两种不同的促性腺激素用药方案在超长方案中的应用

朱光丽，吕玉珍，宋文月

(河南省焦作市妇幼保健院生殖中心，焦作　454000)

两种不同的促性腺激素用药方案在超长方案中的应用

朱光丽，吕玉珍*，宋文月

(河南省焦作市妇幼保健院生殖中心，焦作454000)

【摘要】目的比较IVF-ET周期中，两种不同的促性腺激素(Gn)用药方案在超长方案中的应用效果，探讨尿卵泡刺激素(u-FSH)联合人绝经期促性腺激素(HMG)方案在超长方案中的应用价值。方法回顾性分析2013年8月至2014年7月在我中心行超长方案的IVF-ET患者378周期，根据Gn方案的不同分为两组：A组：应用u-FSH+HMG启动；B组：在早卵泡期应用重组卵泡刺激素(r-FSH)启动，晚卵泡期加用HMG。比较两组患者的基础资料、超促排卵中Gn用量、天数、花费及妊娠结局。结果两组患者的基础资料比较无显著性差异(P>0.05)。两组Gn总量及Gn天数比较，无显著性差异(P>0.05)，但A组Gn费用显著低于B组[(4 108.31±2 761.41)vs.(6 260.76±2 846.53)元](P<0.05)。两组获卵数、优胚数比较，无显著性差异(P>0.05)。两组取消周期原因比较亦无显著性差异(P>0.05)。A组卵巢慢反应发生率(9.52%)显著低于B组(20.63%)(P<0.05)。A组的临床妊娠率(57.63%)、着床率(37.74%)均显著高于B组(分别为44.51%、29.36%)(P<0.05)；两组流产率比较(11.76% vs. 12.33%)无显著性差异(P>0.05)。结论长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节后，应用u-FSH+HMG行控制性超排卵(COH)可有效减少卵巢慢反应的发生，提高临床妊娠率，同时减少患者的促排卵费用。

【关键词】超长方案；尿卵泡刺激素；人绝经期促性腺激素；卵巢慢反应；临床妊娠率

Objective： To compare the effect of two different gonadotropin protocols for ovarian stimulation in ultra-long protocol and explore the value of highly purified urinary FSH(u-FSH)combined with HMG in ultra-long protocol.

Methods： The clinical data of 378 patients received IVF or ICSI treatment in our hospital from August 2013 to July 2014 were retrospectively analyzed. The 378 patients were divided into two groups by controlled ovarian hyperstimulation (COH) protocol：group A applied u-FSH combined with HMG (n=189)；group B applied r-FSH in early follicle phase and combined with HMG in late follicle phase (n=189). The general condition of patients，doses and days of gonadotropin used，cost，pregnancy outcome were compared between two groups.

Results： The general condition of patients in the two groups were not significant different (P>0.05). The total doses and days of gonadotropin used were not significantly different between the two groups (P>0.05). The cost of COH [(4 108.31±2 761.41) vs. (6 260.76±2 846.53) RMB] in group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). There were no significant differences in numbers of oocytes retrieved and good quality oocytes，the cause of canceling cycle embryos between the two groups (P>0.05). The slow response rate (9.52% vs. 20.63%) was significantly lower in group A compared with group B (P<0.05). The implantation rate (37.74% vs. 29.36%) and clinical pregnancy rate (57.63% vs. 44.51%) in group A were significantly higher than those in group B (P<0.05). However，the abortion rate had no statistical difference between the two groups (P>0.05).

Conclusions： After GnRH agonist down-regulation，application of u-FSH combined with HMG could decrease ovarian slow response and increase clinical pregnancy rate and reduce the costs for COH.

Key words： Ultra-long protocol；Highly purified urinary FSH (u-FSH)；HMG；Ovarian slow response；Clinical pregnancy

(J Reprod Med 2016，25(5)：434-438)

长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节方案因其降调节时间长，可能提高窦卵泡对促性腺激素(Gn)的敏感性、改善卵母细胞质量，不仅应用于子宫内膜异位症患者，在卵巢储备功能减退患者、多囊卵巢综合征患者甚至卵母细胞质量较差的患者中均有广泛的应用[1-3]。但降调节后应用何种促排卵方案更合适是临床医生关注的主要问题。不同的生殖中心对降调节后的内分泌状况有不同的理解，思考的侧重点也有所不同。有研究认为重组卵泡刺激素(r-FSH)能使卵泡生长更均匀，可提高妊娠率[4]。也有研究认为应用人绝经期促性腺激素(HMG)可减少患者的花费，且并不影响妊娠结局[5]。本研究探讨在控制性超排卵(COH)中长效GnRH-a降调节后应用尿卵泡刺激素(u-FSH)联合HMG促排卵与早卵泡期应用r-FSH启动，晚卵泡期加用HMG二者的临床效果。

资料与方法

一、研究对象

选取2013年8月至2014年7月在我院生殖中心第一次行IVF/ICSI-ET助孕治疗的患者378周期。纳入标准：年龄<38岁，FSH<12 U/L，基础窦卵泡数>5个，行超长方案COH的患者。其中，原发性不育202 周期，继发性不育176 周期。不育原因包括输卵管因素、男方因素、子宫内膜异位症、不明原因、双方因素及排卵障碍等。有以下指标之一者剔除：(1)子宫畸形、宫腔粘连、内膜较薄的患者；(2)染色体异常夫妇；(3)既往有不良孕史。根据患者启动Gn用药的不同分为A组及B组，A组：应用u-FSH+HMG启动；B组：在早卵泡期应用r-FSH启动，晚卵泡期加用HMG。

二、研究方法

月经第2天肌肉注射GnRH-a(达菲林，博福-益普生，法国)3.75 mg，28 d后抽血并行阴道超声检查了解卵巢发育情况，达到降调节标准后即开始使用Gn，A组应用u-FSH(丽申宝，珠海丽珠)+HMG(珠海丽珠)(2∶1或1∶1的比例)启动，总剂量不超过300 U/d；B组应用r-FSH(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)150～300 U/d启动，根据卵泡发育情况卵泡晚期适时添加HMG。根据超声检测结果及内分泌激素水平调整Gn用量。当B超提示有1～2个卵泡直径≥20 mm，平均每个主导卵泡的E2水平在1 098 pmol/L时，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000～10 000 U诱发排卵，37～38 h后经阴道超声引导下取卵。

取卵后进行常规IVF/ICSI-ET，胚胎按Peter分级标准[6]评分分级，选择第3天优质胚胎进行移植，剩余胚胎行囊胚培养并冷冻。移植后给予常规黄体支持，14 d后检测血清HCG水平，如果≥50 U/L视为生化妊娠，继续行黄体支持。移植后35 d行超声检查，若发现孕囊视为临床妊娠。孕12 w之前出现自然流产或稽留流产为早期流产。

三、观察指标

比较两组患者临床及实验室相关指标，主要观察指标有：Gn费用=本周期促排卵的用药花费；优胚数=取卵后72 h发育至6细胞Ⅱ级及以上的胚胎数；取消周期数=COH后未取卵+未移植的周期数；新鲜周期临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；早期流产率=早期流产周期数/妊娠周期数×100%；慢反应发生率=出现卵巢慢反应的周期数/总周期数×100%。卵巢慢反应的诊断标准[7]如下：(1)Gn启动后第6～8天未发现直径>10 mm的卵泡；(2)第6天E2浓度低(<658.8 pmol/L)；(3)卵泡生长进展缓慢，3天内增长<2 mm。出现以上情况之一者视为卵巢慢反应。

四、统计学分析

结果

一、两组患者基础资料比较

两组患者年龄、不育年限、体重指数(BMI)等一般情况、基础激素水平、基础窦卵泡数及降调后激素水平比较，均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者Gn使用情况及卵巢反应性比较

在促排卵过程中，两组Gn总量及Gn天数比较，无显著性差异(P>0.05)。但Gn费用比较，A组显著低于B组(P<0.05)。两组诱发排卵日血清LH、E2及孕酮(P)水平比较，无显著性差异(P>0.05)。两组患者获卵数及优胚数比较，亦无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者妊娠结局的比较

两组患者取消周期数及卵巢过度刺激综合征(OHSS)等取消周期原因比较，无显著性差异(P>0.05)。A组卵巢慢反应发生率显著低于B组(P<0.05)。A组的临床妊娠率、着床率显著高于B组(P<0.05)。两组患者的流产率比较，无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1　两组患基础情况比较 (x-±s)

表2　两组患者Gn使用情况及卵巢反应性比较 (x-±s)

注：与B组比较，*P<0.05

表3　两组患者妊娠结局比较 [n(%)]

注：与B组比较，*P<0.05

讨论

有研究认为，延长GnRH-a降调节时间和增加GnRH-a剂量可使降调更充分，有利于清除卵巢的残余窦卵泡和炎性子宫内膜，应用Gn启动后更有利于优质卵泡的获得和内膜的同步发育，从而提高妊娠率[8-9]。但有学者发现，全量GnRH-a可能对垂体功能抑制更深，导致LH分泌不足，在促排卵治疗中易发生卵巢慢反应，导致卵巢对外源性Gn反应差，Gn用量大，但获卵数目减少，甚至导致无胚胎可移植[10]。

COH过程中是否需要补充LH成为当前生殖医学领域热议的话题[11]，目前较多的报道倾向于认为补充LH对部分COH患者有益，对于垂体抑制后内源性LH水平过低的患者，补充LH治疗可获得较好的临床结局[12]。本研究在应用长效GnRH-a降调节后发现，全量GnRH-a对垂体抑制较深，特别是容易对LH抑制过深，在r-FSH组Gn启动日不添加LH，Gn中需要增加FSH的用量，且卵泡发育较慢，Gn时间长，易出现卵巢慢反应。本研究应用u-FSH+HMG同时启动，主要因为u-FSH中有发挥LH效用的HCG成份，LH-HCG受体作为LH与HCG共同的受体，在卵泡早期发育过程中与FSH起到协同作用，克服LH抑制过深带来的不良影响。因HMG纯度及批次间差异较大，如早期单纯应用HMG启动，可能造成FSH用量不足或FSH与LH剂量失衡，继而出现早卵泡期卵泡闭锁，影响获卵。另有理论研究证实，FSH和LH之间存在密切的协同效应，在早卵泡期LH通过雄激素的合成发挥旁分泌作用，增加颗粒细胞对FSH的敏感性和反应性，调节卵泡的发育，虽然只是发挥辅助作用，但也很关键[13]。

有研究对短效长方案中应用u-FSH与r-FSH进行比较，认为妊娠结局不受影响[4]。但也有研究认为，卵泡发育中需要适量的LH水平以促进卵母细胞成熟[14-15]。本研究于月经周期第2天肌肉注射缓释型GnRH-a 3.75 mg，均匀释放28 d使垂体处于完全的抑制状态，抑制部分LH和FSH，以达到充分的降调效果，有利于优质卵泡的获得和内膜的同步发育，从而提高妊娠率。本研究在长效GnRH-a降调后应用u-FSH+HMG行COH，不仅减少了患者促排卵的费用，还提高了患者的着床率及临床妊娠率，获得了更好的妊娠结局。这可能与长效GnRH-a降调后体内LH水平过低，u-FSH中HCG介导的LH活性在促排卵过程中发挥了一定作用，从而减少了因垂体功能过度抑制而导致的卵巢慢反应，同时改善了卵母细胞的成熟度，因此临床妊娠率较高。应用r-FSH组的患者卵巢慢反应发生率较高，可能卵母细胞质量受到一定影响，临床妊娠率偏低，且Gn费用增加。

由于长效GnRH-a长期及大量的应用，垂体很可能处于过度抑制状态，造成雄激素水平过低，降低了卵泡对FSH的敏感性，影响早卵泡的募集，表现为E2和LH水平低，卵泡直径小、大小不均、对FSH不敏感等。但降调节后血清E2及LH水平仅仅反映血液中激素的免疫活性，并不能准确代表体内E2及LH的生物活性，因此根据E2及LH水平决定在卵泡早期加或不加LH，有一定的局限性。如果发现出现卵巢慢反应再应用LH补救可能会影响卵泡的发育和获卵率，继而可能影响妊娠结局。长效GnRH-a降调节后体内的LH水平往往相对不足，因此早期添加LH，可有效预防卵巢慢反应的发生，改善妊娠结局。

综上所述，长效GnRH-a降调节后，应用u-FSH+HMG行COH，可有效减少卵巢慢反应的发生，改善卵母细胞质量及胚胎质量，提高临床妊娠率，同时减少了患者的促排卵费用，是一种有效并值得推广的方案。

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[编辑：谷炤]

Clinical application of two different gonadotropin protocols for ovarian stimulation in ultra-long protocol

ZHU Guang-li，LV Yu-zhen*，SONG Wen-yue

The Reproductive Medicine Center，Jiaozuo Maternity and Child Health Care Hospital，Jiaozuo454000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.009

【收稿日期】2015-07-03；【修回日期】2016-02-03

【作者简介】朱光丽，女，回族，河南焦作人，硕士，主治医师，生殖医学专业.(*通讯作者，Email：lyzjiaozuo@126.com)