显微取精失败患者特点分析

赵连明姜 辉*洪 锴林浩成

唐文豪1刘德风2毛加明2廉 颖2马潞林1

1. 北京大学第三医院泌尿外科（北京 100191）; 2. 北京大学第三医院妇产科

显微取精失败患者特点分析

赵连明1姜 辉1*洪 锴1林浩成1

唐文豪1刘德风2毛加明2廉 颖2马潞林1

1. 北京大学第三医院泌尿外科（北京 100191）; 2. 北京大学第三医院妇产科

目的本文旨在从显微取精手术（micro-TESE）失败案例中探讨一些规律，能在术前预测哪一类患者显微取精的成功率低，对于此类不必尝试micro-TESE，以减少不必要的痛苦。方法对既往2014年1月至2016年6月期间做了显微取精的非克氏征无精子症患者情况进行分析，总结显微取精不成功患者的临床特点。结果177例非克氏征无精子症患者完成了显微取精手术。患者的平均年龄（31.6±6.74）岁，平均睾丸大小（8.93±5.22）mL，平均卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）（20.44±7.35）IU/L，平均睾酮（testosterone，T）（7.95±3.36）nmol/L。显微取精失败的患者共95人，平均年龄（30.3±7.12）岁，平均睾丸大小（10.04±4.32）mL，平均FSH（19.36±9.66）IU/L，平均T（8.54±4.76）nmol/L。显微取精成功的患者共82人（46.3%，82/177），平均年龄（32.2±5.32）岁，平均睾丸大小（7.21±3.28）mL，平均FSH（21.21±6.83）IU/L，平均T（7.41±4.34）nmol/L。两组对比发现仅睾丸大小有显著的统计学差异（P＜0.05）。我们根据睾丸大小将患者分为两组发现，睾丸≤8mL组患者共101例，显微取精成功共58例（57.4%，58/101），睾丸≥10mL组患者共76例，24人显微取精成功（31.6%，24/76）。24例患者中4例是隐睾，11例无精子症因子（azoospermia factor, AZF）c区缺失患者，3例患者睾丸穿刺活检镜下未见，病理可见少量精子，4例患者FSH极高术前未做睾丸活检。对于睾丸≥10mL组我们排除隐睾患者、AZFc区缺失患者、曾经睾丸活检或者精液中见到精子的患者后共剩余28例患者，仅2例（7.1%，2/28）患者取到精子。结论对于睾丸较大患者，睾丸活检未见精子，且排除了隐睾、AZFc区缺失、既往曾经发现精子等情况后显微取精的成功率极低，不推荐显微取精手术。

无精子症; 取精术; 显微外科手术

显微取精手术（micro-dissection testicular sperm extraction ，micro-TESE）的出现为很多无精子症的患者，尤其是非梗阻性无精子症（nonobstructive azoospermia，NOA）的患者带来了福音。它作为一项新的技术，可以说是无精子症治疗的一个里程碑。它颠覆了我们过去对于无精子症这个疾病的认识。过去我们认为不可能存在精子的患者很多都通过这个技术找到精子并且诞下后代[1-3]。由此，我们过去的经验已经不能帮助我们判断患者睾丸内是否有精子了，那么也就意味着对于所有的NOA患者都要去做micro-TESE。但是，micro-TESE毕竟是一个有创的手术，而且取精的总体成功率也只是在40~60%之间[4-6]。医生的使命就是在解决患者疾病的同时尽量减少给患者带来的痛苦。怎样才能不让患者白白遭受手术的痛苦呢，这就需要我们分析过去显微取精手术未取到精子患者的特点，描绘一下在显微取精时代无精子症患者睾丸生精的情况图。

对象与方法

一、研究对象

2014年1月至2016年6月期间在北京大学第三医院生殖中心做显微取精手术的177例非克氏征无精子症患者。

二、处理方法

总结177例非克氏征无精子症患者的临床特点，归纳总结出显微取精手术失败率高的NOA患者的临床特点。利用 SPSS 13.0 软件包进行数 据分析。相关数据将根据需要以均值±方差或总数（百分比）的方式表达，组间数据的比较主要采用卡方检验，设 P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

177例患者均为非克氏征无精子症患者，都完成了显微取精的手术。他们的平均年龄为（31.6±6.74）岁，平均睾丸大小（8.93±5.22）mL，平均卵泡刺激素（FSH）（20.44±7.35）IU/L，平均睾酮（T）（7.95±3.36）nmol/L。总共有82人（46.3%，82/177）取到精子。

二、手术结果分析

根据是否取到精子将患者分为两个组，一组是取到精子组，共82人，一组是未取到精子组，共95人，具体情况见表1。

从表1我们看到，取精成功的患者睾丸显著小于取精失败的患者。因此我们根据睾丸大小将患者分成两组，睾丸≥10mL患者为大睾丸组；睾丸≤8mL患者为小睾丸组，具体情况见表2。

表1 显微取精成功与失败两组的一般情况

表1 显微取精成功与失败两组的一般情况

* P＜0.05

是否取到精子是否患者数量 82 95年龄(岁) 32.2±5.32 30.3±7.12睾丸体积(mL) 7.21±3.28*10.04±4.32 FSH(IU/L) 21.21±6.83 19.36±9.66 T(nmol/L) 7.41±4.34 8.54±4.76

表2 两组患者取精成功率

从表2中我们发现大睾丸患者做显微取精的成功率明显低，我们具体分析了一下大睾丸患者的情况（具体见表3），从中我们可以看到大部分显微取精成功的大睾丸患者都有一定的病因，排除了隐睾术后、无精子症因子（AZFc）区缺失、术前未做睾丸活检、精液中曾发现精子或者病理偶见精子的患者后仅有2例（7.1%，2/28）患者找到精子。

讨 论

无精子症是指射出的精液经离心沉淀后经显微镜观察，连续3次以上均未发现精子。在普通人群中大约占1%，在不育症人群中大约占15%。其中NOA患者约占60%[7]。在单精子卵胞浆内注射技术（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）出现以前，NOA患者只能无奈的通过供精的方式来生育后代。ICSI的诞生使仅有个别精子的患者也能拥有自己的孩子，这项技术让很多NOA患者有了拥有自己后代的希望。为从无精子症患者睾丸内寻找精子，涌现出了很多的技术例如细针抽吸精子术（fine-needle aspiration，FNA）、睾丸穿刺取精术（testicular sperm aspiration，TESA）、睾丸切开取精术（testicular sperm extraction，TESE）[8]。这些技术都有各自不同的特点，目的都是在尽量减少损害的情况下从NOA患者的睾丸中取到精子。经过多年的实践，大多数专家都基本达成了共识，睾丸的体积以及FSH的高低决定了患者的生精情况，对于睾丸体积过小（小于6mL）或者是FSH过高（大于正常值的两倍）的患者睾丸内基本上没有精子，没有做睾丸活检的价值。也就是说对于睾丸体积过小和FSH过高的NOA患者，只能通过供精的方式来生育后代。而显微取精技术的出现改变了这一认识。Bryson等曾报道美国康奈尔Peter Schlegel教授的数据中可以看到，他们医院106例睾丸小于2ml的患者做micro-TESE时仍然有55%的患者取到了精子[9]，187例FSH大于30IU/L的患者做micro-TESE的取精成功率是64.7%[10]。这就给过去我们已经判了“死刑”的患者重新带来了希望。但是，历史的车轮永不停息，即使有了显微取精的技术，我们也还不能使所有的患者都成功的找到精子，仍然有一些类型的患者通过此类技术也无法找到精子，比如AZFa区和AZFb区缺失的患者[11]。对于这类通过显微取精技术基本无法找到精子的患者我们自然不去推荐他们尝试，这也是避免了他们白白遭受手术的痛苦。而我们目前已经知道的显微取精技术也难以找到精子的患者还是极少数，对于其他我们手术失败的患者来说是不是我们能够总结出一些规律，让他们减少不必要的手术痛苦，至少是给他们一个术前的预测，能够让他们不必抱极大的希望而最终又失望。

根据过去的经验，我们知道克氏征患者的显微取精成功率较高[3]，同时此类患者的临床特点非常独特，因此本文在分析的时候将此类患者排除。从本文的分析结果中我们能够看到，睾丸较大的NOA患者组的显微取精手术成功率明显小于睾丸较小的NOA患者组。这和我们过去的理念不一样，过去我们认为睾丸越大生精的可能性越大[12]。我们分析考虑可能有以下几点原因：（1）大睾丸的大部分NOA患者是经过了睾丸穿刺活检的，很多活检有精子的患者不会进入显微取精的流程；小睾丸的NOA患者在睾丸活检的时候往往找不到精子而进入显微取精流程。（2）从手术中我们可以看到，大部分睾丸大的NOA患者切开睾丸后发现生精小管发育良好，而且所有的生精小管直径、质地都是均一的，也就是说我们做睾丸活检的那部分生精小管其实就可以代表患者睾丸内的生精情况，通常做病理会发现结果为成熟阻滞。而我们临床上常说的局灶生精往往发生在睾丸较小的患者，此类患者睾丸切开后发现大部分生精小管萎缩，甚至完全纤维化，而在其中可能存在一些生精小管发育仍相对良好的地方，取出这些生精小管我们会发现成熟的精子，这样的生精灶通常不会太多；对这类患者做睾丸活检时由于是盲取，往往取到的是萎缩的生精小管，病理结果往往是唯支持细胞综合征，或者是生精细胞重度减少未见精子，究其原因是没有取到生精的部位。反过来，在睾丸活检的时候取到了精子，但是可能由于患者仅有的生精灶已经被取出，而导致患者在做试管婴儿的时候取精失败，不得不冷冻卵子。这是我们显微取精手术比过去的各类睾丸活检手术优越的地方。（3）手术还处于早期阶段，并不是所有的NOA患者都进入显微取精的流程，大睾丸患者进入显微取精流程相对容易，而小睾丸患者在临床上会精挑细选。

目前有很多临床医师都推荐大睾丸的患者来做显微取精，因为在他们意识中患者的睾丸那么大，找到生精灶的机会应该会很大。那么实际情况是不是这样呢？为此，在最后的结果分析中我们分析了在大睾丸组患者的情况，这是目前其他研究都没有报道的地方。其他的研究通常都是笼统的报告某组患者的显微取精成功率，例如，Bryson教授[8]报告的美国康奈尔大学的显微取精数据中睾丸大于10mL组患者的取精率为55%。但是笔者发现，在大睾丸组能找到精子的患者都会有一些相应的临床特征，比如AZFc区缺失、或者隐睾术后等等。而对于什么阳性特征都没有的患者，在做显微取精的时候通常发现睾丸内均匀分布着发育良好的生精小管，取出处理后高倍镜下只能看到大量的生精细胞，就是找不到精子，通常送病理回报为成熟阻滞。那么对于我们临床大夫来讲单纯的知道大睾丸组的取精成功率意义就不是很大了，重点是没有任何阳性特征的大睾丸患者的具体显微取精成功率，这是我们能够直接给患者准确推荐意见的关键数据。因此，在76例大睾丸NOA患者中，我们排除了7例隐睾、22例AZFc区缺失，14例既往因为FSH超高而没有选择睾丸活检的，5例既往精液中曾发现精子或者病理结果偶见精子的患者，共28例，其中仅有2例显微取精成功找到精子，比例仅仅7.1%。这么低的概率就决定了我们在临床上给患者推荐显微取精手术时候应该慎重，并且充分告知患者实际情况，让患者有相应的心理准备。这类患者目前是继AZFa、b区缺失患者之后找到的一类显微取精成功率很低的患者，但是由于目前样本量还小，而且是回顾性的研究，所以还需要更大样本，以及前瞻性的研究来进一步确定。一旦确定了其极低的显微取精成功率，应该尽量减少这类患者盲目的选择显微取精。

1 Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14(1): 131-135

2 Abdel Raheem A, Garaffa G, Rushwan N, et al. Testicular histopathology as a predictor of a positive sperm retrieval in men with non-obstructive azoospermia. BJU Int 2013; 111(3): 492-499

3 Ramasamy R, Ricci JA, Palermo GD, et al. Successful fertility treatment for Klinefelter's syndrome. J Urol 2009; 182(3): 1108-1113

4 Schlegel PN. Nonobstructive azoospermia: a revolutionary surgical approach and results. Semin Reprod Med 2009; 27(2): 165-170

5 Reifsnyder JE, Ramasamy R, Husseini J, et al. Role of optimizing testosterone before microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia. J Urol 2012; 188(2): 532-536

6 Kalsi JS, Shah P, Thum Y, et al. Salvage micro-dissection testicular sperm extraction; outcome in men with nonobstructive azoospermia with previous failed sperm retrievals. BJU Int 2015 ;116(3):460-465

7 Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient. J Urol 1989; 142(1): 62-65

8 杨俊, 刘继红. 睾丸活检在非梗阻性无精子症中应用前景及问题. 中国男科学杂志 2011; 25(4): 61-64

9 Bryson CF, Ramasamy R, Sheehan M, et al. Severe testicular atrophy does not affect the success of microdissection testicular sperm extraction. J Urol 2014; 191(1): 175-178

10 Ramasamy R, Lin K, Gosden LV, et al. High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of microdissection testicular sperm extraction. Fertil Steril 2009; 92(2): 590-593

11 Dabaja AA, Schlegel PN. Microdissection testicular sperm extraction: an update. Asian J Androl 2013; 15(1): 35-39

12 唐文豪, 姜辉, 马潞林, 等. 非梗阻性无精子症患者睾丸体积、生殖激素水平与睾丸穿刺取精结果的相关性研究. 中华男科学杂志 2012; 18(1): 48-51

（2016-09-30收稿）

Analysis the characters of patients failure with micro-TESE

Zhao Lianming1, Jiang Hui1*, Hong Kai1, Lin Haocheng1,
Tang Wenhao1, Liu Defeng2, Mao Jiaming2, Lian Yin2, Ma Lulin1
1.Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China;
2. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Third Hospital

Jiang Hui, E-mail: jianghui55@163.com

ObjectiveMicrodissection testicular sperm extraction (m-TESE) overturned the traditional idea of Azoospermia, because the sperm retrieval positive rate was really high in the azoospermia patients who were worthless for the testicular sperm aspiration(TESA). However, not all azoospermia patients were suitable for m-TESE. Thus, this study was aimed to explore the category of patients with lower sperm retrieval rate.MethodsAzoospermia patients (excluding Klinefelter' s syndrome) who underwent a m-TESE during January 2014 and June 2016 in a single center were enrolled in this study. Data were collected and analyzed. The clinical features were summarized on the patients with failed sperm retrievals.ResultsTotal 177 patients were enrolled in this study (age 31.6±6.74 yrs, testicular volume 8.93±5.22 mL, FSH 20.44±7.35 IU/L and T 7.95±3.36 nmol/L). 82 patients were found sperm by m-TESE (age 32.2±5.32 yrs, testicularvolume 7.21±3.28 ml, FSH 21.21±6.83 IU/L and T 7.41±4.34 nmol/L). When compared with these factors in the abovementioned two groups, only the testicular volume had a significant difference. Then, the patients were divided into two groups according the testicular volume: testicular volume≤8ml group (101 patients),the sperm retrieval successful rate was 57.4% (58/101); Testicular volume≥10mL group (76 patients), the sperm retrieval successful rate was 31.6% (24/76). The 24 patients with successful sperm retrieval included 4 cryptorchidism, 11 AZFc microdeletion, 3 patients with no sperm by previous TESA, but with few sperms by pathology, and 4 patients without TESA because of the higher FSH levels. For the testicular volume>10mL group, 28 patients were left If excluding cryptorchidism, AZFc microdeletion and patients whose sperm were found by previous TESA or sperm test, only 2 of them (7.1%, 2/28) were found sperm.Conclusionthem-TESE was not recommended for the patients with larger testicular (excluding cryptorchidism, AZFc microdeletion and patients whose sperm were found by TESA or sperm test), and the condition of no sperm by previous TESA.

azoospermia; sperm retrieval; microsurgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.10.007

R 698.2

*通讯作者，E-mail: jianghui55@163.com