狼疮性肾炎足细胞病伴系膜增生患者的临床病理特点

王少凡 陈樱花 陈独群 刘正钊 徐 峰 曾彩虹 刘志红 胡伟新

狼疮性肾炎足细胞病伴系膜增生患者的临床病理特点

王少凡 陈樱花 陈独群 刘正钊 徐 峰 曾彩虹 刘志红 胡伟新

目的：比较系膜增生狼疮性肾炎伴足细胞病与不伴足细胞病患者的临床病理特征及预后差别。 方法：108例肾活检显示肾小球系膜增生性狼疮性肾炎患者[女99例，男9例，中位年龄30(21～39.3)岁]，根据电镜检查足突融合和蛋白尿程度分为足细胞病组(足突融合范围>50%且伴肾病综合征)和系膜增生组(足突融合≤50%)。系膜增生和肾小管间质病变程度进行半定量评分，系膜增生组根据有无蛋白尿分为血尿组(仅有镜下血尿，无蛋白尿)和蛋白尿组(蛋白尿伴或不伴血尿)两个亚组。比较不同组别临床病理特征、治疗反应及预后的差异。 结果：足细胞病组和系膜增生组分别有28例和80例，两组足突融合比例分别为82.5%(70%，85%)和15%(10%，25%)。足细胞病组以肾病首发(60.7%vs23.8%，P<0.001)、肾病综合征(100%vs1.25%，P<0.001)、急性肾损伤(25.0%vs2.5%，P=0.001)比例及肾小管间质急性病变程度均显著高于系膜增生组，而关节炎、发热、低补体C4血症(28.6%vs52.5%，P=0.029)、抗磷脂抗体阳性及血尿发生率(21.4%vs42.5%,P=0.047)显著低于系膜增生组。两组系膜区免疫球蛋白和补体沉积、系膜增生程度无明显差异，足细胞病组肾小管免疫球蛋白沉积率显著高于系膜增生组(35.7%vs2.5%,P<0.001)。激素或激素联合免疫抑制剂治疗两组缓解率无明显差异，足细胞病组的肾脏复发率明显高于系膜增生组(53.6%vs29.0%，P=0.025)。在分别随访74个月(足细胞病组)和51个月(系膜增生组)期间，两组均无死亡或进展为ESRD。 结论：有足细胞病的系膜增生性狼疮性肾炎的临床和形态学特征及转归与无足细胞病的系膜增生性狼疮性肾炎存在显著差异，两者应属于不同类型的狼疮性肾炎。

狼疮性肾炎 系膜增生 足细胞病

狼疮性肾炎(LN)的病理类型主要根据肾小球免疫复合物沉积的部位及形态学特征而定[1]。按现行国际肾脏病学会/肾脏病理学会(ISN/RPS)分型标准，系膜区免疫复合物沉积伴系膜增生为Ⅱ型LN，临床通常表现为少量蛋白尿和/或血尿，但近年研究发现少数病例临床表现为肾病综合征(NS)或伴急性肾损伤(AKI)，电镜检查最突出的特征是肾小球足细胞足突广泛融合，与足细胞病类似[2-7]。同时有研究证实系膜增生性LN蛋白尿的多少取决于足细胞足突融合的范围而非系膜增生程度[8-9]，表明系膜区免疫复合物沉积及系膜增生病变与足细胞损伤无关。这种以足细胞病为特征的LN被认为是一种特殊类型LN(即狼疮足细胞病)，与无足细胞病的系膜增生LN可能属于不同类型。但现有研究多为个案报道或小样本队列，更缺乏大样本的对照研究。本研究选择病理改变为肾小球系膜增生伴系膜区免疫复合物沉积的LN，根据超微病理特征区分为伴足细胞病与不伴足细胞病两组，通过比较两组临床和免疫病理特征、治疗和预后的差异，试图证明它们属于不同类型的LN。

对象和方法

研究对象 在2000年1月至2013年12月间在南京军区南京总医院肾脏科住院行肾活检并符合以下条件的LN纳入本研究：(1)符合1997年美国风湿病协会系统性红斑狼疮(SLE)的诊断标准；(2)肾活检光镜下肾小球系膜增生，无毛细血管袢内或毛细血管外增生性病变；免疫荧光见免疫球蛋白及补体沉积于系膜区；电镜下见系膜区电子致密物沉积，无明显内皮下、上皮侧电子致密物沉积；(3)肾脏起病前未使用非甾体类抗炎药。根据临床表现和电镜下足细胞足突融合范围分为两组：足细胞病组(临床表现为肾病综合症且足突融合范围>50%)和系膜增生组(足突融合范围≤50%)。系膜增生组根据肾脏损害的表现分为血尿(仅有镜下血尿，尿蛋白<0.4 g/24h)和蛋白尿(尿蛋白≥0.4 g/24h，伴或不伴镜下血尿)两个亚组。

临床及实验室指标 包括年龄、性别、病程、SLE-DAI，24h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(A-dsDNA)、A-Sm、抗磷脂抗体(APL)、补体C3和C4、外周血淋巴细胞亚群(CD4、CD8、CD20)。

肾脏病理 肾组织标本经HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色行光镜检查。免疫荧光(IF)观察免疫球蛋白(Ig)和补体沉积部位及强度。电镜观察肾小球病变、电子致密物沉积及足细胞足突融合范围。

足细胞足突融合范围:指足突融合占肾小球毛细血管袢的百分比，>50%定义为广泛融合。

系膜增生程度分为:正常(M0)指系膜细胞<3个/系膜区；轻度(M1) 指系膜细胞3～4个/系膜区；中度(M2) 指系膜细胞5～6个/系膜区；重度(M3)指肾小球系膜细胞>6个/系膜区。

肾小管间质急性病变分为：轻度(指肾小管上皮刷状缘脱落范围<25%，间质水肿和炎细胞浸润面积<25%)，中度(指肾小管上皮刷状缘脱落范围25%～49%，间质炎细胞浸润面积<50%)，重度(指肾小管上皮刷状缘脱落比例≥50%，或肾小管上皮细胞坏死)。

指标定义 急性肾损伤(AKI)指SCr在48h内上升≥26.5 μmol/L或超过基础值的50%。完全缓解(CR)指尿蛋白<0.4 g/24h、Alb≥35 g/L且SCr正常。部分缓解(PR)指尿蛋白下降超过基础值50%且尿蛋白<3.5 g/24h、SCr正常或上升不超过基线值的15%。未缓解(NR)指治疗未达CR或PR。肾病复发指CR者尿蛋白定量≥1.0 g/24h、PR者尿蛋白上升≥2.0 g/24h，或尿蛋白倍增，伴或不伴血尿增加。病理转型指重复肾活检患者，依据2003年ISN/RPS病理分型标准转为其他病理类型。随访时间指肾活检至最后一次随访日期(截止至2014年12月31日)，复发后病理转型者随访终点为重复肾活检日期。终末期肾病(ESRD)指估算的肾小球滤过率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)或肾脏替代治疗持续3个月以上。

统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以中位数(四分位数间距)表示，两组间比较采用Mann-Whitney检验，三组间比较采用Kruskal Wallis检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher’s确切概率法，以P<0.05为差异具有统计意义，P<0.01为统计学差异显著。

结 果

临床资料 2000年1月至2013年12月间共108例LN符合入选条件，其中女99例，男9例，中位年龄30(21～39.3)岁，中位LN病程2(0.67～9)月，其中足细胞病组28例，系膜增生组80例。两组年龄、性别、SLE病程、SLE-DAI均无明显差异，但足细胞病组SLE肾脏病程明显短于系膜增生组(0mvs1.28m，P=0.041)。足细胞病组以肾脏损害为首发症状的比例显著高于系膜增生组(60.7%vs23.8%，P<0.001)，而关节炎为首发症状的比例显著低于系膜增生组(10.7% vs 36.3%，P=0.011)。

肾外器官损害 足细胞病组发热(25.0%vs52.5%，P=0.012)和关节炎(35.7%vs66.2%，P=0.005)发生率显著低于系膜增生组，其他肾外器官损害的发生率无明显差异(图1)。

图1 两组患者肾外损害情况

免疫学指标 足细胞病组APL阳性率明显低于系膜增生组，补体C4水平明显高于系膜增生组(P<0.05)(表1)，其他自身抗体、外周血CD4、CD8、CD20淋巴细胞数量及比例两组间无明显差异。

表1 两组患者免疫学及肾脏表现的比较

ANA：抗核抗体；A-dsDNA：抗双链DNA抗体；A-Sm：抗Sm抗体；APL：抗磷脂抗体； AKI：急性 肾损伤；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP：视黄醇结合蛋白

肾脏表现 足细胞病组尿蛋白程度、AKI发生率及尿NAG水平均显著高于系膜增生组(P<0.01)，镜下血尿发生率低(P<0.05)(表1)。

病理改变 系膜增生组中、重度系膜增生比例高于足细胞病组，但未达统计学差异。两组系膜区Ig和补体沉积特征无明显差异。足细胞病组急性肾小管间质病变程度、肾小管Ig/补体沉积比例、足突融合范围、足突剥离比例均显著高于系膜增生组(P<0.01)(表2)。

表2 两组患者肾脏病理改变的比较

治疗反应和预后 足细胞病组无失访病例，随访74个月(42.5～104.3个月)。系膜增生组8例失随访，13例单纯镜下血尿病例不计入疗效分析，基线尿蛋白≥0.4 g/24h的62例随访51个月(29～80个月)，计入疗效分析。

足细胞病组采用激素单药诱导治疗的比例高于系膜增生组(67.9%vs22.6%,P<0.001)，两组完全缓解率无明显差异[24(85.7%)vs55(88.7%)]。随访中足细胞病组肾脏复发率明显高于系膜增生组(53.6%vs29.0%，P<0.05)。复发后共15例行重复肾活检，足细胞病组5例中3例(60%)发生病理转型(2例Ⅴ型，1例Ⅳ型)，系膜增生组10例中8例(80%)发生病理转型(3例V型，2例Ⅳ型，3例Ⅴ+Ⅲ/Ⅳ型)，其中6例在第一次复发后即转型(表3)。随访末两组均无病例进入ESRD或死亡。

系膜增生组不同临床表现亚组比较 系膜增生组中蛋白尿与单纯血尿两亚组的临床、病理及预后指标无明显差异，两组分别与足细胞病组存在明显差异(表4)。

讨 论

目前尚没有严格意义上系膜增生性LN与狼疮足细胞病的对照研究。Kraft等[8]曾观察了18例肾活检显示微小病变、系膜增生或FSGS的LN病例，根据蛋白尿程度分为NS与非NS两组，结果显示两组组织学的唯一差别是NS组存在足细胞足突广泛融合(7/8例融合范围≥80%，而非NS组10例足突融合均<20%)，证明蛋白尿程度与足突融合范围相关而与系膜增生无关。此外研究也发现NS组病程更短，SCr水平较高。但该研究样本量小，形态学界定宽泛，难于评价系膜增生性LN中系膜病变与足细胞病的相关性。本文纳入的108例LN均为肾小球系膜增生伴系膜区电子致密物沉积的LN，结果发现在以往诊断为Ⅱ型的LN中三分之一伴有足细胞病，并证明伴与不伴足细胞病的两组病例应属于不同类型。

表3 两组患者治疗反应及预后的比较[n(%)]

表4 系膜增生组不同亚组与足细胞病组比较

AKI:急性肾损伤；*：与足细胞病组比较P<0.017

本研究发现足细胞病组与系膜增生组LN的临床特征及肾脏转归存在显著差异。首先，半数以上足细胞病患者以NS起病，提示其肾脏易受SLE损害，而系膜增生组多以肾外损害起病，SLE诊断至出现LN的病程长。第二，足细胞病组肾外器官受累的比例低，尤其发热和关节炎的发生率明显低于系膜增生组。第三，与足细胞病组NS或伴AKI的肾脏表现不同，系膜增生组绝大多数表现为少～中等量蛋白尿伴镜下血尿，AKI发生率很低，更符合系膜增生性肾炎的临床特征。第四，足细胞病组肾小管间质急性损伤显著重于系膜增生组，这与其AKI的高发生率一致，而系膜增生组发生AKI的病例组织学表现为急性间质性肾炎，表明两组肾小管间质损伤机制不同。第五，足细胞病组肾脏复发率显著高于系膜增生组，病理转型多于反复复发后出现，而系膜增生组LN复发后更容易发生病理转型。

由于无足细胞病的系膜增生性LN也存在一定程度足突融合和蛋白尿，我们将该组病例分为蛋白尿和单纯血尿两个亚组，比较发现两组临床、免疫学、系膜和肾小管间质病变程度及肾脏复发率均无明显差异，而均与足细胞病组差异显著，且两亚组复发后无一例转为伴足细胞病的系膜增生性LN。这表明临床表现为蛋白尿与血尿的系膜增生性LN为同一类型LN，均不是足细胞病组LN的早期阶段。从而进一步支持有足细胞病与无足细胞病的系膜增生性LN是不同类型，有学者称其为狼疮足细胞病+Ⅱ型LN，如果系膜病变轻微，则称为狼疮足细胞病+Ⅰ型LN，而无系膜区免疫复合物沉积者称为狼疮足细胞病[10]。但根据我们的研究，微小病变与系膜增生型狼疮足细胞病的临床及转归无差异，两者仅为系膜病变程度的差别，系膜增生和系膜区免疫复合物沉积也仅是“SLE”的标记，并没有特殊的病理意义。因此，“狼疮足细胞病”能够反映这类肾脏损害的特征，有必要对LN病理类型标准进行修订。此外，狼疮足细胞病肾小球也可表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)样病变[7，11-12]。

本研究显示足细胞病组和系膜增生组均显示肾小球系膜区IC沉积和系膜增生，但为何两组出现上述差异？我们发现系膜增生组足突融合比例低(中位15%)且多位于系膜旁区，因此足细胞病变可能与系膜损伤相关。而且系膜增生组血清抗磷脂抗体阳性、低C4血症和血尿的比例明显较高，表明其系膜区IC沉积可能与循环IC有关，且对系膜区的致病性不同，循环IC或自身抗体可能对肾小球系膜有更强的损伤作用。足细胞病组系膜增生轻于系膜增生组，表明其广泛的足细胞足突融合与系膜病变无关。以往多个研究证明有足细胞病的系膜增生或轻微病变LN激素治疗敏感[6,13]，与原发性MCD疗效类似，而且极少数病例肾小球系膜区无IC沉积。以上发现支持其足细胞损伤与自身抗体和IC无关。以往有学者提出MCD患者足细胞损伤与活化的T淋巴细胞释放的细胞因子或循环因子等有关[14-15]，由于T淋巴细胞活化在SLE的发病中发挥重要作用[16]，T细胞功能异常可能与SLE足细胞损伤相关。本文未发现两组外周血淋巴细胞亚群数量和比例存在差异，但由于多数病例在入院前接受了免疫抑制治疗，且外周血淋巴细胞数量不能完全反应体内淋巴细胞的功能，故不能排除在治疗前两组淋巴细胞功能存在差异的可能。

本研究虽然是迄今为止系膜增生性LN伴足细胞病样本量最大的对照研究，但尚存在不足。首先，病例仅来自单中心，且均为中国汉族人群，研究结论需要多中心及在其他种族中加以验证；其次，由于是回顾性研究，两组病例的治疗方案不统一，可能影响对复发率及病理转型率的评估。

小结：有足细胞病与无足细胞病的系膜增生性LN是两类不同的LN，前者为足细胞病，后者为系膜增生性肾炎。现行Ⅰ型和Ⅱ型LN的划分依据系膜增生的程度，但绝大多数Ⅰ型LN存在足细胞病，且临床特征、治疗反应和预后与有足细胞病的系膜增生(Ⅱ型)LN相同。因此，轻微病变与系膜增生伴足细胞病的LN可视作同一类型LN，可称为狼疮足细胞病，后者还包括了肾小球FSGS病变。

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(本文编辑 溢 行)

Clinic-pathological research of lupus podocytopathy with mesangial proliferation

WANG Shaofan,CHEN Yinghua,CHEN Duqun,LIU Zhengzhao,XU Feng,ZENG Caihong,LIU Zhihong,HU Weixin

National Clinical Research Center of Kidney Diseases,Jinling Hospital,Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210016,China

HU Weixin(E-mail:huwx@vip.163.com)

Objective：To compare the differences of clinical and immunological features, renal morphology and outcomes of mesangial proliferative lupus nephritis (LN) with or without podocytopathy. Methodology：one hundred and eight biopsies from 3 750 SLE patients who showed mesangial immune deposits with mesangial proliferation were included. They were divided into two groups according to the extent of foot process effacement (FPE) and proteinuria: podocytopathy group (FPE>50%, with nephrotic syndrome,n=28) and mesangial group (PFE≤50%,n=80). Mesangial proliferation and tubular-interstitial lesion were semi-quantitatively scored. Results：The median FPE were 82.5%(70%，85%)in podocytopathy group and 15%(10%，25%)in mesangial group (P<0.001). To compare with mesangial group, the incidence of renal onset (60.7%vs23.8%), nephrotic syndrome, acute kidney injury (25.0%vs2.5%), severe tubular interstitial lesion, and urinary NAG were much higher, while incidence of arthritis, fever, serum positive APL, low serum C4, hematuria was much lower in podocytopathy group. The rate of sever acute tubular-interstitial lesion and tubular immune deposition, renal relapse rate (53.6%vs29.0%) were significant higher in podocytopathy group than that in mesangial group. No patients died or developed ESRD during follow-up in both two groups. Conclusion：Mesangial proliferative lupus nephritis with podocytopathy should be differentiated from mesangial proliferative lupus nephritis without podocytopathy, and the classification of lupus nephritis should be re-classified.

lupus nephritis mesangial proliferation podocytopathy

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.06.002

国家自然科学基金(81470042)，国家科技支撑计划课题(2015BAI12B05)，第一批国家临床重点专科项目(2014ZDZK001)，江苏省创新能力建设专项(BM2015004),南京军区南京总医院院管课题(2015026)

南京军区南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

胡伟新(E-mail:huwx@vip.163.com)

2016-09-30

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