IgG4相关性肾小管间质性肾炎与干燥综合征肾损害的鉴别

任 红

·临床名家谈·

IgG4相关性肾小管间质性肾炎与干燥综合征肾损害的鉴别

任 红

IgG4相关性肾小管间质性肾炎 干燥综合征肾损害 鉴别诊断

IgG4相关性疾病(IgG4-RD)是一种系统性炎症纤维化疾病，几乎可影响每一个器官系统，包括胰腺、胆道、主动脉、肺、唾液腺和泪腺、甲状腺、硬脊膜和肾脏等。在过去15年中发现其疾病特点是肿瘤样病变和两个标志性的组织学特征，即富含IgG4的淋巴浆细胞浸润和席纹状纤维化。据统计，在IgG4-RD中，约15%的患者具有明显的肾损害，即IgG4相关性肾病(IgG4-RKD)，其主要病理类型有两种——肾小管间质性肾炎(TIN)和膜性肾小球肾病(MGN)，而表现为MGN时常伴TIN存在。但TIN并非IgG4-RKD特有的病理特征，在一些自身免疫性疾病所致肾脏累及中也常发生，如我们曾观察随访130例干燥综合征(Sjögren’s syndrome，SS)患者，其中80.5%的患者肾脏病理表现为TIN，且除病理特征外，IgG4-RKD在临床特症及实验室指标等方面与SS肾损害患者也有许多相似之处，故有必要对两者进行鉴别，因为不同的病因对治疗方案的选择及患者的预后等都有重要影响。在此，我们将对IgG4-RKD与SS肾损害的鉴别谈一点心得体会。

IgG4-TIN的诊断标准

首先，我们必须明确IgG4-TIN的诊断标准。目前，还没有一项指标可以单独诊断IgG4-RKD，必须结合组织学和免疫学特征、临床表现、影像学表现及各项实验室指标以明确诊断。

Raissian等在2011年曾提出对IgG4-TIN的诊断建议(表1)。

表1 IgG4-TIN诊断标准建议

组织学中：a为必要条件，而b只在80% 的病例中发生，其可进一步支持诊断；除满足组织学中a条件以外，还必须满足影像学、血清学、其他器官累及中至少一项特征方可诊断

但2012年多国专家达成的一项共识认为，IgG4+浆细胞>10个/高倍镜只适用于肾活检组织，在肾切除标本中需达到IgG4+浆细胞>30个/高倍镜方可诊断；另外，该共识认为IgG4+/IgG+浆细胞>40%比单纯的IgG4+浆细胞计数更有诊断价值，但其也不能单独诊断IgG4-TIN；并且该共识指出IgG4-TIN肾脏病理必须符合IgG4+浆细胞浸润标准、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎3条中的至少2条才能明确诊断。

IgG4-TIN与干燥综合征肾损害的鉴别要点

临床表现 IgG4-TIN 的平均年龄接近 65 岁，男性占多数，而SS患者多为女性。IgG4-TIN患者以急进性肾功能减退为首发症状者较SS肾损害患者多。IgG4-TIN最常见的肾外表现是唾液腺炎(83%)、淋巴结肿大(44%)、1 型自身免疫性胰腺炎(39%)和泪腺炎(30%)，患者常有明显的泪腺及唾液腺肿大，但口干眼干症状较SS患者轻，关节肿痛症状也较SS患者少；而SS肾损害患者同时伴自身免疫性胰腺炎的情况明显少于IgG4-RKD患者。

血清学指标 在IgG4-TIN患者中，约93%患者血清IgG4水平升高(>135 mg/dL)，而SS患者仅有约7.5%升高。与SS患者相比，IgG4-TIN患者发生低补体血症、IgE水平升高、嗜酸性粒细胞增多的比例较大，总溶血补体测试提示 CH50值低，补体C3和C4的水平也低，有一种可能未曾认知的IgG4相关性TIN被称之为低补体血症免疫复合性TIN，其特征是低C3和C4补体血症、浆细胞间质浸润、IgG沿肾小管基膜分布。IgG4-RKD患者的血清中常有弱阳性的抗核抗体和RF，但与SS相关的特异性抗体如抗Ro或La抗体多为阴性。

影像学特征 IgG4-TIN患者在增强CT下有明显的影像学特征，可见外周皮质低密度小结节，边界清晰或不清的圆形或楔形病灶，弥漫性斑片状病变或显著的弥漫性肾肿大，而SS肾损害一般没有这样的影像学表现。

病理表现 IgG4-RKD和SS肾损害最常见的肾脏病理类型均为TIN，IgG4-TIN肾小管间质浸润的细胞中以浆细胞为主，在肾活检组织中IgG4+浆细胞>10个/高倍镜，在肾切除标本中IgG4+浆细胞>30个/高倍镜，且IgG4+/IgG+浆细胞>40%，而SS肾损害患者肾小管间质浸润细胞中IgG4+浆细胞常为阴性或未达到以上标准；IgG4-TIN浸润细胞中嗜酸性粒细胞也较SS肾损害常见，且常见独特的席纹状纤维化病变,但IgG4相关性疾病的另一病理特征——血栓性静脉炎在肾脏组织中较少见。另外，IgG4-TIN肾小管间质免疫沉积的发生率也较SS肾损害高。两种疾病肾小球累及率都较低，且都常与TIN同时发生，膜性病变是IgG4相关性肾小球肾炎最常见的类型，SS肾损害病理也可表现为膜性病变，两者的区别在于前者免疫沉积中IgG亚型以IgG4占主要。

治疗效果 与SS肾损害患者相比，IgG4-TIN患者对激素治疗的反应更好。

鉴别难点

尽管我们找到了一些鉴别要点，但有时两者的鉴别仍然存在难度。首先，并不是所有IgG4-TIN患者血清IgG4水平均升高，而SS患者血清IgG4水平也可升高，且两种疾病肾外累及器官也有很多重叠。有些处于疾病早期的IgG4-TIN患者可能缺乏典型的影像学表现及席纹状纤维化这一重要病理学特征。另外曾有病例报道，在一些符合SS诊断的患者中，肾组织浆细胞浸润程度已达到IgG4-TIN的诊断标准，这些患者究竟是同时患有这两种疾病，还是可以用一元论来解释，需要结合影像学、血清学和其他受累器官症状、病理等综合考虑，且对患者病情发展的持续随访或许对明确诊断有利。

总之，IgG4-TIN与SS肾损害的鉴别不能靠单一指标，需要结合组织学和免疫学特征、临床表现、影像学表现及各项实验室指标综合考虑。随着对 IgG4相关性疾病发病机制和疾病特征的进一步了解，我们对IgG4相关性疾病的诊断及其与其他疾病的鉴别将更加明确。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.06.007

上海市自然科学基金(15ZR1426300)

上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科(上海，200025)(任 红：主任医师、副教授、硕士生导师，现任上海中西医结合学会常委、上海医学会肾脏病分会委员、中华医学会上海分会感染与化疗学会秘书长)

2016-03-19