（美国科医人公司）光纤，调节钬激光能量为1～1．5 J，频率为10～15 Hz，于肿瘤基底部完整汽化切除肿瘤，一般切除范围离肿瘤0.5～1 cm，深度达外层肌层。较小的卫星肿瘤无法完整从基底部切除时，也可采用钬激光将肿瘤汽化。

输尿管软镜：适用于肾盂内肿瘤，输尿管硬镜不能到达者。采用Olympus软性输尿管镜及200 μm超软光纤，肿瘤切除方法与硬镜相似。

经皮肾镜入路：适用于肾盂内多发肿瘤或肿瘤≥1 cm患者，因经皮肾镜碎石术中偶尔发现的肾盂肿瘤亦经此通道。采用微通道，一般扩张至F16，光纤采用550 μm，肿瘤切除方法同输尿管硬镜。术后2例（占25.0%）患者经肾盂造瘘管丝裂霉素灌注化疗。

1.3术后随访 所有患者随访6～72个月，中位随访时间为30个月。患者术后3～6个月接受CT或者静脉肾盂造影、尿细胞学和输尿管镜检查。若无复发，在最初2年内每半年重复上述检查，2年后改每年1次。

内镜治疗后复发包括原位复发（原肿瘤部位）和局部复发（其他上尿路位置）。无病生存时间定义为手术时间到局部复发时、肿瘤转移时或结束该研究时。预后影响因素为单变量分析，包括性别、吸烟史、膀胱肿瘤个人史、肿瘤位置、大小、多灶性和分级。

1.4统计学处理方法 采用SPSS19.0统计学软件进行分析。计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

手术过程顺利，术中未出现严重感染、周围脏器损伤、大出血等严重并发症，术后1例随访1年时发现输尿管狭窄，予球囊扩张留置D-J管后好转。

在随访中，19例（占70.4%）患者肾功能与术前处同一水平，14例（占51.9%）出现上尿路肿瘤复发，其中肾盂肿瘤复发率为47.0%（8/17），而输尿管肿瘤复发率为60.0%（6/10），9例（占33.3%）存在膀胱复发。从诊断到局部复发的中位时间是11个月。4例患者死于肿瘤转移，7例（占25.9%）患者因肿瘤复发行肾输尿管全切术。

低级别肿瘤的复发率为33.3%，低于高级别肿瘤的88.9%；多灶性肿瘤的复发率为87.5%，高于单发肿瘤的36.8%；大于1.5 cm肿瘤的复发率为81.8%，高于小于1.5 cm肿瘤的31.3%，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而性别、吸烟史、膀胱肿瘤病史、肿瘤位置与肿瘤复发无关（均P＞0.05）。见表1。

表1　内镜下激光治疗UTUC后复发影响因素分析（n/%）

3　讨论

UTUC并不常见，在所有泌尿系肿瘤中占5.0%～10.0%［2］，其中肾盂肿瘤比输尿管肿瘤更常见（前者约为后者的2倍），多数为移行上皮肿瘤（约占90.0%），只有10.0%为鳞癌和1.0%为腺癌。UTUC随着年龄增大而发病率增高，70～80岁是发病高峰，且男性发病率约比女性高2倍［3］。

对于低级别非浸润性膀胱肿瘤，目前通常采用经尿道膀胱肿瘤电切术，而UTUC一旦被发现，通常予行肾输尿管切除术。对于早期UTUC，切除同侧肾脏有可能导致过度治疗，同时增加患者远期肾功能衰竭的可能性。上尿路上皮与膀胱上皮同为移行上皮，早期低级别UTUC的生物学性状与膀胱肿瘤类似，对于同样性质的UTUC，采取内镜下肿瘤切除术存在理论基础。据统计，美国75岁以上患者年透析死亡率为38.0%，85岁以上高达49.6%，75岁以后开始透析的患者2年生存率不到50.0%［4］。UTUC平均发病年龄为65岁，对于孤立肾或肾功能不全的患者行肾切除后如果发生肾功能衰竭，预后将十分差。这使我们在思考手术方式时更多考虑是否可行内镜下治疗，对已行内镜下手术治疗的患者，减少被迫性肾盂输尿管切除，减少肿瘤复发显得尤为重要。

内镜治疗UTUC主要包括输尿管镜及经皮肾镜，理论上可处理所有UTUC。输尿管镜及经皮肾镜手术治疗UTUC在1980年中期被首次提出［5］。在一项近期的临床试验中，Kalaitzis等［6］用半硬镜或软镜对UTUC行激光治疗，其中56.0%的患者为G1期肿瘤，20.0%患者为G1-2期，16.0%患者为G2期，8.0%患者为G3期，在随访期内（中位时间6个月，3～68个月），68.0%患者肿瘤治愈。最近的研究认为，内镜治疗UTUC复发率为29.0%～88.0%，大部分作者描述UTUC复发率为35.0%～45.0%，膀胱肿瘤为30.0%～36.0%［7］。本组资料UTUC复发率为51.9%，较文献报道高，考虑是因为本组内镜手术绝对指征患者数量较多。

大体而言，影响UTUC预后最重要的因素是肿瘤分级、大小、多灶性和有无膀胱肿瘤病史［8］。

Kalaitzis等［6］内镜下治疗UTUC在整个随访期获得肿瘤治愈效果的只有G1期患者。成波等［9］报道20例低级别UTUC采用输尿管肾镜肿瘤切除术，生存率与标准手术比较差异无统计学意义。Razdan等［10］研究指出，低级别肿瘤复发率为40.0%，而高级别肿瘤复发率为76.0%。目前研究提示内镜治疗UTUC的主要指征是低级别肿瘤，其复发率低，而高级别肿瘤内镜治疗基本出于姑息治疗目的而非治愈目的。本研究中高级别肿瘤复发率为88.9%，远高于低级别肿瘤的33.3%。

一般而言，内镜治疗2 cm以上肿瘤是没有指征的，大多数此类肿瘤是侵袭性、高级别或浸润性的（T2-T3）。同样的，不管什么入路，顺行或逆行，1.5～2.0 cm肿瘤比1.5 cm以下肿瘤预后要差［11］。本组资料同样证实肿瘤大小是内镜治疗UTUC的预后影响因素。

Suh等［12］报道内镜治疗单发肿瘤复发率为40.0%（12/30），多发肿瘤复发率为82.4%（14/17），差异有统计学意义。在本研究中，肿瘤多部位生长时术后复发概率显著增高。成波等［9］认为肾盂输尿管癌术后复发可能是一种腔内种植，因此，肿瘤多部位生长会导致术后复发率增高。

有研究认为，部位是影响预后的次要因素，在复发率上只有很少的区别（肾盂部位的33.0% vs输尿管部位的31.0%）［13］。最近的调查结果显示，UTUC内的初始位置（例如，输尿管vs肾盂）是影响肿瘤分期预后的因素：输尿管和多发性肿瘤比肾盂肿瘤有更差的预后［14］。另外，膀胱肿瘤个人史也是预后的一个判断因素［8］。本研究中，输尿管肿瘤的复发率为60.0%，高于肾盂肿瘤的47.1%，有80.0%的膀胱肿瘤个人史患者术后复发，但差异无统计学意义，考虑原因为样本量偏小，尚需后期进一步大样本临床研究证实。

综上所述，内镜下治疗UTUC具有微创性及肾功能保护作用，可用于无法耐受根治性手术治疗的患者。但内镜下治疗UTUC应该具有选择性，肿瘤的分级、大小和多灶性是判断预后的重要因素。但因为其频繁的复发率，定期复查非常重要，第1年内随访方案应该包括每3～6个月1次的膀胱镜检查、尿细胞学检查、输尿管镜检查。

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（本文编辑：丁敏娇）

・医 学 写 作・

・综述・

［中图分类号］R737.1

［文献标志码］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.017

收稿日期：2015-06-11

作者简介：金亿里（1980-），男，浙江东阳人，副主任医师，硕士。