58例婴儿胆汁淤积性肝病的临床分析及预后

吴朝晖，万志娜，苏璐（甘肃省第三人民医院，甘肃兰州730000）



58例婴儿胆汁淤积性肝病的临床分析及预后

吴朝晖，万志娜，苏璐
（甘肃省第三人民医院，甘肃兰州730000）

摘要：目的探讨婴儿胆汁淤积性肝病的临床表现及预后。方法回顾性分析甘肃省第三人民医院儿科收治的58例婴儿胆汁淤积性肝病患儿的诊治及回访资料。结果胆汁淤积性肝病由多种病因引起，表现形式多样，预后凶险，应早诊断、早治疗。结论明确婴儿胆汁淤积性肝病诊断标准，了解危险因素，对预后有重要意义。

关键词：婴儿胆汁淤积性肝病；临床分析；预后

婴儿胆汁淤积性肝病又称婴儿淤胆性肝病，活产婴儿发病率为1/5 500～1/2 600，临床以黄疸、肝脏肿大、大小便颜色改变、胆汁酸增高为特征，是婴儿时期最常见的肝胆疾病，病因甚多，预后悬殊。主要依靠临床表现、血液生化、胆汁成分、B超及基因检测等综合判断，出生后3 m内发病，早期可出现间歇性症状，后逐渐发展为持续性症状，同时具有肝外特征表现［1］。

1　资料与方法

1.1研究对象

2000年3月至2014年3月，因黄疸、肝脏肿大等症状收治于甘肃省第三人民医院的58例胆汁淤积性肝病患儿，男37例，女21例。发病年龄：13～90 d，其中3～30 d16例（27.6%），31～60 d 31例（53.4%），61～90 d 11例（19.0%）。男性多于女性，男∶女为1.76∶1。患儿出生体重2.0～3.2 kg。

1.2研究方法

收集58例患儿的临床资料，分析其症状、体征、实验室辅助检查（总胆红素、直接胆红素、胆汁酸、转氨酶、碱性磷酸酶、血液生化、凝血功能、EB病毒、巨细胞病毒、彩色多普勒超声诊断）结果、治疗与转归。

1.3诊断标准

参照《实用儿科学》中婴儿胆汁淤积性肝病的诊断标准：（1）黄疸发生在出生后10 d～3 m；（2）肝脏肿大，质地改变；（3）粪便颜色变浅呈淡黄色或白色，尿色深黄；（4）血清总胆红素（TBil）和直接胆红素（Tbil）增高，直接胆红素/总胆红素≥20%即为胆汁淤积；（5）反映胆汁淤积的酶增高，如r-谷氨酰转肽酶（r- GT）、碱性磷酸酶等；（6）胆汁酸增高；（7）肝外表现为生长发育迟缓、神经性耳聋、脂肪泻、电解质紊乱、肠出血或肠梗阻。

2　结果

2.1症状与体征

（1）黄疸：58例均有不同程度的黄疸，生后1～4 w开始显露，日益加深，开始皮肤呈金黄色，逐渐发展成褐色，少数患儿黏膜、巩膜亦显著发黄。（2）肝脏肿大：43例（74.1%）患儿出现肝脏肿大，可比正常大1～2倍，尤其是肝右叶，其下缘可超过脐平线达右髂窝，边缘清晰，质地坚硬，病程越长肝脏肿大越明显。腹部异常膨隆22例（37.9%），腹壁静脉显露16例（27.6%），晚期出现腹水，叩诊有移动性浊音。（3）粪色改变：患儿出生后最初数天粪便色泽正常，在黄疸出现的同时变成淡黄色，5例（8.6%）在生后一个月时变成白色便。尿的颜色随黄疸加重而变深，如红茶色，将尿布染成黄色。（4）疾病初期患儿全身情况良好，随着病情发展，出现不同程度的食纳不良、恶心呕吐、精神倦怠、动作及反应迟钝，12例（20.7%）有出血倾向，表现为皮肤瘀斑、鼻出血；8例（13.8%）维生素A缺乏，表现为眼病和身体其他部分上皮角质变化；37例（63.8%）因维生素D缺乏出现方颅，肋缘外翻，串珠样肋骨。

2.2实验室检查（见表1）

表1　58例患儿实验室检查结果

2.3彩色多普勒超声检查

于患儿进食4 h内进行肝胆超声检查。患儿平卧或右侧卧位，在右上腹进行胆道系统纵断、横断及斜断检查，表现为肝脏形态饱满、边缘钝、包膜光整、实质回声增强、肝光点密集，分别测量肝静脉、门静脉、肝动脉内径。重点观察右肝门部分静脉或其左右分支头部有无三角形或条带状高回声区，即三角征。BA为有三角征或无胆囊，肝内胆管扩张；有胆囊且无肝门纤维块诊断为肝内胆汁淤积症。

2.4基因检查

58例患儿中2例为SLC25A13突变，确诊为新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）。

2.5治疗与转归

39例肝炎综合征患儿确诊后给予常规保肝退黄治疗（促肝组织生长因子、三磷酸腺苷、辅酶Q10、维生素C、雄去氧胆酸、枝黄等），合并巨细胞病毒感染者给予更昔洛韦抗病毒（每次5 mg/kg，10～14 d为一疗程），同时补充脂溶性维生素。5例胆管闭锁者转入外科，给予手术治疗。经过20 d～3 m治疗后，41例治愈（症状消失，黄疸消退，肝功能正常），9例好转（症状消失，黄疸消退，肝脏较前明显缩小，ALT轻度增高），放弃治疗1例，外科手术2例，死亡5例。

3　讨论

3.1病因分析

婴儿胆汁淤积性肝病的病因甚多，分为肝细胞性和胆管性，包括病毒性、代谢性、感染中毒性和特发性肝内胆管病变。本组资料中的58例患儿中，婴儿肝炎综合征39例（占67.2%），胆总管囊肿4例（占6.9%），胆管闭锁5例（占8.6%），NICCD2例（占3.4%），其他8例（占13.8%）。婴儿肝炎综合征不是一种独立的疾病，以病毒感染最多见，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、埃可病毒、腺病毒、水痘病毒和EB病毒等，在我国，以巨细胞病毒感染较多见，约占60%～80%［2］。

3.2临床症状解释

胆汁中胆红素浓度的高低能提示肝脏摄取、结合和排泄功能，肝脏损害越严重，血清胆红素浓度越高。到了晚期，由于胆色素在血液和其他器官内浓度增高，肠管内浓度下降，故大便呈淡黄色［3］。胆汁是人体重要的消化液，婴儿胆汁淤积性肝病使胆汁酸分泌下降、在胆管流动不畅，未能排至小肠，引起食欲下降、厌食、味觉异常、早饱、恶心、呕吐、脂肪和脂溶性营养素吸收减少，出现营养不良。

3.3感染与婴儿胆汁淤积性肝病

从本组资料看，巨细胞病毒感染为主要原因。巨细胞病毒感染在我国广泛流行，婴儿期发病率最高，根据病毒感染时间分为先天性感染、围产期感染、出生后感染。先天性感染临床表现重，预后差；围产期和出生后感染，预后较好，多数经正规治疗后能痊愈。本组中婴儿肝炎综合征组共39例，血清总胆红素〈119.7 umol/L（7 mg/dl），直接胆红素〈68 umol/L，r- GT〈280 I-u/L。确诊后给予更昔洛韦5 mg/kg，治疗2 w，之后坚持治疗2～3 m，疗效较好［4］。细菌感染是婴儿肝炎综合征的病因之一，对于出生时胎膜早破、羊水污染、合并肺炎的患儿应多加关注。本组病例中败血症6例，根据药敏试验结果选用有效抗生素治疗均痊愈。

3.4胆道发育异常与婴儿胆汁淤积性肝病

胆管闭锁的诊断及手术治疗时间与预后明显相关，彩色多普勒超声检查便捷、经济、安全、无创、无辐射，对小儿生长发育无影响，在婴儿胆汁淤积性肝病诊疗中有独特优势。文献报道，放射性核素胆管显像对胆管疾病的诊断特异性达100.0%，敏感性为81.3%，正确率为89.1%［5］。本组胆管闭锁5例，血清总胆红素≥119.7 umol/L（7 mg/dl），直接胆红素〉68 umol/L（4 mg/dl），r-谷氨酰转肽酶（r- GT）≥280 Iu/L，最终经手术证实胆道梗阻3例，胆总管囊肿2例，手术治疗后存活3例（50.0%）。各组患儿TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT均高于正常，但BA组升高更明显，说明BA患儿肝细胞和胆管损害、肝细胞分泌功能受到的影响更严重。

3.5遗传代谢病与婴儿胆汁淤积性肝病

遗传代谢病种类多，发病机制复杂，在临床上与其他获得性肝损害无特异性差别。对黄疸重、不易消退，生长发育迟缓的患儿行血、尿、氨基酸及有机酸分析，证实为遗传代谢病和肝内胆管及间质发育障碍引起者，病因不除，难以恢复。本组资料显示，如果患儿有胆汁淤积症状，出生体重偏低、尤其是低体重儿，肝功异常，胆囊超声正常，氨基酸异常，则倾向于NICCD诊断，建议进一步做SLC25A13基因筛查。本组两例患儿经SLC25A13基因确诊为纯和突变或者复合杂合突变，经服用限制半乳糖和强化中链三酰甘油的治疗奶粉及内科干预治疗，胆汁淤积症状缓解。

综上所述，婴儿胆汁淤积性肝病病因复杂，每年均有发病，随着医疗水平的提高，死亡率已大大降低，但仍有部分患儿预后不佳，给患儿及其家庭带来极大痛苦，而积极治疗，则多数预后较好。

参考文献：

［1］董琛，刘圣恒，董志华.持续性黄疸、肝肿大、Y-谷氨酰氨转移酶升高

［J］.中国实用儿科杂志，2012（27）：145-149.

［2］Begley M，Gahan C G，Hill C.The interaction between bacteria and bile ［J］.FEMS Microbiol Rev，2005，29（4）：625-651.

［3］段维佳，贾继东.2009年欧洲肝病学会胆汁淤积性肝病的诊治指南简介［J］.临床肝胆病杂志，2009，25（6）：403-406.

［4］方玲娟，王建设.先天性胆汁酸合成障碍及胆汁淤积性肝病［J］.临床肝胆病杂志，2010，26（6）：585-588.

［5］杨英，周元媛.超声及肝功能指标对婴儿肝炎综合症的意义［J］.医药论坛杂志，2007，28（23）：35-36.

中图分类号：R725.7

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）09-0149-03