后路个体化病椎置钉联合前路小切口病灶清除治疗腰椎结核

应小樟，郑琦，石仕元，沈健，汪翼凡，朱博，韩贵和，郑铭锋

（浙江省中西医结合医院　骨科，浙江　杭州　310003）



后路个体化病椎置钉联合前路小切口病灶清除治疗腰椎结核

应小樟，郑琦，石仕元，沈健，汪翼凡，朱博，韩贵和，郑铭锋

（浙江省中西医结合医院骨科，浙江杭州310003）

［摘 要］目的：探讨腰椎结核一期行后路个体化病椎置钉固定联合前路小切口病灶清除支撑植骨的临床疗效。方法：回顾性分析2011年2月至2014年5月采用一期后路个体化椎弓根螺钉固定联合前路小切口病灶清除治疗的62例腰椎结核患者的临床资料。术前在抗结核治疗的前提下根据临床症状、体征及影像学结果拟定手术方案。对手术前后Cobb角、视觉模拟评分（VAS）、血沉、Frankel分级行统计分析，并观察手术并发症、内植物稳定性和植骨融合情况。结果：术后随访15～36个月，平均（23.7±9.6）个月。有3例患者术后3个月发现前路手术对侧腰大肌脓肿形成，行二次手术排脓后治愈。余59例均一期愈合，无窦道形成，无切口疝，无脑脊液漏，无脊柱结核复发。末次随访Frankel分级：C级1例，D级5例，E级56例。末次随访后凸Cobb角由术前平均（16.34°±3.19°），减少至（4.52°±1.69°）；VAS评分由术前（6.72±1.02）分，至末次随访时（2.06±0.73）分；血沉由术前（40.12±1.53）mm/h，降至末次随访（10.67±0.72）mm/h。X线、CT片均显示骨性愈合，融合时间3～7个月，平均融合时间为4.6个月。结论：采用个体化椎弓根螺钉固定联合前路小切口病灶清除治疗腰椎结核是较为有效、安全的方法。

［关键词］结核；脊柱；脊柱融合术；骨移植

脊柱结核是最常见肺外结核，多发于胸腰椎，病情严重者可导致脊柱后凸畸形、脊髓和马尾神经功能障碍，甚至截瘫。病情严重的患者在有效使用抗结核化疗药物的基础上，早期积极的结核病灶清除、结构植骨及内固定术可以清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱的稳定性，有效地控制病情并缩短治疗周期。目前对于胸腰椎结核理想的手术方式仍存在争议，由于脊柱结核的病理破坏主要在椎体和椎间隙，单纯前路手术能够直接进入感染病灶便于病灶清除和支撑植骨，但单纯前路手术存在内固定力学强度低［1］且易感染的缺点。单纯后路可进入前外侧柱，但是不能完全清除椎体前方的病灶组织，而且不能很好地重建脊柱前柱［2］。前路病灶清除支撑植骨联合后路内固定治疗胸腰椎结核理论上可以弥补单纯前、后路术式的缺陷，利于患者术后康复，故在腰椎结核中的应用更为普遍［3］。本研究回顾性分析我科2011年2月至2014年5月采用一期后路个体化椎弓根螺钉固定联合前路小切口病灶清除治疗62例腰椎结核，疗效满意。

1　资料和方法

1.1一般资料 本组共62例，男33例，女29例；年龄17～84岁，平均（51.3±13.7）岁。病程4～33个月，平均（9.6±3.6）月。临床表现为：本组患者均有不同程度的腰部疼痛，僵硬、屈伸旋转活动受限。19例（占30.6%）患者伴有下肢麻木、无力、大小便障碍等神经症状；13例（占20.9%）患者伴有低热、盗汗、乏力等典型结核中毒症状。合并糖尿病8例，高血压病10例，丙型病毒性肝炎2例。影像学检查均提示有椎体及椎间盘破坏、椎旁脓肿表现，MRIT2WI示椎体压缩变形，呈不均匀高信号，软组织间隙内可见流注样高信号；影像学诊断符合腰椎结核。受累节段：2个椎体46例，3个椎体16例；6例有窦道形成。病灶分布：L1-2 10例，L2-3 13例，L3-4 11例，L4-5 12例，L1-3 5例，L2-4 7例，L3-5 4例。根据X片侧位测量后凸Cobb角，术前为（16.34°±3.19°）。实验室检查：血常规、血肝肾功能指标无明显异常，血沉为20～108 mm/h，平均（40.12±1.53）mm/h。入院时神经损害Frankel分级：B级2例，C级8例，D级16例，E级36例。本组仅入选腰椎病例，排除标准：①L1上半椎体或者L5下半椎体破坏者；②伴有胸椎或者骶椎结核者。

1.2治疗方法

1.2.1抗痨治疗：以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联常规抗结核化疗2～4周，如患者高龄、肝功能异常或出现过敏反应等时需进行个体化抗结核治疗，加强全身营养支持治疗，必要时输血改善贫血。严密观察结核中毒症状和血沉变化，以中毒症状减轻、体温≤37.5 ℃、血红蛋白＞100 g/L以及血沉下降至60 mm/h以下为手术时机。

1.2.2制定手术方案：①手术指征：椎体破坏及死骨形成，脊柱不稳或后凸畸形，神经功能损害，椎旁脓肿，严重腰背部疼痛或者神经根性痛，保守治疗无效。术前影像学检查：脊柱X片、CT薄层扫描及二维重建、MRI等。②手术计划：根据椎体破坏范围及脓肿位置选择病灶清除入路，再根据病变节段、椎体破坏是单侧还是双侧、上方还是下方、病灶置钉和病灶清除是否存在干扰等制定固定的节段数和病椎固定的方式。

1.2.3手术方法：患者首先取俯卧位，以病变椎体为中心做后正中切口，椎旁肌入路显露两侧关节突关节。按术前病变椎体破坏程度植入个体化椎弓根螺钉，植入螺钉长度在30～45 mm间，并在上下各1～2个正常椎体置入椎弓根螺钉，一般2个椎体病变，在病椎置入2～3枚椎弓根螺钉，上下各1个正常椎体置入椎弓根螺钉。3个椎体病变，在病椎置入2～5枚螺钉，上下各1～2个正常椎体置入椎弓根螺钉，通过内固定系统撑开复位矫正后凸畸形，见图1。然后患者取半侧卧位，选择以病椎为中心的腹部倒八字切口，长约6～8 cm，沿肌纤维走行钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌纤维，向内侧分离后腹膜，将腹膜后缘用0.9%氯化钠溶液浸湿大纱布保护后向前推移，显露病灶周围组织。切开腰大肌脓肿组织，充分吸尽脓液，再充分显露病椎，彻底切除坏死的椎间盘组织及死骨、脓腔。切取适度大小的自体髂骨块植于骨缺损处，冲洗创口，将包裹有链霉素的明胶海绵放入术区，最后放置引流管，缝合切口。

1.2.4术后处理：术后根据引流情况，一般48～72 h拔除引流管，抗生素使用2～3 d，通常1周后可佩戴胸腰支具下地活动，3个月内应以“多卧床、少活动”为原则。术后继续全身营养支持治疗及抗结核治疗，在整个抗结核治疗过程中每2～4周复查血常规、血沉、肝肾功能等，若使用链霉素需检查尿常规。

1.2.5术后随访测量和观察指标： 所有患者均进行

门诊随访。术前、术后1周及末次随访进行Frankel分级评定及疼痛视觉模拟评分（VAS）及Cobb角测量。了解神经功能恢复情况，有无手术相关并发症及其他并发症。每3个月摄片、CT及MRI扫描了解病灶愈合和植骨融合情况，有无椎弓根钉松动、断裂等情况。

1.3统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料运用单因素方差分析及重复测量资料方差分析，两两比较采用SNK法；计数资料采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　患者，男，66岁，L4-5椎体结核伴不全瘫

2　结果

2.1患者一般情况 本组共62例，手术时间2.7～6.4 h，平均为（4.2±0.4）h。术中出血410～1 210 mL，平均（660.0±156.6）mL。融合单节段46例，融合双节段16例。术后全部获随访，随访时间15～36个月，平均（23.7±9.6）月。有3例患者术后3个月发现前路手术对侧腰大肌脓肿增大，行二次手术排脓后治愈。余59例均一期愈合，无窦道形成，无切口疝，无脑脊液漏，无脊柱结核复发。所有患者结核中毒症状均消失，血沉为0～15 mm/h。

2.2患者手术情况 所有患者神经压迫症状均有改善，末次随访Frankel分级：C级1例，D级5例，E 级56例，具体Frankel神经功能分级见表1。与术前相比，术后1周、末次随访时患者Cobb角及红细胞沉降率明显降低，差异均统计学意义（P＜0.05）；术后1周与术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；末次随访与术前VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。有3例患者服用抗结核药物后出现药物性肝功能损害，调整抗结核方案及加强护肝治疗后好转。X线、CT片显示骨性愈合，融合时间3～7个月，平均融合时间为（4.6±1.1）月。

表1　术前和术后末次随访Frankel神经功能分级（例）

表2　术前、术后1周及末次随访时VAS、Cobb角及血沉情况（±s）

表2　术前、术后1周及末次随访时VAS、Cobb角及血沉情况（±s）

组别　VAS（分）　Cobb角（°）　血沉（mm/h）术前　6.72±1.02　16.34±3.19　40.12±1.53术后1周　4.88±0.85　4.16±1.21　15.47±6.07末次随访　2.06±0.73　4.52±1.69　10.67±0.72 F　160.72　33.67　193.25 P 0.01　0.03　0.01

3　讨论

胸腰椎结核手术方式的选择有大量的文献［4-6］报道，对于胸腰椎结核理想的手术方式仍存在争议。手术的目标是椎管减压、病灶清除、矫正畸形并维持脊柱的稳定性。由于脊柱结核的病理破坏主要在椎体和椎间隙，前路手术能够在直视下彻底清除病灶和前柱支撑植骨，再联合后路椎弓根螺钉固定加强脊柱的力学稳定，有利于患者术后早期起床活动和康复，因此在腰椎结核中的应用更为普遍［3］。单纯前路手术能够直接进入感染病灶方便病灶清除和支撑植骨，王兵站等［7］报道46例患者行腰椎椎体结核前路一期病灶清除、椎体间植骨融合、病椎置钉短节段内固定术安全可靠，但要求椎体结核残余椎体有效高度＞10 mm。脊柱结核患者往往营养情况较差，较正常人椎体骨量减少，前路如跨椎体固定，其力学强度较后路明显减弱［1，3］，且易感染。

多发腰椎结核往往需要长节段的脊柱内固定来维持脊柱的稳定性，但是过长的内固定易降低脊柱活动度，加速邻近节段退变，同时增加患者医疗费用［8-9］。短节段椎弓根内固定已成为脊柱矫形外科的重要趋势之一［10］，行病椎椎弓根内固定可减少正常椎体的内固定节段。术前充分的影像学资料是指导病椎椎弓根内固定的有效依据。脊柱正侧位X片是了解整体矢状面及冠状面参数的基础；脊柱CT薄层扫描对了解病椎有无脓肿、空洞、死骨形成具有独特的价值；MR检查可作为脊柱结核的早期诊断手段［11］，且能准确地判断病椎椎体数目及椎旁软组织浸润范围［8］。术前根据腰椎X片、CT及MR检查结果，可以很准确地了解椎体破坏情况，由此制定个体化手术方式，并按椎体中后柱的破坏位置拟定术中病椎是否行椎弓根内固定。

有学者报道通过病椎后路内固定治疗多节段脊柱结核，可适当缩短固定节段，具有良好的临床效果［12-13］。Wang等［13］认为经病灶清除后，若椎体前、中柱正常组织残留＞50%，则病椎可以行椎弓根螺钉内固定。得出经验：①病椎椎体中、后柱侧方1/3骨质无破坏，即可选择椎弓根螺钉；②病椎植入椎弓根螺钉一般位于病灶清除入路的对侧，当然在不影响病灶清除和植骨的前提下也可同侧置钉；③病椎三柱结构都有破坏，则放弃内固定。本组4例患者因椎体中柱严重破坏，病椎无法行螺钉固定，其余患者均行病椎螺钉植入。术前有效的影像学评估可大大降低病灶清除后出现的螺钉外露的发生率。本组7例10枚椎弓根螺钉在行前路病灶清除时发生外露，但没有患者出现内固定不稳。

小切口经腹肌腰椎前路手术有以下优点：切口长约6～8 cm，介于单纯腹腔镜下切口及传统的常规切口之间；无需昂贵的腹腔镜设备易于推广；直视下操作不存在手眼操作熟练配合问题。对比传统的开放性腰椎前路手术，小切口沿肌纤维方向钝性分离对软组织及腹壁肌层损伤轻。术中只显露患椎，对上下相邻的椎体及病椎周围组织损伤亦少，术后切口疼痛较轻，恢复也较快，不易出现切口疝。小切口下视野会受一定影响，因此需注意血管等重要解剖，本组无血管及重要脏器损伤病例发生。根据病椎的破坏程度采用个体化椎弓根螺钉固定联合前路小切口病灶清除植骨治疗腰椎结核是较为有效、安全的方法。

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（本文编辑：吴彬）

Posterior individual fi xation， combined with anterior mini-open debridement and strut graft for the treat- ment of lumbar spinal tuberculosis

YING Xiaozhang， ZHENG Qi， SHI Shiyuan， SHEN Jian， WANG Yifan，ZHU Bo， HAN Guihe， ZHENG Mingfeng. Department of Orthopaedics， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou， 310003

Abstract：Objective： To determine the effi cacy of posterior individual fi xation combined with anterior mini-open debridement and strut graft for the treatment of lumbar spinal tuberculosis. Methods： From February 2011 to May 2014， a total of 62 cases with lumbar spinal tuberculosis were treated with posterior individual fi xation combined with anterior debridement and strut graft. The cohort comprised 33 males and 29 females with an average age of 51.3 years. The pre-operative Frankel grading showed that 2 cases were grade B， 8 grade C，16 grade D， and 36 grade E. Anti-tuberculosis therapy was carried out for two to four weeks， and the operation plan was determined by symptoms， signs and image. The clinical effi cacy was evaluated based on the kyphosis Cobb angle， the visual analogue scale （VAS）， erythrocyte sedimentation rate （ESR） and the Frankel grade system before and after the surgery. Results： The average follow-up duration was 23.7 months （15-36 months）. There were three patients presented with psoas abscess after three months on the contralateral side， and cured by drainage. At the fi nal follow-up the Frankel grading showed that 1 was grade C， 5 were grade D， and 56 were grade E. The Cobb’s angle was decreased from （16.34°±3.19°） （pre-operation） to （4.52°±1.69°）. The visual analogue scale （VAS） was decreased from （6.72±1.02） （pre-operation） to （2.06±0.73）. The erythrocyte sedimentation rate （ESR）was decreased from （40.12±1.53） mm/1 h （pre-operation）to （10.67±0.72） mm/1 h. Graft union was observed 3 to 7 months after surgery， with a mean of 4.6 months. There was no vertebral tuberculous relapse or screw loose/abruption. Conclusion： It is effective to treat lumbar tuberculous with posterior individual fi xation combined with anterior mini-open debridement and strut graft.

Key words：tuberculosis； spinal； spinal fusion； bone transplantation

［中图分类号］R681.5

［文献标志码］A

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.009

收稿日期：2015-10-08

基金项目：杭州市科技发展计划项目（20110733Q16）。

作者简介：应小樟（1980-），男，浙江瑞安人，主治医师，硕士。

通信作者：郑琦，主任医师，Email：drzhq007@sohu.com。