探讨放射治疗技师在现代放射治疗中的重要作用*

申红峰 戴相昆* 王小深 欧光明 滑 鹏 孙 波 丁静静

目前，放射治疗已成为治疗肿瘤的主要方法之一，放射治疗技术得到飞跃式发展，从早期的二维普通放射治疗到三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)、调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)等。IMRT是一种高精度的放射治疗，是21世纪初放射治疗技术的主流，其应用可减少靶区周围正常组织和器官的放射损伤，提高肿瘤区照射剂量，增加肿瘤的局部控制率。与常规放射治疗相比，IMRT须以精确的定位和摆位为基础，在IMRT技术上衍生出旋转调强、螺旋断层调强以及各种影像引导技术。目前，IMRT配合影像引导放射治疗已经成为主流，通常称之为精确放射治疗。然而，无论放射治疗技术如何发展，放射治疗的基本原则始终不变，即在保护正常组织的前提下尽最大努力杀死肿瘤组织，因此精确定位与摆位是精确放射治疗的基础。就目前临床现状而言，放射治疗技师参与放射治疗精确定位与摆位两个关键环节，与医师和物理师共同完成放射治疗的整个流程。但是，随着计算机技术的发展，放射治疗技师在现代放射治疗中发挥的作用却被逐渐弱化，以致放射治疗技师的作用尚未引起足够的重视[1]。

1 放射治疗技师工作的重要性

在肿瘤患者接受放射治疗的过程中，放射治疗技师对患者进行精确摆位，并利用影像引导技术对摆位误差进行校正，是整个放射治疗计划的最终执行者。精确治疗是整个放射治疗工作的最终环节，因此放射治疗技师的工作对整个放射治疗的成败起至关重要作用[2]。如若摆位过程中肿瘤中心偏移较大，尤其在对患者不做图像引导放射治疗(image guide radiation therapy，IGRT)，摆位误差将无法得到及时纠正时，重则极有可能导致整个放射治疗以失败而告终，轻则导致放射治疗患者出现放射损伤以及严重的并发症。因此即使医师靶区勾画再准确，物理师放射治疗计划做得再好，剂量计算的再精确，都将无法挽回放射治疗失败的结果。因此，放射治疗技师的工作关系着整个放射治疗计划最终能否被正确执行。

在现代放射治疗的流程中，放射治疗技师既要参与制作患者体位固定模具、定位影像的获取以及摆位等极其重要的过程，又要有效的参与放射治疗加速器以及放射治疗流程的质量控制。精确定位和摆位与设备的精度、体位固定方法以及人员工作素质的3个因素有着密切的关系；同时放射治疗的流程质量控制与放射治疗技师直接相关。

2 体位固定技术的选择与实施

2.1 体位固定技术

肿瘤患者接受放射治疗的第一步要根据患者的个体情况因人而异地确定每个患者需要采取的体位固定技术。目前，常用的体位固定技术包括热塑模、真空负压垫以及固定体架等。患者体位固定技术选择的合理性和体位固定技术实施的准确性，直接影响患者后期放射治疗每个环节的治疗精度。放射治疗技师在体位固定技术的选择以及对应的体位固定技术模具制作的优良程度等具有重要作用，直接影响整个放射治疗过程中的治疗精度。放射治疗技师需要了解患者病情以及医师已经确定采用的放射治疗技术，进一步确定体位固定方式以及放射治疗等中心的确定。并且在放射治疗体位固定技术的选择方面，放射治疗技师需要根据患者的身体素质、呼吸情况、放射治疗技术的选择、患者对不同体位固定技术在对应的治疗时间内的耐受等实际情况，选择最适用的个体化最优体位固定方式。放射治疗技师在患者放射治疗过程中的体位固定方式的选择，以及实施放射治疗模拟定位新技术中均占有重要的地位。

2.2 体位固定技术的实施

放射治疗技师在目前放射治疗体位固定技术中，常用的热塑膜制作，需给患者讲述整个制模的过程，以便得到患者的理解和配合，使其得到充分的放松，消除恐惧感，进而减少因过于紧张而引起的位置变化。若因紧张而引起的呼吸运动过大和体位倾斜则均会引起肿瘤位置的变化。在治疗过程中，患者在充分放松时其身体位置将会与定位时产生较大的偏差。对于抱手姿势应做出明确的规定，抱肘或抱腕，明确写在医嘱上，抱手姿势在治疗过程中对人体Y轴的误差较大，进而影响精确定位和治疗效果。尤其是在无图像引导时，无法纠正误差。

在制模过程中，放射治疗技师应对泡发热塑膜的水箱温度以及热塑膜泡发时间严格控制，确保模的质量。然后将软化的模具罩在患者身上，并得到充分的冷却，以防止未冷却完全而使模具变紧，影响治疗效果。热塑膜制作在放射治疗中是十分重要的环节，固定模具做得好坏将会直接影响放射治疗的后续步骤。固定模做的好，患者的舒适度明显提升，定位和后续治疗重复摆位过程中，也能获取优质的图像并减少由于皮肤牵拉造成的脏器的移动。

3 定位扫描与实施治疗

3.1 定位扫描

在患者获得个体化最优的体位固定方式的基础上，根据相应的病情进行模拟定位CT图像的获取，患者定位扫描过程通常由医师、物理师以及放射治疗技师配合完成[3-4]。在定位过程中，放射治疗技师应与医师、物理师进行充分的沟通，确保患者定位扫描的精确度以及图像质量。将在螺旋CT下按医生要求获取影像资料，传至医生工作站进行靶区勾画，在靶区勾画的过程中，医师应根据各自放射治疗科的既往摆位误差数据的总结结果，合理对靶区进行外放。每位放射治疗技师的摆位水平各有差异，其摆位水平的高低对肿瘤靶区治疗外扩边界的大小起决定性作用。

随着放射治疗定位技术的不断发展，利用核磁共振进行放射治疗模拟定位广泛应用，放射治疗技师则需要学习更多的核磁共振相关知识，有效的协助或者指导放射治疗医师选择最优的MRI扫描序列。

3.2 实施治疗

在医生确认治疗计划可行后，实施治疗前物理师要在直线加速器上对调强放射治疗计划质量验证(delivery quality assurance，DQA)，通过后患者进入治疗阶段。治疗的整个过程由放射治疗技师完成，在患者接受治疗前放射治疗技师应与医师充分沟通，掌握患者的各种状况。此外，放射治疗技师还需要与制定计划的物理师沟通，了解物理师在计划设计过程的特殊思路，保证在计划实施过程中的万无一失。因此，在患者接受第一次治疗时，三者均应在场。

由于患者的整个疗程需多次进行，故摆位具有重复性，因此达到重复摆位与定位时的体位保持一致以减少摆位造成的随机误差显得尤为重要，要求放射治疗技师在摆位过程中细致认真，减少由于皮肤牵拉等因素造成的摆位误差[5]。

在患者治疗过程中，每日需要接触的是放射治疗技师，因此放射治疗技师除了在完成日常的治疗工作外，更需要承担患者放射治疗后身体反应的观察、患者问题的咨询以及患者的心理安慰等多项工作。发现问题及时与医生、物理师沟通，起到桥梁作用。

4 IGRT技术的应用

在患者长达数周的治疗过程中，由于患者体型的变化、呼吸运动、小肠蠕动、膀胱充盈、胸腹水以及皮肤的牵拉等因素，造成体表标记或者肿瘤位置的变化，以及在治疗过程中肿瘤体积的变化，直接影响放射治疗精度。常规放射治疗患者治疗次数多达数十次，在患者接受影像引导放射治疗时，医师无法每次到场检查图像配准结果，因此患者的影像引导放射治疗整体过程基本上由放射治疗技师独立完成。

IGRT技术是将较高分辨率成像设备与放射治疗治疗机(伽马刀或者医用直线加速器)相结合，在治疗前、治疗中和治疗后均需即刻采集肿瘤组织的三维(three dimensional，3D)图像，实时确定靶区和敏感组织的位置和运动，将实时获得的图像和原始定位图像进行配准，发现误差予以校正。IGRT能够提高放射治疗摆位精度，并减少放射治疗不良反应[6-8]。相对应3D适形放射治疗，IGRT技术能够有效提高生存率并减少不良反应[9]。在IGRT过程中，最重要的一项是需要将图像引导获得的图像和原始定位图像进行图像配准，获取相对于模拟定位图像的位置偏差，并进行误差的纠正。因此，IGRT要求放射治疗技师在日常工作中积累大量经验，并不断地学习解剖学知识，独立完成图像的配准，而配准的结果直接影响放射治疗的精度[10]。

5 放射治疗中的质量控制

随着放射治疗技术的快速发展，对加速器的质量控制要求越来越高，无论是常规的调强放射治疗，还是立体定向放射治疗均需要对加速器以及患者放射治疗计划进行质量保证的检测。美国医学物理学家协会(American Association of Physicists in Medicine，AAPM)TG142号报告指出，放射治疗质量控制是由整个质量控制团队完成，其中通过资深物理师的培训，赋予放射治疗技师加速器日检的权限以协助完成加速器常规的日检工作[11]。而实现调强计划的实时验证则需要放射治疗技师有能力胜任，并在常规的摆位治疗工作基础上完成相应的质量控制工作。

放射治疗计划的常规DQA工作由物理师完成，但是伴随着计划验证技术的发展，不断出现调强计划的实时验证方法。调强计划的实时剂量验证快速发展，计划验证软件EPIgray使用加速器的电子射野影像系统可以实现调强放射治疗计划的实时验证，即在每位患者每日的放射治疗期间，通过电子射野影像验证系统(electronic portal imaging device，EPID)采集透过患者的电子束信息进行调强计划的治疗保证，并在世界范围广泛使用[12-17]。此外，实时剂量验证设备Compass同样取得了较好的实时验证结果和应用[18-19]。放射治疗整个治疗流程的质量控制工作需要放射治疗技师的积极参与。在放射治疗计划实施前，放射治疗技师需要对患者信息以及治疗计划信息进行核对，检查无误才能进行放射治疗，并且在每次放射治疗过程中，放射治疗技师需要对治疗的射野信息等放射治疗条件高度关注，防止由于硬件等原因导致的设备无法自检出的错误。放射治疗技师在整个的放射治疗流程的质量控制中占有重要地位。

6 结论

在精准医疗的大环境下，放射治疗技师工作在临床第一线，是实现精确治疗的重要保障与执行者，不但参与固定体膜的制作及定位影像的获取，还需为临床医师提供清晰的定位影像以及为提高患者在治疗中的舒适度提供保障，是实现精确定位的基础。放射治疗技师不仅需要熟练掌握放射治疗机器的操作，保障机器的精确度，还需要对其定期保养，及时发现问题和解决问题，积极参与并完成患者放射治疗流程中的质量控制工作，保障治疗的顺利完成。

放射治疗是一个需要多工种参与协助的系统工程，有赖于医师、物理师、放射治疗技师的共同努力才能取得好的效果。放射治疗需要团队执行整个治疗过程，医师、物理师和放射治疗技师三者相辅相成，缺一不可。放射治疗中的每个环节都必须做到细致认真，进而使每个患者得到最佳的治疗效果。放射治疗技师在放射治疗中患者体位固定、治疗摆位以及影像引导治疗中均发挥决定性作用，其业务素质和能力对患者的放射治疗成败可起到关键作用。因此，在放射治疗技术发展的同时，更应重视放射治疗技师在放射治疗中所发挥的重要作用。

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