鼻腔浆细胞瘤放疗后双颈淋巴结复发1例

王　军, 魏　洁*, 翟松林, 唐良成,李尚军

(1滁州市第一人民医院放疗科，滁州　239000； 2滁州市第一人民医院影像中心； 3滁州市第一人民医院病理科；*通讯作者,E-mail：w_j_doc@sina.com)



鼻腔浆细胞瘤放疗后双颈淋巴结复发1例

王军1, 魏洁1*, 翟松林2, 唐良成3,李尚军1

(1滁州市第一人民医院放疗科，滁州239000；2滁州市第一人民医院影像中心；3滁州市第一人民医院病理科；*通讯作者,E-mail：w_j_doc@sina.com)

关键词：髓外浆细胞瘤；放射治疗；鼻腔肿瘤

鼻腔浆细胞瘤属于髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma,EMP)，为骨或骨髓之外其他组织的单克隆性浆细胞异常增殖性疾病。EMP也是浆细胞瘤中发病率较低的一种，年发病率为3/100 000。髓外浆细胞瘤易局部复发、局部侵犯，有向多发性骨髓瘤(MM)转变的倾向。该肿瘤起病隐匿，多发生于头颈部，其中以鼻腔、副鼻窦及鼻咽多见，早期诊断困难[1]。治疗时究竟选择扩大切除还是边缘切除或局部放疗仍有争议[2]。现报告在我科诊治的1例患者，为鼻腔浆细胞瘤放疗后伴双颈淋巴结复发，该患者拒绝根治性手术治疗，通过再次放射治疗，仍可以达到临床完全缓解。

1临床资料

患者，女，65岁，2013年3月因为双鼻塞半年，以左侧为甚，伴有脓鼻涕增多，入住我院耳鼻喉科。查体见双鼻腔黏膜充血，左中鼻道可见灰白色新生物，遂行鼻内镜手术。术中见左鼻腔结构不清，充满淡红色新生物，触之易出血，于左鼻腔钳出组织送病理，并给予凡士林纱条填充压迫止血。术后病理(南京军区总院)：左鼻腔浆细胞性肿瘤(见图1)，结合免疫组化标记考虑浆细胞瘤。免疫组化(h130719)：S-100(-)、CD138(+++)、Ki-67(+)15%。后在我科诊治，行骨髓穿刺：取材、制片染色佳，骨髓三系增生活跃，各细胞系形态比例大致正常，血小板成簇可见，其中计数浆细胞3个，形态正常。行胸腰椎X线片及骨盆X线片未见明显异常。颈部增强CT(见图3)：左侧鼻腔见软组织密度影，双侧上颌窦见低密度影，眶壁光滑完整，未见骨质破坏。为明确病变性质，建议患者行双侧上颌窦活检，患者拒绝。行胸、腹部CT检查未见明显异常。查免疫球蛋白三项(IgA、IgG、IgM)：正常。2013年3月在我科行三野适形放疗，DT:50 Gy/25次。为保险起见，靶区为鼻腔及双侧上颌窦。放疗结束后复查鼻咽部CT平扫：鼻腔及两侧上颌窦仍可见低密度影填塞，鼻腔肿块密度较前降低。

出院后患者未按要求返院复查。2015年7月患者无意中发现双颈多发无痛性包块，包块逐渐增大，患者2015年9月至我院普外科就诊，查体见颈部多发淋巴结肿大，质硬，呈串珠状生长，活动度欠佳，无疼痛。行局麻下颈部淋巴结切除活检，术中探查淋巴结呈串珠状改变，相互融合一起，活动度欠佳，考虑转移瘤可能，完整切除一枚肿大淋巴结，直径约2.5 cm。术后剖面呈鱼肉样改变。术后病理结合免疫组化：颈部淋巴结浆细胞瘤。免疫组化(见图2)：肿瘤细胞CD38(+++)、CD138(+++)、Ki-67(+)<20%。2015年9月颈部增强CT(见图4，5)：双侧颈部、颌下、咽旁及颈动脉鞘旁见多发类圆形软组织密度影，增强扫描明显强化，最大约20 mm×25 mm，所及双侧上颌窦、筛窦见低密度影填充，增强扫描轻微强化。初次放疗后患者鼻腔肿块完全消失，双侧上颌窦内低密度影(见图4)，与既往影像学资料对比，经多学科专家讨论考虑炎症可能性大。查血本周蛋白，24 h尿本周蛋白均为阴性。查免疫球蛋白三项及血β2-微球蛋白均为阴性，查血常规、C反应蛋白、血清乳酸脱氢酶、肝肾功能均为阴性。红细胞沉降率24 mm/h(参考值0-20 mm/h)。患者双颈、颌下、咽旁及颈动脉鞘软组织考虑EMP淋巴结转移(见图5)。2015年9月患者行颈部多发淋巴结五野调强放疗，DT:50 Gy/25次。治疗期间患者出现放射性食管炎，给予对症处理后好转，未出现明显放疗副作用。2016年4月复查颈部增强CT(见图6)，双颈多发肿块完全消失，达到放疗后临床完全缓解。患者目前健康状况良好，生活、工作恢复正常。

图1　鼻腔组织内见大量异常浆细胞弥散分布 (HE，×40)

图2　颈部转移瘤病理CD38强阳性，呈浅棕黄色 (×100)

图3　鼻腔浆细胞瘤第一次放疗前(2013年3月)

图4　鼻腔浆细胞瘤第二次放疗前(2015年9月)

图5　鼻腔浆细胞瘤颈部淋巴结复发放疗前(2015年9月)

图6　鼻腔浆细胞瘤颈部淋巴结复发放疗后复查(2016年4月)

2讨论

2.1EMP的临床表现及诊断

EMP的致病因素和机制不是很清楚，多倾向于病毒感染或基因改变所致。EMP大多起病缓慢，发病率最高的部位是头颈部(80%-90%)，其中40%发生于鼻腔和副鼻窦，20%出现在鼻咽，18%累及口咽、唾液腺，少部分发生于胃肠道、中枢神经[3,4]。EMP的临床表现为相应器官、组织占位引起的一系列症状。发病率男女比约为1.5∶1，中位发病年龄为55-60岁，低于MM 10岁左右。髓外浆细胞瘤(EMP)诊断有3个基本条件[5,6]：①组织学证实为浆细胞瘤；②骨髓穿刺活检浆细胞成分少于10%；③全身骨骼系统正常，排除骨的孤立性浆细胞瘤和多发性骨髓瘤。因为鼻腔、副鼻窦新生物的病理类型复杂多样，应注意与T细胞淋巴瘤、低分化癌、恶性黑色素瘤、原始神经外胚叶肿瘤、嗅神经母细胞瘤以及非肿瘤性浆细胞浸润相鉴别。该病临床表现无明显特异性，常为局部占位病变所引起的临床症状和体征。而此时病理及免疫组化至关重要。该患者放疗后头颈部不明原发灶的多发性淋巴结肿大亦需要通过免疫组化结合临床诊断。建议行切除活检，避免细针穿刺得不到足够组织，不能进行免疫组化检查。而EMP诊断中免疫组化CD138(+)、CD38(+)有极高的特异性。EMP的Ki-67表达水平稍低，恶性程度较低，常为10%-20%。该患者Ki-67表达水平亦在此区间内。

EMP临床分期：Ⅰ期为局限于原发部位，Ⅱ期严重破坏周围组织或累及其引流的淋巴结，Ⅲ期发生远处转移。该患者初治时为临床Ⅰ期，但复发后肿瘤恶性程度增加，并伴有双颈多发淋巴结肿大，Ki-67的表达水平提高，为临床Ⅱ期，如肿瘤得不到有效控制，出现诸如多发性骨骼破坏、骨痛、高钙血症、贫血、感染、肾功能损害时，需考虑转变为MM的可能。李倩等[7]报告EMP组患者中，接受放疗、血清β2-微球蛋白未升高是局部控制率和进展为MM的无骨髓生存期的良好预后指标。而血清M蛋白阳性的SBP和EMP患者更易向MM转化。

2.2EMP的治疗及预后

2014版美国国立综合癌症网络指南认为局部放疗、手术和放疗相结合均可作为治疗EMP的一线治疗方案。但EMP如发生于头颈部，往往侵及邻近的鼻窦或紧邻其他重要的组织结构，手术往往难以完全切除肿瘤，但手术最大限度地切除肿瘤，减少肿瘤负荷，有提高放疗敏感性的作用，增强局部控制率。放疗最佳剂量40-60 Gy，疗程4-6周，如区域淋巴结受累，需要同时行放疗[8]。Suh等[9]报道指出对于EMP患者，肿瘤大小(>5 cm)和血清β2-微球蛋白升高是不良的预后指标。该患者即行受累淋巴结放疗，肿瘤控制良好。值得注意的是EMP生物学行为特殊，放疗后肿瘤退缩缓慢，需要3-6月观察肿瘤变化情况，不应该治疗时盲目增加剂量。Skóra等[10]报道未进行手术的患者，即使放疗达到完全缓解，也容易向MM转变。综上所述对于已有广泛播散的病例或放疗后复发的病例可采用联合化疗，化疗方案同多发性骨髓瘤，故综合治疗大多数患者可获得良好的局部控制和长期生存。

目前对于EMP发病率多为个案报道，尚无统一的标准治疗方案。对于复发病例，查阅相关文献资料尚无报道。对于该病例，个人体会如下：①是否应予预防性淋巴结照射，类似于鼻咽癌放疗方法，此次治疗时即给予区域淋巴引流区放疗。②剂量50 Gy左右为宜。③足量照射后可观察3-6月。④对于局部复发病例，局部放射治疗仍为较好的治疗方法，若病人体质容许，仍建议行序贯化疗。

参考文献：

[1]Gerry D,Lentsch EJ.Epidemiologic evidence of superior outcomes for extramedullary plasmacytoma of the head and neck[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,148(6):974-981.

[2]Alvarez-Twose I,Vano-Galvan S,Calvo-Villas JM,etal.Metastatic cutaneous plasmacytoma presenting as a perianal giantmass[J].Dermatol Online J,2008,14(9):17.

[3]Ashraf MJ,Azarpira N,Khademi B,etal.Extramedullary plasmacytoma of the nasal cavity report of three cases with review of the literature[J].Iran Red Crescent Med J,2013,15(4):363-366.

[4]Wang CC,Chang MH,Lin CC.A rare cause of gastrointestinal bleeding.Multiple myeloma with extramedullary gastroduodenal plasmacytoma[J].Gastroenterology,2013,145(3):1-2.

[5]郦荣林,王方正,付真富.5例髓外浆细胞瘤的诊断与治疗及文献复习[J]．浙江实用医学，2007,12(2):133-134．

[6]Galieni P,Cavo M,Pulsoni A,etal.Clinical outcome of extramedullary plasmacytoma[J].Haematologica,2000,85(1):47-51.

[7]李倩,郭姗琦,智亚芹,等.孤立性浆细胞瘤预后相关因素探究[J].中国肿瘤临床,2015,42(10):504-508.

[8]李阳阳,刘岩,汤翠华,等.鼻及鼻咽部髓外浆细胞瘤6例[J].中国老年学杂志,2014,7(34):4057-4058.

[9]Suh YG,Suh CO,Kim JS,etal.Radiotherapy for solitary plasmacytoma of bone and soft tissue:outcomes and prognostic factors[J].Ann Hematol,2012,91(11):1785-1793.

[10]Skóra T,Pudelek K,Nowak-Sadzikowska J,etal.Effect of definitive radiotherapy on the long-term outcome in patients with solitary extramedullary plasmacytoma[J].Hematol Oncol,2015,10(2):2261-2262.

基金项目：安徽省十二五临床重点特色专科建设基金资助项目(01T50)

作者简介：王军，男，1982-04生，硕士，主治医师，E-mail:54406408@qq.com

收稿日期：2016-03-21

中图分类号：R739.62

文献标志码：B

文章编号：1007-6611(2016)05-0486-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.05.021