102例小儿咯血病因及临床诊治分析*

严曼榕，符　州，田代印△

(1.重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心，重庆 400014；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管外科，重庆 400042)



102例小儿咯血病因及临床诊治分析*

严曼榕1,2，符州1，田代印1△

(1.重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心，重庆 400014；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管外科，重庆 400042)

[摘要]目的分析小儿咯血的病因、临床特点、治疗及预后，为儿科医生的诊断治疗提供参考。方法收集2009年4月至2014年12月重庆医科大学附属儿童医院以咯血为主诉住院患儿的临床表现、实验室检查、影像学、纤维支气管镜下表现、治疗方法及转归进行回顾性分析。结果102例咯血患儿中，男55例，女47例，年龄(7.05±1.02)岁，少量咯血87例(85.3%)， 中量咯血10例(9.8%)，大量咯血5例(4.9%)。102例患儿中88例找到了比较确切的病因，其中以下呼吸道感染最为常见，前3位病因分别是：肺炎、肺结核和支气管炎，非感染性病因中以特发性肺含铁血黄素沉着症 (IPH)最常见，少见的还有结缔组织疾病、肺血管畸形、气道异物等，85例患儿胸部CT提示有不同程度的病变。35例完成纤维支气管镜检查，3例因肉芽增生导致气道狭窄的患儿予以冷冻治疗后缓解，5例镜下见活动性出血，予以局部止血治疗后出血停止，10例疑诊肺结核而痰菌阴性患儿中有8例经纤维支气管镜灌洗找到抗酸杆菌。小儿咯血治疗以内科对因及对症为主，多数患儿咯血呈自限性或经治疗后咯血很快停止。结论胸部CT可为咯血病因诊断提供重要依据，纤维支气管镜检查对咯血诊断及治疗均有重要价值。小儿咯血治疗以对因及对症为主，多数预后良好。

[关键词]咯血；病因学；诊断；治疗；儿童

咯血属儿科急症，需准确诊断与及时治疗。小儿咯血虽较成人相对少见，但由于小儿解剖生理特点和疾病谱和成人有很大差别，咯血病因和临床表现与成人亦有明显不同，且近年小儿咯血出现了一些新的变化，本文总结了近年本院收治的咯血患儿的临床特点、诊治及预后，为儿科医生的诊断及治疗提供思路和参考。

1资料与方法

1.1一般资料102例咯血患儿中男55例，女47例，男女之比为1.2∶1。最小年龄1个月零8天，最大16岁零10个月，年龄(7.05±1.02)岁。其中1岁以下4例，1～3岁14例，3～6岁30例，6～11岁25例，11～18岁29例。

1.2方法本资料选取重庆医科大学附属儿童医院2009年4月至2014年12月以咯血为主诉的102例住院患儿为研究对象,收集患儿的临床资料、实验室检查、胸部影像学检查、纤维支气管镜下表现、治疗方法及转归等情况进行回顾性分析和总结。

2结果

2.1咯血量根据咯血程度分为少量、中量及大量咯血。少量咯血：日咯血量小于100 mL；中量咯血：日咯血量100～300 mL；大量咯血：日咯血量大于300 mL或1次咯血超过100 mL。102例咯血患儿中，少量咯血87例(85.3%)，中量咯血10例(9.8%)，大量咯血5例(4.9%)。

2.2伴随症状及体征102例患儿中，92例(90.2%)伴有不同程度的咳嗽、咳痰症状，37例(36.3%)伴随不同程度发热，62例(60.8%)患儿肺部无明显体征，伴随潮热、盗汗、进行性消瘦者8例(7.8%)，伴随胸膜腔积液者7例(6.9%)。

2.3病因分析102例患儿中，88例找到了比较确切的病因。本研究显示小儿咯血前3位病因为：肺炎、肺结核和支气管炎，非感染性病因中最多的是特发性肺含铁血黄素沉着症 (idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)，少见的病因有结缔组织疾病、肺血管畸形、气道异物等，另有10例经各种检查仍未找到确切病因，建议临床随访(表1)。

表1　102例以咯血为主诉患儿病因分析

2.4实验室检查血常规显示多数患儿白细胞总数正常或稍增高，49例(48.0%)患儿出现贫血，其中轻度贫血35例(34.3%)，中度贫血9例(8.8%)，重度贫血5例(4.9%)。凝血功能检查提示22例(21.6%)凝血功能轻度异常，多为活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)稍延长。61例(59.8%)患儿完成痰培养，检出前3位的菌种为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。23例经痰、空腹胃液涂片或纤维支气管镜灌洗液涂片找到含铁血黄素巨噬细胞。22例肺结核患儿中，PPD阴性9例(40.9%)，一般阳性8例(36.4%)，中度阳性4例(18.2%)，强阳性1例(4.5%)。其中12例(54.5%)经痰或空腹胃液涂片找到抗酸杆菌。

2.5胸部影像学检查85例患儿胸部CT呈现不同程度病变，为诊断提供了重要影像学依据。肺炎伴咯血患儿肺部可见多节段斑片及片絮影，部分伴肺不张。肺结核患儿肺组织可出现坏死空洞及钙化，伴肺门或纵隔淋巴结肿大，增强CT提示局部淋巴结环形强化。IPH根据出血量大小可有网状影、毛玻璃样、广泛结节斑片或大片影。支气管扩张症可凭借高分辨CT直接观察到支气管管径扩大，有时可见典型双轨征、印戒征。2例肺血管畸形均通过增强CT加血管重建确诊。

2.6纤维支气管镜检查本研究中完成纤维支气管镜检查者35例，均提示有急性或慢性气管、支气管内膜炎，其中10例提示有不同程度支气管开口或管腔狭窄，3例因肉芽增生导致管腔狭窄患儿予以冷冻治疗后缓解，5例镜下见活动性出血，予以局部止血治疗后出血停止，1例直视见支气管异物，3例见支气管扩张征象。10例疑诊肺结核而痰菌阴性患儿中有8例经纤维支气管镜灌洗找到抗酸杆菌。

2.7治疗方法及预后多数患儿咯血呈自限性或经内科对因及对症治疗后咯血很快停止。其中67例使用一般止血药，8例中、大量咯血患儿使用垂体后叶素。8例IPH患儿在使用激素后咯血很快停止，22例肺结核患儿经正规抗结核治疗后咯血得到很好控制，肺撕裂伤、肺腺瘤样畸形、异物及支气管扩张症经外科择期手术治疗后咯血停止。遗憾的是本研究缺乏对咯血患儿的长期随访，故远期预后未能在本文体现。

3讨论

小儿咯血为儿科急症，需要及时诊断与正确处理[1]，小儿由于年龄特点限制，病因诊断常较困难，尤其小婴儿病史诉说不清，为诊断更增加了难度[2]。如本研究中有4例以咯血就诊的婴幼儿最终确诊为上消化道和鼻咽部出血，而非咯血。在小儿咯血病因构成中，本研究提示下呼吸道感染仍是最常见的病因，这与国内马渝燕等[3]学者研究结果类似， 但本研究同时发现近年咯血患儿中呼吸道特殊病原感染，特别是肺结核所占比例明显增加，这与既往报道有很大不同，这一变化需要引起儿科医生的高度重视。潘家华等[4]报道，近年随着耐药结核杆菌的流行及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的增多，儿童结核病发病率呈逐年上升趋势。本研究亦说明近年小儿咯血中肺结核已成为不可忽视且较为常见的病因，需要积极寻找病原学证据，让患儿得到及时正规的抗结核治疗。在非感染性病因中，IPH仍是小儿咯血最常见的原因，其占到病因构成比的7.8%，且另有4例患儿虽高度怀疑IPH，但由于缺乏反复咯血病史，因此建议临床随访，由此可见IPH在小儿咯血，尤其是反复咯血中仍是最重要的非感染性病因。部分少见非感染性病因还有结缔组织疾病伴发咯血，本研究中2例患儿为肺出血肾炎综合征，1例为系统性红斑狼疮，此类患儿早期易误诊为IPH[5-6]，故还应加强临床随访。

实验室检查对小儿咯血病因分析至关重要，但由于不同检查手段阳性率及特异性限制，诊断必须结合临床综合判断。例如本研究显示8例IPH患儿仅6例出现小细胞低色素贫血，5例伴血清铁下降，7例找到含铁血黄素巨噬细胞，在综合了患儿反复咯血病史，胸部CT及对激素的治疗反应等最终确诊。再如22例肺结核患儿中，PPD阳性仅13例，12例经痰或空腹胃液涂片找到抗酸杆菌，另有8例经纤维支气管镜灌洗找到抗酸杆菌，2例一直未找到病原学证据的患儿经诊断性抗结核治疗有效后确诊。

胸部CT由于其分辨率高，对小儿咯血诊断具有举足轻重的价值[7]。肺实质或间质浸润性改变可考虑肺部感染，结合增强CT及血管重建，还可了解纵隔淋巴结及有无血管畸形等。本研究中有1例患儿因反复咳嗽及咯血入院，胸片仅提示左肺肺炎，经胸部CT加血管重建提示右肺动脉缺如，右肺发育不良。22例肺结核患儿中18例患儿胸部CT或增强CT均提示并支持结核诊断。3例支气管扩张症患儿高分辨CT提示相应支气管增粗，局部呈囊状或柱状改变，为明确诊断提供了依据。8例IPH患儿7例胸部CT提示双肺病变，以多发散在渗出性病变为主。

纤维支气管镜检查为了解气道最直观的方法，文献[8-10]均报道了其在小儿咯血病因诊断及治疗中的重要价值。本研究中1例气道异物患儿最终经纤维支气管镜确诊。经纤维支气管镜还能直接吸出支气管内的血块或痰栓,促使炎症吸收,同时对病变进行局部给药治疗。3例因肉芽组织增生导致狭窄患儿予以局部冷冻治疗，明显改善了气道狭窄；5例镜下活动性出血患儿，予以局部止血治疗后出血停止。通过纤维支气管镜可还可明显提高病原检出阳性率，如10例疑诊肺结核而痰菌阴性患儿中有8例经纤维支气管镜找到抗酸杆菌。但纤维支气管镜检查毕竟属于有创性检查，在肺功能严重减退或呼吸衰竭及正在大咯血者，不适合行该检查。

对于小儿咯血的治疗，针对病因是关键，肺炎患儿积极抗感染治疗，肺结核予以正规抗结核治疗，IPH患儿给予激素治疗等。大咯血在小儿发生较少，但一旦出现，可能很快出现急性呼吸窘迫，甚至窒息，这类患儿需要保持呼吸道通畅和防止失血性休克等并发症发生，若经内科治疗咯血仍不能控制，需气管插管呼吸机辅助呼吸，必要时支气管动脉栓塞或外科手术治疗[11-12]。

综上所述，小儿咯血最常见的病因是下呼吸道感染，肺结核在小儿咯血病因中有上升趋势，各种辅助检查对咯血诊断价值不同，需结合临床表现综合诊断，胸部CT及纤维支气管镜检查为小儿咯血病因诊断提供了重要依据，纤维支气管镜检查还有部分治疗作用。小儿咯血治疗以对因及对症为主，多数预后良好。

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Analysis on etiology,clinical diagnosis and treatment of 102 pediatric hemoptysis cases*

Yan Manrong1,2,Fu Zhou1,Tian Daiyin1△

(1.Respiration Center,Affiliated Children′s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China; 2.Cardiovascular Medicine,Institute of Field Surgery,Daping Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the etiology,clinical charactieristics,treatment and prognosis in pediatric hemoptysis to provide reference for its diagnosis and treatment to pediatric doctors.MethodsThe retrospective analysis was performed on the clinical manifestations,laboratory tests,imagiological and bronchoscopic manifestations,treatment methods and outcomes in the children patients with hemoptysis as the chief complaint admitted to our hospital from April 2009 and December 2014.ResultsAmong 102 children cases of hemoptysis,55 cases were male and 47 cases were female.The median age was (7.05±1.2) years old.Mild hemoptysis was in 87 cases(85.3%),moderate hemoptysis was in 10 cases(9.8%) and massive hemoptysis was in 5 cases (4.9%).The relatively exact causes of hemoptysis were found in 88 cases,in which the lower respiratory tract infection was most common,the top 3 causes were pneumonia,pulmonary tuberculosis and bronchitis.In the non-infection causes,idiopathic pulmonary hemosiderosis(IPH) was most common,while connective tissue diseases,pulmonary vascular malformation and airway foreign body were rare.85 cases showed different pathological lesions on chest CT scan.Among the 35 cases underwent the bronchoscopy,3 cases of bronchial stenosis caused by granulation proliferation was improved after bronchoscopic cryotherapy,5 cases of active bleeding under endoscopic stopped bleeding by topical hemostasis,among 10 cases of suspected tuberculosis with negative sputum bacteria,acid-fast bacilli was found in 8 cases by bronchofiberscopic lavage.The treatment of pediatric hemoptysis was dominated by the medical etiological and symptomatic therapy.ConclusionChest CT scan can provide a very important basis for the etiological diagnosis of hemoptysis and the bronchoscopy examination also has an important value in the diagnosis and treatment of hemoptysis.The etiological and symptomatic treatment is predominat in pediatric hemoptysis,and the majority have good prognosis.

[Key words]hemoptysis;etiology;diagnosis;treatment;pediatric

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.013

* 基金项目：国家自然科学基金资助项目(81000002)。

作者简介：严曼榕(1987-)，硕士，主治医师，主要从事呼吸内科方面的研究。△通讯作者，E-mail:t_dy@163.com。

[中图分类号]R441.7

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)09-1192-03

(收稿日期：2015-09-11修回日期：2015-12-26)