腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效观察分析

韩志军

腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效观察分析

韩志军

目的 探讨腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效观察分析。方法 收集腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的患者，根据不同的治疗方式分为观察组（接受腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术）和对照组（接受肾盂内硝酸银灌注）。对比观察组与对照组术后24小时疼痛评分、术后住院时间及切口满意度、术后肺切口感染率。结果 （1）观察组与对照组术后24h疼痛评分分别为（5.8±2.6）分、（4.2±1.5）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）观察组术后住院时间、切口满意度、术后肺部切口感染率、术后复发率分别为（9.6±2.4）d、（7.4±1.2）分、5%、5%，对照组术后住院时间、切口满意度、术后肺部切口感染率、术后复发率分别为（8.1±1.6）d、(9.2±0.6)分、0%、10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 本次研究认为相对于肾盂内硝酸银灌注治疗乳糜尿，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术优势为手术后复发少，术后肺部切口感染率低，值得临床推广。

腹腔镜；肾蒂淋巴管结扎术；乳糜尿

在我国乳糜尿的病因主要是因丝虫病引起。丝虫寄生于腹膜后淋巴管导致淋巴液向肾内逆流，从而导致乳糜尿的发生[1]。目前治疗乳糜尿最有效的方法是肾蒂淋巴管结扎术，随着腹腔镜的发展，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术基本已经取代肾盂内硝酸盐灌注术成为治疗乳糜尿的首选方法。为探讨腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与肾盂内硝酸银灌注治疗乳糜尿的疗效差异，拟收集40例乳糜尿患者，以探讨两种治疗方式的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年1月～2014年12月株洲市中心医院腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的患者，根据患者的治疗方式分为观察组（接受腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术）和对照组（接受肾盂内硝酸银灌注）。观察组男12例，女8例，年龄45～60岁，平均年龄（44.3±9.4）岁，平均体质量（53.6±12.5）kg。对照组男10例，女10例，年龄40～62岁，平均年龄（41.2±8.5）岁，平均体质量（50.2±11.6）kg。观察组与对照组年龄、性别、体质量差异无统计学意义，具有较好的可比性。

1.2 研究方法

1.2.2 术前准备 所有患者手术前完善各项检查，如血常规、生化、凝血功能、血型、X线、心电图等。

1.2.2 手术方法

（1）观察组。全麻后，健侧卧位，取腋中线12肋下横切口，钝性分离组织，扩大腹膜后腔，置入气囊5min后取出，然后置入单孔通道，通道连一橡胶手套，指套插入两支Trocar，建立气腹。置腹腔镜及器械，显露手术解剖标志。钝性游离肾脏，分离输尿管并切断表面的淋巴管，暴露出肾门，结扎肾动脉、肾静脉周围的淋巴管，沿肾蒂血管上方向肾上极切断所见淋巴管，将肾动静脉、输尿管上段完全游离达到完全“骨骼化”，置引流管，缝合切口[2]。

(2)对照组。冲洗膀胱，等冲洗液变清后插管至肾盂，先注入利多卡因，然后注入硝酸银溶液(国药准字H10960281，生产企业南昌立健药业有限公司)，拔出导管。行患侧腹股沟区淋巴结大隐静脉吻合。取患侧卵圆窝处纵形切口长6cm，暴露淋巴结，钝性分离其表面，避免损伤近端及侧支淋巴管，切除淋巴结尾端，有脂性淋巴液外溢。游离大隐静脉主干并切断，远端结扎，近端与淋巴结行端2端吻合，吻合采用套入法，620无创伤尼龙线缝合6针，吻合前用10g/L肝素盐水冲洗淋巴结断面及大隐静脉近端以防凝血，吻合后仔细检查吻合部位有无漏血，术后患肢胎高30°。

1.3 评价方法 对比观察组和对照组术后住院时间、切口满意度、术后肺部切口感染率、术后复发率。

1.3.1 疼痛评分 采用VAS疼痛视觉模拟评分，分值0～10分，分值越高，疼痛越严重。

1.3.2 切口满意度 参考文献标准[3]，切口满意度分值0～10分，分值越高，切口满意度越好。

1.4 统计学方法 将资料录入SPSS19.0统计软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组手术情况比较 观察组与对照组术后24h疼痛评分分别为（5.8±2.6）分、（4.2±1.5）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组和对照组的手术情况比较（x±s）

2.2 观察组和对照组术后住院时间、切口满意度、术后肺部切口感染率、术后复发率比较 观察组术后住院时间、切口满意度、术后肺部切口感染率、术后复发率分别为（9.6±2.4）d、（7.4±1.2）分、5%、5%，对照组术后住院时间、切口满意度、术后肺部切口感染率、术后复发率分别为（8.1±1.6）d、(9.2±0.6)分、0%、10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

在我国经济不发达的地区，乳糜尿发病率很高，班氏丝虫感染后导致淋巴系统的动力学改变，破溃后进入集合系统出现乳糜尿[4]。虽然通过药物口服或高能聚焦超声等保守疗法可以缓解症状，但是随着病程的延长，会导致疗效降低，甚至引起严重的并发症。目前临床治疗乳糜尿方法有手术和保守治疗。

3.1 保守治疗 即肾盂冲洗法，硝酸银有黏膜收敛作用，原理产生无菌炎症反应，促进组织增生并纤维化。手术治疗虽然破坏性大，但是优点十分明显：对乳糜尿近期疗效肯定，创伤小术中出血少，淋巴管结扎彻底，术后住院时间短，但缺点是仍有一定复发。还有学者提出硝酸银肾盂冲洗术是传统的治疗方法，具有简单、可重复冲洗的优点，硝酸银有强收敛作用，可在肾盂内形成高压。产生无菌性炎症反应，使瘘管闭合。但是硝酸银溶液不稳定，浓度配比不易，而且需要加压冲洗，容易造成肾盂输尿管过度灼伤。造成输尿管狭窄和术后疼痛，且硝酸银肾盂冲洗术远期效果不理想，可能与后腹膜淋巴系统较高的压力未解除有关，较大剂量硝酸银使用后会造成间质性肾炎，也有报道硝酸银作双侧肾盂冲洗出现严重毒性反应[5]。在冲洗时要注意以下几点：（1）硝酸银浓度以1%为宜。（2）灌注及滴注应用F5输尿管，保证硝酸银溶液迅速进入肾盂。（3）术后嘱患者多饮水或输液，须低脂饮食，卧床休息有利于瘘口闭合[6]。

3.2 手术治疗 即腹腔镜手术，腹腔镜手术可以通过电视放大系统，清晰的显示淋巴管，使得手术医生对淋巴管的结扎更彻底。此外腹腔镜还有以下优点：(1)腹腔空间宽广；易于定位；(2)打开少许肾前脂肪囊，很容易清晰显露肾蒂血管；不易误伤周围脏器；(3)双侧病变可同时处理；(4)腹腔有更大的吸收渗液能力；术后乳糜液很容易吸收[7]；（5）使用超声刀可凝切淋巴管及结缔组织，可有效闭合淋巴管[8]。

综上所述，本次研究认为相对于肾盂内硝酸银灌注治疗乳糜尿，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术优势为术后复发少，手术创伤小，手术出血量少，术后恢复快，美观度好，是治疗乳糜尿的首选方式。

[1] 谢桐，凌桂明.乳糜尿发病的主要原理是淋巴系动力学的改变[J].中华泌尿外科杂志，2013，5（5）：257-258.

[2] 金亿里，汪朔，周长春.后腹腔镜与开放式肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较（附46例报告）[J].中国微创外科杂志，2011，11(11):995-997.

[3] 杨勇飞，梁朝朝，郝宗耀，等.开放与经腹膜后腹腔镜行肾蒂淋巴管结扎术的疗效评价[J].中国内镜杂志，2013，13（9）：930-932.

[4] 祝黎洁，吴升，胡根祥，等.双侧腹股沟淋巴结与静脉显微吻合术治疗乳糜尿疗效观察(附64例报告)[J].中国微循环，2012，5(4):435-436.

[5] 常巍，邢敦凯，程少华，等.腹股沟深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿 49例远期疗效分析[J].武汉大学学报(医学版)，2012，12(11):321-323.

[6] 孙迎宪，耿万德，吴国富，等.髂外淋巴管与腹壁下静脉吻合治疗乳糜尿14例[J].中华显微外科杂志，2013，1(4):128-129.

[7] 何志嵩，郭应禄．肾癌的诊断及鉴别诊断[J]．中华泌尿外科杂志，2011，21（6）：443-446.

[8] 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较（附33例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2012，23（6）：97.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.29.020

湖南 421000 株洲市中心医院 （韩志军）