卵巢子宫内膜异位症复发的相关因素分析

孙瑞琼，梁超鹏，张同美，王爱敏

(1. 陕西省宝鸡市高新人民医院妇产科，宝鸡　721006；2. 陕西省宝鸡市华山医院，宝鸡　721006；3. 陕西省宝鸡妇幼保健院，宝鸡　721000；4. 陕西省宝鸡中医医院妇科，宝鸡　721000)

卵巢子宫内膜异位症复发的相关因素分析

孙瑞琼1*，梁超鹏2，张同美3，王爱敏4

(1. 陕西省宝鸡市高新人民医院妇产科，宝鸡721006；2. 陕西省宝鸡市华山医院，宝鸡721006；3. 陕西省宝鸡妇幼保健院，宝鸡721000；4. 陕西省宝鸡中医医院妇科，宝鸡721000)

【摘要】目的探讨卵巢子宫内膜异位症复发的相关影响因素。方法选择我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宫内膜异位症患者271例，根据随访期间是否复发分为复发组和未复发组，采用Cox单因素回归模型比较复发组与未复发组临床资料，进行多变量Cox风险回归分析。结果随访入组者共229例，采用Cox单因素回归模型分析，复发组较未复发组术时年龄小[(30.2±6.1)vs.(34.5±7.2)岁]、最大卵巢囊肿直径大[(6.8±2.4)vs.(5.5±2.7)cm]、rAFS评分高[(48.6±26.4)vs.(41.1±23.8)分]、术后受孕率低(12.1% vs. 35.7%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；复发组与未复发组在初潮年龄、体重指数、痛经、不孕、人流次数、疾病患侧、是否伴有粘连、道格拉斯腔封闭、合并腺肌症、合并子宫肌瘤、腹部手术史、手术途径、术后药物治疗等方面，差异无统计学意义(P>0.05)；多变量Cox风险回归分析结果显示，术时年龄、rAFS评分、手术方式及术后受孕影响卵巢子宫内膜异位症术后复发，其中术时年龄大、半根治性手术及术后受孕是卵巢子宫内膜异位症术后复发的保护性因素，rAFS评分则是其复发的危险因素。结论患者术时年龄、rAFS评分、手术方式及术后受孕与卵巢子宫内膜异位症的复发相关。术时年龄大、rAFS评分低、半根治性手术及术后受孕的卵巢子宫内膜异位症患者，术后复发风险相对较低。

【关键词】卵巢子宫内膜异位症；复发；影响因素

Objective： To analyze the factors related with the recurrence of ovarian endometriosis.

Methods： A total of 271 patients with ovarian endometriosis were treated in our hospital from January 2012 to January 2014. The patients were divided into recurrence group and non-recurrence group by the recurrence status during follow-up period. The clinical data of two groups were analyzed by Cox single-factor model and Cox’s proportional hazards model.

Results： According to the results analyzed by Cox single-factor model，the age at surgery was significantly younger [(30.2±6.1)vs.(34.5±7.2)years]；the diameter of the largest ovarian cyst was significantly bigger [(6.8±2.4)vs.(5.5±2.7)cm]；the score of rAFS (Revised American Fertility Society)was significantly higher [(48.6±26.4)vs.(41.1±23.8)] and the pregnancy rate after surgery was significantly lower(12.1% vs. 35.7%)in the patients of recurrence group compared with non-recurrence group (all P<0.05). All the differences in menarche age，BMI，condition of dysmenorrheal and infertility，times of induced abortion，disease affected site，adhesion，Douglas pouch obliteration，complicated with adenomyosis or fibroid，abdominal operation history，surgical approach and drug therapy after surgery were not significant (P>0.05). The results of Cox’s proportional hazards model showed that the ages，scores of rAFS，surgical procedure and fertilization after surgery were independent factors for the recurrence of endometriosis postoperation. The older age at surgery，semi-radical surgical treatment and fertilization after surgery were protective factors. The score of rAFS was a risk factor.

Conclusions： The recurrence of endometriosis was related to the ages，scores of rAFS，surgical procedures and fertilization after surgery of patients. The recurrence risk of ovarian endometriosis is lower in the patients with younger ages at surgery，lower rAFS scores，semi-radical surgical treatment and postoperative pregnancy.

Key words： Ovarian endometriosis；Recurrence；Relative factors

(J Reprod Med 2016，25(5)：439-443)

子宫内膜异位症(EM)是一种常见的、雌激素依赖性妇科良性疾病，常伴有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等症状。在普通育龄期妇女中其发病率约为10%～15%[1]，在不孕或慢性盆腔痛妇女中其发生率可高达30%以上[2]。EM主要病理特征为正常有功能的子宫内膜组织种植至宫腔以外的部位，其中，卵巢子宫内膜异位症是最常见的发病形式。子宫内膜异位症虽然是良性疾病，但其具有种植、侵袭性生长及复发等恶性生物学行为。目前，卵巢子宫内膜异位症的治疗以手术为主，手术不仅可去除病灶、缓解疼痛、提高术后妊娠率，还可以排除卵巢恶性肿瘤的可能[3]。但也有文献报道，卵巢子宫内膜异位症术后复发率达19%～50%[4]，因此，避免或者延迟手术治疗后子宫内膜异位症的复发是目前临床上亟需解决的难题。本研究收集我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宫内膜异位症患者271例，术后定期随访，通过多因素风险比例模型筛选与术后复发相关的影响因素。

资料与方法

一、研究对象

收集我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宫内膜异位症患者，纳入标准：(1)行腹腔镜或开腹保守性手术，并经病理检查确诊为卵巢子宫内膜异位症患者；(2)年龄<45岁；(3)初次手术；(4)平素月经规律。排除标准：合并生殖道畸形、慢性内科疾病、恶性肿瘤的患者。

二、研究方法

1.记录各项观察指标：回顾性分析患者的临床资料，包括年龄、初潮年龄、孕产史、腹部手术史、是否痛经、有无不孕、手术指征、手术方式、术中观察卵巢受累情况、是否伴腹膜或深部浸润、是否伴有粘连、子宫内膜异位症的rAFS(Revised American Fertility Society)评分及分级[5]等。

2.随访：所有患者于术后3个月、6个月进行随访，通过电话随访或患者定期医院复查，了解患者术后有无辅助药物治疗及术后恢复情况(慢性盆腔疼痛改善情况、有生育要求的患者术后是否受孕)，术后定期进行盆腔B超检查、血清糖类抗原CA125检查和常规妇科检查，了解有无复发、复发间隔时间、出现的症状、治疗情况等。

3.复发判断标准[6]：(1)术后症状缓解，3个月后症状再次出现并加重；(2)术后盆腔阳性体征消失，再次出现或加重至术前程度；(3)术后B超复查，出现新的子宫内膜异位症病灶；(4)血清CA125水平下降后又升高，且排除其他疾病所致。符合上述(2)、(3)、(4)三条标准中的任意一条，伴或不伴有第(1)条者诊断为复发。

三、统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析和处理，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，并行多变量Cox风险回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共收集271例卵巢子宫内膜异位症患者，其中42例患者在随访过程中失访。实际纳入229例患者，其中58例患者在随访期间卵巢子宫内膜异位症复发，设为复发组，171例患者在随访期间未出现复发，设为未复发组。

一、影响卵巢子宫内膜异位症复发的单因素回归分析

采用Cox单因素回归模型比较复发组与未复发组临床资料，复发组较未复发组术时年龄小、最大卵巢囊肿直径大、rAFS评分高、术后受孕率低，差异均有统计学意义(P<0.05)；复发组与未复发组在初潮年龄、体重指数、痛经、不孕、人流次数、疾病患侧、是否伴有粘连、道格拉斯腔封闭、合并腺肌症、合并子宫肌瘤、腹部手术史、手术途径、术后药物治疗等方面，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1　影响卵巢子宫内膜异位症复发的单因素回归分析 [(x-±s)，n(%)]

二、影响卵巢子宫内膜异位症复发的多因素回归分析

将单因素分析中筛选的有统计学意义的因素进行多变量Cox风险回归分析，结果显示，术时年龄、rAFS评分、手术方式及术后受孕为卵巢子宫内膜异位症术后复发的独立影响因素(表2)。其中术时年龄、半根治性手术及术后受孕是卵巢子宫内膜异位症术后复发的保护性因素，rAFS评分则是卵巢子宫内膜异位症术后复发的危险因素。

表2　影响卵巢子宫内膜异位症复发的

讨论

EM在育龄妇女中较为常见，且其复发率高、复发时间短，严重影响患者生活质量，已成为妇产科医生一个棘手又亟需解决的问题。目前EM的发病机制和复发机制仍不甚明确，其中，卵巢子宫内膜异位症尤为常见。在针对卵巢子宫内膜异位症的治疗中，手术治疗为常见手段，识别卵巢子宫内膜异位症术后复发的影响因素对稳定病情和改善患者生活质量十分重要。

本文采用多变量Cox风险回归分析发现，术时年龄是卵巢子宫内膜异位症术后复发的保护性因素，即患者手术时年龄越大，复发风险越小。这一结果与Maul等[7]和袁明[8]的研究结果一致。患者术时年龄小，一定程度上反映患者的发病年龄较小，而发病年龄较小可能提示疾病更具侵袭性；且患者术时年龄小时，要求保留生育功能的相对较多，手术治疗时尽可能保留更多的卵巢组织，残存内膜异位病灶的风险更高，卵巢功能及体内雌激素水平相对亦较高，因此术后更易复发。但也有文献指出，子宫内膜异位症患者年龄越小，病变分期越早，症状越轻，手术治疗后复发率越低；随着年龄增长，病变发展，症状逐渐加重，治疗效果相对变差，复发率也随之升高[9-10]。这种研究结果的差异可能与各研究人群的年龄分布、生育状况及手术时机不同等有关。

在分析rAFS评分与分级对子宫内膜异位症复发的影响时发现，rAFS评分是卵巢子宫内膜异位症术后复发的危险因素，而rAFS分级却与子宫内膜异位症的复发无相关性。这一结果与Moini等[11]的研究结论一致。本研究纳入的229例卵巢子宫内膜异位症患者均为rAFS Ⅲ-Ⅳ级，rAFS Ⅲ级时rAFS评分总分在16～40分之间，rAFS评分总分>40分时均为rAFS Ⅳ级。也就是说，患者rAFS评分总分相差较大时，rAFS分级可能相同，这就不难理解rAFS评分与子宫内膜异位症的复发相关而rAFS分级却无相关性。

本研究结果显示，半根治性手术是卵巢子宫内膜异位症术后复发的保护性因素，卵巢子宫内膜异位症患者行半根治性手术较保守性手术更能降低术后复发风险。推测其可能的原因有：半根治术有可能切除一侧卵巢组织，将卵巢复发的可能性降低了50%。Exacoustos等[12]研究认为子宫内膜异位症复发部位多源自原发病灶也支持了这一观点。Sampson[13]提出的“经血逆流种植学说”被认为是子宫内膜异位症的重要发病机制，半根治性手术切除了子宫，可从源头上阻断经血的逆流；有过生育史或无生育要求的子宫内膜异位症患者一般年龄较大，可以接受半根治性手术，而年轻的子宫内膜异位症患者一般有生育要求而行保守性手术。由此可见，术时年龄与手术方式的选择存在一定的内在关联，可能共同影响卵巢子宫内膜异位症的预后。

术后受孕并分娩是卵巢子宫内膜异位症术后复发的保护性因素。Busacca等[14]在研究中，对卵巢子宫内膜异位症患者进行术后4 年的随访，术后无生育和有生育患者的复发率分别为28.3%和16.7%。妊娠期卵巢不排卵，月经停止来潮，不出现经血逆流入盆腔现象；妊娠期分泌的大量孕激素导致子宫内膜蜕膜样变，对“在位内膜”和“异位内膜”均有效，可引起异位病灶坏死[15]。此外，阴道分娩可扩大子宫颈内口，减少输卵管子宫内膜的运输，这些因素均可减少卵巢子宫内膜异位症术后复发[16]。因此，对于有生育要求的患者来说，术后尽早受孕是预防复发最理想的选择。

综上所述，患者术时年龄、rAFS评分、手术方式及术后受孕与卵巢子宫内膜异位症的复发相关，术时年龄大、rAFS评分低、半根治性手术及术后受孕的卵巢子宫内膜异位症患者，术后复发风险低。临床治疗时应综合评估患者的年龄、rAFS评分、有无生育需求及当地的医疗技术条件，选择创伤小并能较彻底清除病灶的个体化治疗方案，减少术后复发。

【参考文献】

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[7]Maul LV，Morrision JE，Schollmeyer T，et al. Surgical therapy of ovarian endometrioma：recurrence and pregnancy rates[J]. JSLS，2014，18：e2014.

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[12]Exacoustos C，Zupi E，Amadio A，et al. Laparoscopic removal of endometriomas：sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue[J]. Am J Obstet Gynecol，2004，191：68-72.

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[编辑：辛玲]

Analysis of factors related with recurrence of ovarian endometriosis

SUN Rui-qiong1*，LIANG Chao-peng2，ZHANG Tong-mei3，WANG Ai-min4

1. Obstetrics and Gynecology Department，Gao Xin People’s Hospital of Bao Ji，Bao Ji721006

2. Gynecology Department，Hua Shan Hospital of Bao Ji，Bao Ji721006

3. Gynecology Department，Bao Ji Obstetrics and Gynecology Hospital，Bao Ji721000

4. Gynecology Department，Bao Ji Chinese Medicine Hospital，Bao Ji721000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.010

【收稿日期】2015-11-03；【修回日期】2015-12-03

【作者简介】孙瑞琼，女，陕西宝鸡人，本科，主治医师，妇产科专业.(*通讯作者)