超声造影在肺外周良恶性肿块鉴别诊断中的应用

王丹，廖锦堂，李芬穗

（1.中南大学湘雅医院，湖南长沙410008；2.湖南省长沙市中心医院，湖南长沙410004）



超声造影在肺外周良恶性肿块鉴别诊断中的应用

王丹1，廖锦堂1，李芬穗2

（1.中南大学湘雅医院，湖南长沙410008；2.湖南省长沙市中心医院，湖南长沙410004）

摘要：目的探讨超声造影技术（CEUS）在肺外周良、恶性肿块临床鉴别的意义及临床应用价值。方法收集该院因肺部肿块住院患者，按增强CT扫描结果，选取肺外周肿块患者45例，行常规超声和CEUS检查，并以病理活检结果为金标准，评价CEUS在肺外周良、恶性肿块鉴别诊断中的临床价值。结果良性肿块造影剂开始增强时间为（8.48±1.45）s；恶性肿块开始增强时间为（10.89±2.70）s；恶性肿块开始增强时间慢于良性肿块（P＜0.05）。造影剂开始廓清时间恶性肿块为（100.63±13.63）s，良性肿块廓清时间为（137.57±12.61）s，造影剂消退时间慢于恶性肿块（P＜0.05）。增强CT与CEUS诊断正确率分别为73.3%和77.8%，两者相结合诊断正确率为93.3%。增强CT联合CEUS诊断符合率显著高于单纯增强CT或CEUS诊断符合率（P＜0.05）。增强CT联合CEUS诊断敏感性为95%，特异性为92%，经Kappa检验评估增强CT联合CEUS诊断肺外周肿块，具有极好的一致性。结论超声造影对肺部良、恶性肿块的临床鉴别有重要作用，联合增强CT扫描可以更高地提高诊断正确率。

关键词：超声造影；肺外周肿块；诊断

超声造影技术（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）已广泛应用于许多脏器，如肝脏疾病的诊断中［1］，亦渐在肺疾病中应用，但对肺外周肿块的诊断价值研究较少。本研究对超声造影用于肺外周良、恶性肿块临床鉴别及临床应用价值做一研究，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取中南大学湘雅医院2013年1月-2015年10月因肺部肿块住院患者，行增强CT扫描，选取肺外周肿块患者45例，行常规超声和CEUS检查。其中，男性29例，女性16例；年龄25～69岁，平均42岁。所有患者经超声引导下肺穿刺病理活检，病理诊断为肺癌21例，结核球9例，炎性假瘤15例。经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2仪器及方法

1.2.1仪器及操作方法采用荷兰飞利浦西门子彩超S2000和Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头。患者仰卧位，根据患者CT增强扫描结果决定扫描部位，使用3.5～5.0 MHz凸阵超声探头于患者胸部、背部、腋前线、腋中线、腋后线常规检查，以初步观察病灶基本情况，如形态、大小、活动度、回声、血流信号、与体表距离等。造影剂为六氟化硫（sulphur hexafluoride，SF6）气体及冻干粉末，用5 ml生理盐水与冻干粉末振摇混匀，形成磷脂包裹的SF6微泡混悬液，抽取2.4 ml经肘静脉快速推注，随后用生理盐水5 ml冲管，启动仪器内置计时器，连续观察病灶造影增强表现，检查分2个时段：早期0～120 s；晚期＞120 s，根据造影时间差别鉴别肿块为良或恶性肿块。使用Qlab和实时超声造影成像对脉冲序列技术（contrast pulse sequence，CPS）造影软件进行分析。早期记录造影剂到达病灶时间，增强的类型（均匀、不均匀、点状、环状），以及造影剂不能显像区域或肿块内全反射信号。早期观察造影剂肿块内分布，后期观察造影剂廓清时间。

1.2.2结果判定①恶性肿块（符合≥2条）：a.最初10～15 s出现不均匀增强（斑点、点状、环状）；b.因肺动脉增强而缺乏线状高回声像；c.早期发生快速廓清。②感染性肿块（符合≥2条）：a.最初10 s均匀增强；b.肺动脉表现为比肺组织更强的线状高回声像；c.晚期发生快速廓清。③其他：早期或晚期阶段，没有显影的均匀或非均匀肿块，视为坏死-脓疡变化（脓肿、结核性空洞、肿瘤性坏死）。早期或晚期阶段，在均匀或不非均匀损害内出现全反射信号时，即高回声光点区，可定义为肿块内气体或空气，例如原发于厌氧菌或结核空洞的脓肿表现［2］。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；诊断符合率组间比较用X2检验，通过计算CEUS诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、阳性拟然比（positive likelihood ratio，PLR）和阴性拟然比（negative likelihood ratio，NLR）评估诊断符合率。用Kappa检验评估诊断一致性，若K 0.75～1.00（不含0.75），说明一致性极好；K 0.40～0.75（不含0.40）为一致性好；K 0.00～0.40则一致性差，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1声像表现

肺外周恶性肿块21例，主要声像表现为肿块由胸膜突向胸腔，呈类圆形、分叶状、不规则团块，边缘不整，为虫蚀样或伪足样改变，内部为低回声，或非匀质回声并粗大强光点；内部坏死时中心强回声，液化时无回声；与支气管相通时，无回声区内有气体强回声反射，侵及胸膜时，则胸膜表现为中断和隆起。良性肿块声像表现为边界清晰、形态规则、回声均匀的实性肿块，无浸润性、破坏性生长的特点。炎性肿块15例，常为类圆形，周边有强回声包膜，可见较大的无回声区，可单发或多发，其内可有强回声斑点，有时可见液平面。结核瘤9例，常有钙化强回声伴声影。

肺良性肿块血管分布均匀，造影后呈均匀增强。恶性肿块血管迂曲、动静脉吻合形成、组织坏死导致造影后不均匀增强。良性肿块开始增强时间为（8.48±1.45）s；恶性肿块开始增强时间为（10.89± 2.70）s；两组比较差异有统计学意义（t =3.795，P= 0.000）。开始廓清时间恶性肿块为（100.63±13.63）s，良性肿块为（137.57±12.61）s，造影剂消退时间慢于恶性肿块，两组比较差异有统计学意义（t=9.441，P= 0.000）。见图1、2。

2.2肺外周肿块超声造影、CT检查与病理诊断符合率

增强CT诊断符合率为73.3%（33/45），超声造影为77.8%（35/45），差异无统计学意义（X2=0.241，P= 0.624）；联合增强CT与超声造影诊断符合率为93.3%（42/43），CEUS与增强CT联合CEUS比较，差异有统计学意义（X2=4.406，P=0.036）；增强CT与 CEUS联合增强CT比较，差异有统计学意义（X2= 6.480，P=0.011）。见表1。

2.3超声造影鉴别肺外周肿块

以病理活检为金标准，增强CT诊断敏感性为73.7%，特异性为73.1%；CEUS诊断敏感性为78.9%，特异性为76.9%；增强CT联合CEUS诊断敏感性为95%，特异性为92%。评估增强CT联合CEUS诊断肺外周肿块的一致性，经Kappa检验，具有极好的一致性（K=0.86）。见表2。

图1　结核肿块开始增强和廓清时间

图2　中分化鳞癌开始增强和廓清时间

表1　两组肺外周肿块超声造影、CT检查与病理诊断符合率比较　例

表2　超声造影鉴别肺外周肿块

3　讨论

目前，肺部肿块诊断常用X线或CT检查，然而X线检查具有放射性危险累积的可能，而CT具有更强的放射性危险。超声技术以往多用于经皮肺穿刺引导定位［3-4］，而近年来多用于许多脏器，如肝脏疾病诊断中，因肺组织含气和胸腔的存在，超声很难用于胸部检查，但3.5～5.0 MHz的凸阵探头可在肋下、肋间、胸骨和胸骨旁进行检测，使隔膜、胸膜、肺、前纵膈和中纵膈的检查变为可能。正常肺组织声像图依次显示为皮肤、肌层、肋骨、完整的胸膜线。目前临床上，超声渐用于检测感染性疾病，如胸膜炎、肺炎等，以及周围型肺肿瘤、肺栓塞、肺不张等［5-6］。有研究认为，超声检查诊断肺炎和支气管肺炎有较高地敏感性和特异性［7］。因其具备2个重要的病理解剖基础：支气管肺泡分支主要在肺表面，接近胸腔表面，且肺泡炎症过程如肺炎、支气管炎的特点为相应支气管和肺泡的纤维蛋白脓性渗出物。

超声造影还可用于周围型肺癌的诊断，包括腺癌、鳞癌、支气管肺泡癌和大细胞未分化癌，这些肿瘤多为周围型，超声探查不易受肺气影响［8-12］。大多数情况下，肺部肿瘤没有一个具体的超声模式，表现为低回声结节，边界不清、不规则轮廓，缺乏支气管空气征，且低血流灌注，血管化不规则。有时候肿瘤中央无血流，表现为低阻抗的单相动脉血流特征，这可能是因为大部分肿瘤侵犯肺动脉，而新生血管来源于支气管动脉。但支气管肺泡癌不同，其血管化不仅来源于新生血管，也可来源于肺动脉。

本研究结果中良性肿块造影剂增强时间快于恶性肿块，消退时间慢于恶性肿块（P＜0.05），恶性肿块表现为慢进快出模式。其原因在于正常肺组织的血供来自于支气管动脉和肺动脉，CEUS检查时肺动脉供血区增强稍早于支气管动脉供血区，而恶性肿块绝大多数源于支气管动脉的分支，因此表现为增强延迟，而造影剂经支气管动脉及其分支到达肺组织，很快通过肺呼出体外，因而恶性肿块廓清时间短，表现为慢进快出模式。

在某些情况下，肺部因良性肿块而出现梗塞，患者一部分肺动脉被栓塞，可能出现支气管动脉供血，有可能造成假阴性结果。但临床判断恶性肿瘤除通过是否由肺动脉供血，尚有其他特征，例如恶性肿瘤CEUS主要呈不均匀高增强或低增强；由于恶性肿瘤常存在迂曲紊乱的新生血管、动静脉吻合、血管阻塞、组织血供不足缺血坏死等，因此病变处出现造影剂充盈缺损区［10］。而良性肿块表现多与恶性病变不同，且肺栓塞可能会导致肿块内血管缺血，因而没有彩色血流信号。

增强CT诊断符合率为73.3%，超声造影为77.8%，联合增强CT与超声造影诊断符合率为93.3%。增强CT与CEUS诊断符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CT联合CEUS诊出率高于单独增强CT或CEUS检出率（P＞0.05）；以病理活检为金标准，增强CT诊断敏感性为73.7%，特异性为73.1%；CEUS诊断敏感性为78.9%，特异性为76.9%；增强CT联合CEUS诊断敏感性为95%，特异性为92%。评估增强CT联合CEUS诊断肺外周肿块的一致性，经Kappa检验，具有极好的一致性（K=0.86）。

综上所述，CEUS对肺部良、恶性肿块的临床鉴别有重要作用，联合增强CT扫描可以更高地提高诊断正确率，值得临床推广。

参考文献：

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（张蕾编辑）

Application of contrast-enhanced ultrasound to differentiation of benign and malignant pulmonary peripheral masses

Dan Wang1，Jin-tang Liao1，Fen-sui Li2
（1. Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China；2. Changsha Central Hospital，Changsha，Hunan 410004，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in differential diagnosis of benign and malignant peripheral lung tumor lesions. Methods According to the result of enhanced CT scans，45 patients with peripheral lung tumor and pleural adhesion of the lungs were collected. Conventional ultrasound scanning，CEUS and pathological biopsy were used. Pathological biopsy results were gold standard to evaluate the clinical value of CEUS in the differential diagnosis of benign and malignant peripheral lung tumors. Results The enhancement time of the benign masses［（8.48±1.45）s］was significantly shorter than that of the malignant tumors［（10.89±2.70）s，P＜0.05］. The clearance time of the malignant tumors［（100.63±13.63）s］was significantly shorter than that of benign masses［（137.57±12.61）s，P＜0.05］. The diagnostic accuracy of enhanced CT and CEUS was 73.3%and 77.8%respectively；when used in combination，the diagnostic accuracy was 93.3%in differential diagnosis of benign and malignant peripheral lung tumor lesions. The diagnostic accuracy rate of CT combined with CEUS was obviously higher than that of CT or CEUS alone（P＜0.05）. When pathological biopsy was taken as the gold standard，the diagnostic sensitivity of enhanced CT combined with CEUS was 95%and the specificity was 92%，Kappa test indicated an excellent consistency. Conclusions CEUS is important in the clinical differential diagnosis of benign and malignant lung tumors. CEUS combined with enhanced CT scan can improve thebook=76,ebook=81diagnostic accuracy.

Keywords：contrast-enhanced ultrasound；pulmonary peripheral mass；diagnosis

中图分类号：R445.1

文献标识码：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.016

文章编号：1005-8982（2016）10-0075-05

收稿日期：2015-12-23

［通信作者］廖锦堂，E-mail：liaojintang@hotmail.com