降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期指导抗生素使用的价值

巫天贤，金雪文，张叶辉，黄桔红，郑雨霖

（玉环县人民医院　呼吸内科，浙江　台州　371600）



降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期指导抗生素使用的价值

巫天贤，金雪文，张叶辉，黄桔红，郑雨霖

（玉环县人民医院呼吸内科，浙江台州371600）

［摘 要］目的：探讨降钙素原（PCT）在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指导抗生素使用的临床价值。方法：收集134例AECOPD患者，随机分为PCT组（47例）、指南组（42例）和经验组（45例），对3组患者临床有效率、医疗总费用、抗生素使用费用、住院天数进行统计学评价。结果：PCT组与指南组在医疗总费用、抗生素使用费用、住院天数上差异均无统计学意义（P＞0.05），PCT组和指南组在医疗总费用、抗生素使用费用、住院天数分别与经验组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），3组治疗有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在AECOPD抗感染治疗情况下，利用PCT检测指导抗生素使用能够有效减少住院总费用、抗生素使用费用并缩短患者住院时间。

［关键词］降钙素原；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；抗生素使用

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）咳嗽、咳痰、呼吸困难急性加重，痰量增多，或咳黄痰，或需要改变原治疗方案。约25%～5O%的AECOPD因细菌感染所致。近年来抗生素的使用降低了AECOPD的病死率及治疗失败率，欧美约有85%的 AECOPD患者使用了抗生素治疗［1］，因此，不需要抗生素治疗的那部分患者不仅不能从抗生素治疗中获益，且又增加了耐药菌产生的风险和额外的经济负担，甄别细菌感染与非细菌感染成为临床医师面临的难题。降钙素原（procalcitonin，PCT）作为细菌感染的标志物在AECOPD使用抗生素时有指导作用，可以减少误用或滥用抗生素带来的沉重的医疗费用，减少细菌耐药概率，近年来逐渐受到重视。本研究观察134例AECOPD患者采取不同措施治疗的临床效果，探讨PCT在AECOPD指导使用抗生素的临床价值。

1　资料和方法

1.1一般资料 搜集2013年1月-2015年1月收住我院的AECOPD患者134例（按照COPD诊断治疗指南的临床诊断标准［2］确诊）。采用随机数字表法分为PCT组、指南组和经验组3组。PCT组为PCT≥0.25 μg/L时予抗感染治疗，PCT＜0.25 μg/L不选用抗生素治疗［3］。指南组则按COPD全球倡议（GOLD）中指出的抗生素使用指征［4］：①AECOPD患者具有3项主要症状的：脓性痰、痰量增加和呼吸困难加重；②AECOPD患者具有2项主要症状的，其中1项脓性痰是必须的；③AECOPD患者需机械通气的（有创或无创）。经验组由临床医师根据患者临床状况决定是否使用抗生素。PCT组47例，男42例，女5例，年龄（76.94±7.21）岁；指南组42例，男33例，女9例，年龄（76.36±10.55）岁；经验组45例，男35例，女10例，年龄（75.44±9.34）岁。3组在性别、年龄、治疗前FEV1、血气分析结果等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。主要的排除标准：确诊支气管哮喘伴可逆性气流阻塞、支气管扩张、合并心力衰竭等其他严重的全身疾病。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1处理方法：PCT组入院3 h内急查PCT，如患者的PCT≥0.25 μg/L时加用抗生素治疗，PCT＜0.25 μg/L时不使用抗生素。3组使用抗生素选择为喹诺酮类、β-内酰胺类，其他一般常规治疗相同，如吸氧、止咳祛痰、解痉平喘、纠正酸碱平衡和电解质紊乱等。5 d治疗期后进行临床呼吸困难评分。

1.2.2临床呼吸困难评分：咳嗽评分：无咳嗽为0分；轻度间断咳嗽、不影响睡眠与工作为1分；轻度与重度之间为2分；昼夜剧烈咳嗽或频咳，影响睡眠与工作为3分。呼吸困难评分（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）：活动剧烈时出现呼吸困难为0分；爬缓坡或平地快步行走时出现呼吸困难为1分；因呼吸困难，行走平地时较同龄人要慢或暂停休息为2分；平地行走数分钟后或约100米即需停止行走为3分；穿衣服出现呼吸困难或因呼吸困难严重而不能离家为4分。咳痰评分：不咳痰或偶尔咳痰为0分；咳少量痰为1分；咳较多痰为2分；咳很多痰为3分；痰颜色无要求。

1.2.3临床疗效评分：显效：使用药物后5 d内患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，痰易咳，呼吸困难症状消失，肺部啰音消失，血象正常，治疗后临床呼吸困难评分为0分；有效：咳痰频率减少，痰量轻度减少，呼吸困难减轻，肺部啰音减轻，血象稍有下降但未完全正常，治疗前后临床呼吸困难评分比较大于0分；无效：咳嗽频率无减少反而较前增多，痰量较前增多并且黏稠，用力咳痰无法排出或需帮助吸痰，呼吸困难症状加重，肺部啰音较前增多，血象升高或无变化，治疗前后临床呼吸困难评分比较小于等于0分。有效加显效作为总有效率，二者相加计算出总有效率。

1.3统计学处理方法 采用SPSS15.0统计软件进行分析。计量资料用±s表示，计数资料采用行×列表x2检验，多个样本间两两比较采用q检验，组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　3组治疗总费用、抗生素使用费用、住院天数比较（±s）

表1　3组治疗总费用、抗生素使用费用、住院天数比较（±s）

与经验组比：aP＜0.05

组别　例数　治疗总费用（元）　抗生素使用　住院天数（d）例数　费用（元）经验组　45　11 487.00±6 484.21b　37　3 154.94±2 470.16a　12.69±4.87bPCT组　47　8 979.61±3 742.88a　36　2 169.78±1 447.54a　10.55±4.83a指南组　42　8 714.28±3 603.43a　31　2 052.55±1 374.22a　9.88±4.08a

2　结果

经验组与PCT组、指南组间比较差异有统计学意义（q=3.18，q=3.42，P＜0.05），PCT组与指南组间比较差异无统计学意义（q=0.37，P＞0.05），见表1。3组间临床效率比较差异无统计学意义（x2= 5.62，P＞0.05），见表2。

3　讨论

PCT是降钙素的前体，由116个氨基酸组成，相对分子质量为13 000，其半衰期约为25～30 h。在正常生理情况下主要是由甲状腺髓质C细胞分泌的。在人体中PCT含量极少，小于O.01 ng/mL，但在细菌感染情况下，由于肿瘤坏死因子和细菌内毒素的作用诱导全身多系统细胞分泌PCT，PCT含量增高，但病毒性感染诱导产生的干扰素可降低PCT的分泌［5-6］。在感染早期，全身炎症反应的前2～3 h PCT含量即可上升，所以可作为细菌感染早期诊断指标，如细菌感染和脓毒血症等情况下，PCT上升明显［6］，近年来作为细菌感染诊断的标志物［7-8］，以鉴别严重细菌感染。C0PD患者常常因细菌感染急性加重，PCT作为细菌感染的新型标志物可指导医师合理使用抗菌药物，积极控制AEC0PD感染。

表2　3组临床疗效比较

PCT急诊临床应用的专家共识［9］：PCT＜0.1 μg/L细菌性感染基本不可能存在，强烈不建议使用抗生素；0.1～0.25 μg/L，细菌感染的可能性不大，抗生素不建议使用；0.25～0.50 μg/L提示细菌感染的可能，抗生素建议使用；急诊测定PCT≥0.25 μg/L强力提示细菌性感染，予抗生素治疗。Stolz等［10］研究表明：PCT＜0.25 μg/L，不推荐使用抗生素。Meisner等［6］报道PCT＞0.5 μg/L为阳性阈值，预测细菌性感染阳性率可达90.0%；刘玉玲等［11］报道PCT＞0.25 μg/L，灵敏度为95.8%，特异度可达92.9%，故本组试验PCT以0.25 μg/L为截断值指导AECOPD细菌感染抗生素使用。有文献［12］报道以0.155 μg/L为截断点，其细菌感染的灵敏度为93.3%，特异度60.0%，因此，PCT截断值取值仍需大样本量多中心研究来证实。

AECOPD常见老年人，具有易反复、病程长、病情重等特点，多种广谱抗生素反复使用，细菌耐药现象严重，早期、正确的抗感染治疗是减轻病情，减少机械通气时间、提高生存率的重要环节。如感染早期未得到控制，病原体培养结果时间长，病情进展快，可能已至严重感染，患者的病死率明显增高，住院费用增多。若早期使用抗细菌、抗病毒、抗真菌的广覆盖治疗，易导致二重感染。细菌培养时间长、实验室条件限制、病原学阳性率低等，即使检测阳性有时也难以判断。此外，辅助检查如白细胞计数、CRP等特异性不佳。所以临床上抗菌药物的选择主要还是靠医师的临床经验判断，难免造成抗生素的滥用，因此细菌性感染早期的诊断是临床上急需解决的一个难题［13-14］。PCT的定量测定作为细菌感染的标志物已有国内外文献报道，0.25 μg/L以上提示细菌感染，予抗感染治疗［15-16］。而且PCT浓度测定较简便，测定时间短，易早期判断，在此方面亦有相关文献［17-18］报道。

AECOPD患者抗生素的合理使用是直接影响患者预后的重要因素。在本组试验中，3组治疗总有效率比较差异无统计学意义。但在医疗费用、抗生素使用费用、住院天数上，PCT组与经验组比较，住院费用及抗生素使用费用减少，住院时间缩短，二者比较差异有统计学意义。是否存在细菌感染可根据PCT水平来判断，部分非细菌感染的AECOPD患者可避免抗生素使用［19］。而对那些不伴细菌感染的患者避免使用抗菌治疗则可减轻患者经济负担，并可减少耐药菌出现。

PCT对严重细菌感染性疾病的诊断有较高的灵敏度和特异度，对诊断AECOPD细菌感染、病情严重程度评估、预后判断及抗生素使用指导等方面均具有重要的参考价值，许多国家的临床医师已接受AECOPD使用PCT指导是否加用抗生素治疗的理念。PCT水平监测对诊治AECOPD来说可获得更好的治疗效果，具有重要临床应用价值，测定简单，所需时间较短，临床上值得推广。

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（本文编辑：赵翠翠，丁敏娇）

·消息·

The value of procalcitonin in guiding antibiotic therapy for acute exacerbation of chronicobstructive pul- monary disease

WU Tianxian， JIN Xuewen， ZHANG Yehui， HUANG Juhong， ZHENG Yulin. Department of Respiratory Medicine， the People’s Hospital of Yuhuan County， Taizhou， 317600

Abstract：Objective： To investigate the value of procalcitonin （PCT） in guiding antibiotic therapy for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods： Totally 134 patients with AECOPD were randomly divided into PCT group （47 cases）， Guide group （42 cases） and Experience group （45 cases）. Three groups of clinical effi cacy， the total medical costs， costs of antibiotic therapy and hospitalization days were statistically analysed. Results： Between the PCT group and the guide group in the total medical costs，costs of antibiotics and hospitalization days had no statistically signifi cant difference （P＞0.05）. PCT group and guide group in the total medical costs， costs of antibiotics and hospitalization days were statistically signifi cant difference compared with the experience group （P＜0.05）. There was no signifi cant diference in cases of clinical effi cacy among the three groups （P＞0.05）. Conclusion： PCT detection can effectively reduce the total costs of hospitalization， which can also reduce costs of antibiotic therapy and the duration of hospital stay in the treatment of AECOPD patients.

Key words：procalcitonin； chronic obstructive pulmonary disease； acute exacerbation； antibiotic therapy

［中图分类号］R56

［文献标志码］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.014

收稿日期：2015-11-12

基金项目：玉环县科技计划项目（201364）。

作者简介：巫天贤（1969-），男，浙江玉环人，副主任医师。

通信作者：金雪文，主任医师，Email：jxw045@163.com。