不育女性心理压力对子宫内膜及内膜下血流的影响

蔡艳娜，董悦芝

(1. 郑州大学第一附属医院，郑州　450052；2. 郑州大学第一附属医院生殖医学中心，郑州　450052)

不育女性心理压力对子宫内膜及内膜下血流的影响

蔡艳娜1，董悦芝2*

(1. 郑州大学第一附属医院，郑州450052；2. 郑州大学第一附属医院生殖医学中心，郑州450052)

【摘要】目的探讨不育女性的心理压力对子宫内膜及内膜下血流的影响。方法选取2015年4～9月在我院生殖中心门诊就诊的初诊不育女性155例，采用三维能量多普勒超声测量子宫内膜及内膜下容积、血管化指数(VI)、血流指数(FI)及血管化血流指数(VFI)；采用中文版FPI量表对其进行心理压力的测评，分析心理压力大小对子宫内膜及内膜下血流的影响。结果有无子女生活方式的取舍与子宫内膜下FI(r=-0.163)、性关注与子宫内膜FI(r=-0.171)、FPI总分与子宫内膜FI(r=-0.163)、FPI总分与子宫内膜下FI(r=-0.178)具有相关性(P均<0.05)。结论心理压力与子宫内膜及内膜下血流相关指数存在相关性，心理干预能否改善子宫内膜血流有待进一步研究。

【关键词】不育女性；心理压力；三维能量多普勒超声；内膜下血流

Objective： To investigate the influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow in infertile women.

Methods： A total of 155 infertile women visited the reproductive center in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University at the first time from April to September 2015 were included in the study. The 3-dimesional power Doppler sonography was performed to measure the endometrium and subendometria volume，vascularization index (VI)，flow index (FI) and vascularization flow index (VFI). The Chinese-FPI was adopted to evaluate influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow.

Results： There were significant correlation between choice of with/without children lifestyle and subendometrial FI (r=-0.163)，sex concern and endometrial FI (r=-0.171)，FPI total score and endometrial FI (r=-0.163)，FPI total score and subendometrial FI (r=-0.178) (P<0.05).

Conclusions： Psychological stress is associated with endometrial blood flow. Whether psychological intervention can improve endometrial blood flow needs further investigation.

Key words： Infertile women；Psychological stress；Three-dimensional power Doppler ultrasound；Subendometrial flow index

(J Reprod Med 2016，25(5)：424-428)

不育症是一种特殊的生殖健康缺陷，通常是指夫妇双方有生育愿望且同居1年以上，有正常性生活、均未采取避孕措施仍未能受孕者称为不育症[1]。近年来，辅助生殖技术(ART)的发展，给不育患者带来了希望，然而治疗过程也给患者带来了一定压力，这种心理压力又反过来影响着治疗结局并可能导致患者妊娠率下降甚至放弃治疗[2]。心理压力和接受不育症治疗的过程对不育症女性来说都会造成应激。大量研究表明心理压力可能影响妊娠结局[3-5]，亦有研究证实，子宫内膜血流参数，如子宫内膜容积、血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)可以预测妊娠结局[6-7]。心理压力是否影响子宫内膜血流却鲜有报道。Cwikel等[8]曾提出心理压力可能通过影响子宫内膜血流而影响妊娠结局的想法，但没有进行具体的分析。本研究试图从神经生物学角度来探索心理压力是否影响子宫内膜血流，继而影响妊娠结局，以期为临床上对不育症患者的心理疏导和提高临床妊娠率提供新思路。

资料与方法

一、对象与方法

1. 研究对象：选取2015年4～9月在我院生殖中心门诊就诊的初诊不育女性155例。平均年龄(28.4±5.7)岁，不育时间为(3.1±1.6)年；原发性不育112例，继发性不育43例。纳入标准：(1)年龄20～40岁；(2)不育原因为单纯输卵管因素、男方因素和不明原因不育；(3)月经周期规律；(4)体重指数(BMI)正常。排除标准：(1)输卵管积水；(2)近3个月有服用激素类药物史；(3)既往有盆腔手术史；(4)存在子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等子宫基础疾病者，以及子宫畸形患者。

2. 研究方法：在月经干净后3～7 d内，超声检测子宫内膜血流。由本中心门诊同一位专业医师采用三维多普勒超声显像仪(Voluson E8)和阴道探头(RC15-9-D)(GE公司，美国)采集子宫内膜三维超声能量多普勒血流图(3-DU-PDA)。嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位，用一次性避孕套罩住探头，将探头置于患者阴道后穹窿部位。按照仪器内预定义设置的扫描参数，当图像呈现最完整的子宫内膜线时，固定探头，按“FREEZE”键进行慢扫并保存图像。应用多平面成像模型，选取VOCAL功能，按照15°旋转切面，手动描记子宫内膜轮廓，由计算机辅助程序自动生成子宫内膜容积，子宫内膜容积被定义后，按“Histogram”键，利用超声仪内的血流直方图软件自动计算出子宫内膜的VI、FI、VFI。其中，VI是指感兴趣区彩色信息的数量，表示感兴趣区组织内有多少血管被检测到；FI是指感兴趣区血流的密度，表示单位时间内有多少血细胞通过；VFI是血管分布和血流密度的结合。用同样的方法计算出子宫内膜下的VI、FI、VFI，子宫内膜下区域一般是指子宫内膜-子宫肌层交界处以下1 cm。每个数值测量3次，取平均值。

3. 心理压力测评：FPI(Fertility Problem Inventory)是1999年加拿大Newton等[9]专门设计用来测评与不育相关心理压力的量表。Cronbath′s α系数为0.77～0.93。该量表已广泛在国外用于测评不育症患者的心理状况。其中文版经验证具有较高的信效度，适用于对中国不孕不育患者的临床评价[10]。它共有46个条目，分别从社会关注、性关注、夫妻关注、父母角色的需要、有无子女生活方式的取舍5个方面综合评价不育症患者的心理压力。每项条目按Likert 6级尺度计算分值，从“完全不认同”至“完全认同”分别计1～6分，得分越高代表心理压力水平越高。

结果

一、不育女性的相关指标

FPI量表的5个维度平均得分分别为：社会关注(31.63±8.65)、关系关注(32.07±9.22)、父母角色的需要(51.59±7.81)、有无子女生活方式的取舍(31.93±7.74)、性关注(22.06±7.31)、总分(169.34±29.28)；8个评价子宫内膜血流指标的平均得分分别为：子宫内膜容积(2.89±1.13)、VI(10.64±10.56)、FI(15.37±3.44)、VFI(1.70±1.71)，及子宫内膜下容积(37.71±13.39)、子宫内膜下VI(21.64±15.10)、子宫内膜下FI(22.75±4.30)、子宫内膜下VFI(4.93±3.63)。

二、不育女性心理压力与子宫内膜血流的相关性

将心理压力与8个子宫内膜血流指标参数值进行Pearson相关分析，结果显示有无子女生活方式的取舍与子宫内膜下FI、性关注与子宫内膜FI、FPI总分与子宫内膜FI、FPI总分与子宫内膜下FI具有相关性(P<0.05)；其他维度与子宫内膜血流参数无相关性(P>0.05)(表1)。

表1　心理压力与子宫内膜血流的相关关系

注：*P<0.05

讨论

随着医学模式的转变，现代医学已由传统的生物医学模式转变为生物-社会-心理模式。不育女性与其他正常妇女相比不仅受到传统文化思想等因素的影响，可能还承受着有创操作的痛苦，以及时间、精力、经济等各方面的压力。本研究的心理压力总得分与Newton等[9]的研究结果基本一致，父母角色的需要和有无子女生活方式的取舍两个维度的得分较高，这可能与认同父母的角色，把父母视为主要的人生目标以及对未来的满意度和幸福感依赖于有孩子的生活方式有关。曹逸[11]的研究结果显示韧性量表(CD-RISC)中坚韧、自强、乐观、积极应对与有无子女生活方式的取舍、性关注均呈负相关，与消极应对呈正相关。子宫内膜及内膜下容积、VI、FI、VFI是评价子宫内膜及内膜下血流的可靠指标[12-13]。本研究的子宫内膜及内膜下FI与Kim等[12]报道的结果相近，VI和VFI较高，这可能与测量的日期和纳入研究对象的不同有关。

Ng等[14]研究认为子宫内膜及内膜下血流与患者的年龄、吸烟习惯、不孕类型、产次、不孕原因无关。大量研究已证实子宫内膜血流状况可以预测妊娠结局，妊娠组的子宫内膜及内膜下血流明显较非妊娠组丰富[15-17]。2012年Mansour等[18]的报道显示子宫内膜FI较高的患者妊娠率较高。Schild等[19]的研究表明子宫内膜下FI是最能预测妊娠结局的因子。同样，Kupesic等[20]研究发现，移植当天妊娠组中的子宫内膜下FI显著较高，而其它指标在妊娠组和非妊娠组中无明显不同。因此推测可能是因为子宫内膜及内膜下FI具有一定的特异性和敏感性使得心理压力对其的影响更为明显。心理压力总分与子宫内膜血流FI相关系数小于心理压力总分与子宫内膜下FI的相关系数，这可能是因为子宫内膜下肌层血流的多寡直接影响到子宫内膜血流的供应[7]。

但是，目前心理压力与子宫内膜血流的相关文献尚较少。本研究结果发现心理压力总分与子宫内膜FI及内膜下FI、有无子女生活方式的取舍与子宫内膜下FI、性关注与子宫内膜FI呈负相关。这可能是因为机体在心理应激状态下，通常下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴和下丘脑-垂体-交感神经系统发生变化，导致机体内血清肾上腺糖皮质激素和儿茶酚胺的水平增高[2]。Bernatowa等[21]研究提出，心理应激会影响大鼠一氧化氮(NO)、乙酰胆碱、5-羟色胺等神经递质的代谢，使内皮细胞功能受损，最终导致血管舒张减弱、收缩增强。促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)是应激抑制生殖内分泌的重要成分，是抑制促性腺激素释放激素(GnRH)分泌的主要因子之一，它不仅抑制垂体促性腺激素分泌，还可以直接抑制卵巢合成雌激素[22]。供应子宫内膜血流的子宫基底膜动脉和螺旋动脉是子宫动脉的终末支。龚瑜等[23]指出子宫动脉及其分支的舒缩活动受性激素周期的影响，卵泡期雌激素水平增高，子宫动脉及其分支逐渐扩张，舒张期流速升高，阻力指数降低；雌激素水平降低，阻力指数升高。根据以上研究我们可以推测：心理应激状态下，在多种神经递质、激素等的作用下，外周血管收缩，血流量减少；与此同时，促性腺激素分泌减少，抑制雌激素的合成，最终导致子宫内膜及内膜下的血流量减少。上述研究提示，不育女性的心理压力可以影响子宫内膜及内膜下血流，因此临床上要重视对不育患者的心理健康教育。陈洁清等[24]研究发现心理干预可以改善子宫内膜的厚度和形态，提高临床妊娠率。本研究结果表明心理压力与子宫内膜血流相关，而心理干预是否可以改善子宫内膜血流有待进一步深入研究。然而，目前对心理压力影响妊娠结局的作用机制知之甚少，受限于心理测量学的发展，量表测量的维度也较为局限，并不能全面了解不育症患者的心理压力，如果能结合测量心理应激的生化标志物如α-淀粉酶等将更为客观和有说服力[25-26]。

综上所述，心理压力对子宫内膜血流的影响机制很复杂，它不仅受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，还受其他神经内分泌免疫系统的影响。后期需要更为深入的研究来探讨心理压力对子宫内膜血流的影响机制，以及心理干预对子宫内膜血流状况的改善情况。

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[编辑：肖晓辉]

Influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow in infertile women

CAI Yan-na1，DONG Yue-zhi2*

1.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

2.Reproductive Medicine Center，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.007

【收稿日期】2015-11-21；【修回日期】2016-02-23

【作者简介】蔡艳娜，女，河南洛阳人，硕士研究生，生殖护理专业.(*通讯作者)