前列腺异位嗜铬细胞瘤（1例报告并文献复习）

王大明 于德新谢栋栋 陈 磊 方 露 王 毅

张 涛 闵 捷 张志强 邹 慈 马嘉兴 王 琦 杨 超

安徽医科大学第二附属医院泌尿外科（合肥 230601）

前列腺异位嗜铬细胞瘤（1例报告并文献复习）

王大明 于德新*谢栋栋 陈 磊 方 露 王 毅

张 涛 闵 捷 张志强 邹 慈 马嘉兴 王 琦 杨 超

安徽医科大学第二附属医院泌尿外科（合肥 230601）

目的报告一例异位在前列腺的嗜铬细胞瘤，探讨其发生机制及诊疗。方法回顾性分析我院收治的1例前列腺异位嗜铬细胞瘤患者的临床资料，总结归纳其临床特征及影像学表现，并结合文献进行分析。结果患者24h尿香草扁桃酸（VMA）等检查基本正常，CT及MRI检查示膀胱外侧，前列腺左侧叶凸出一大小约4.0cm×3.1cm×3.0cm肿块。予以行腹腔镜下前列腺肿瘤切除术，术后标本示肿物剖面呈金黄色，大小为4.0cm×2.8cm×2.0cm，有完整包膜，免疫组化结果：CgA（+），NSE（+），CD56（+），S100（-），Ki67（阳性率＜1%），病理诊断为副节瘤。结论异位嗜铬细胞瘤较少见，异位在前列腺上嗜铬细胞瘤极为罕见，CT、磁共振成像（MRI）及131I-间碘苄胍（131I-MIBG）用于定位诊断，CT平扫+增强有其特异表现，腹腔镜手术可完整切除，确诊依据病理。

嗜铬细胞瘤; 前列腺; 腹腔镜检查

异位嗜铬细胞瘤指肾上腺外嗜铬细胞瘤，临床上较少见，多沿交感神经链分布[1]，通常位于腹腔、肠系膜神经节、主动脉分叉处等，大约10%位于胸部，1%位于膀胱内，少于3%位于颈部。 盆腔内异位嗜铬细胞瘤较少见，目前报道的多位于膀胱内，约占全部膀胱肿瘤0.06%，占嗜铬细胞瘤比例约1%[2]，位于前列腺的异位嗜铬细胞瘤未见报道，近期我科收治一例，报道如下。

资料与方法

患者男性，39岁，体质量指数（BMI）22.39kg/m2。主因腰骶部疼痛不适1周来院检查，无尿频、尿急、尿痛等排尿不适，无肉眼血尿，门诊行超声检查示盆腔左侧实性包块，进一步行盆腔平扫+增强CT提示：前列腺左侧叶一实性肿块，大部分凸出于前列腺表面，混杂密度，包膜完整，与膀胱浆膜层界限清晰，增强后肿块迅速强化（见图1）。门诊以“前列腺占位”收入院，血压监测正常，心肺无异常，腹部检查无异常，肛检未触及异常，前列腺特异性抗原（PSA）0.68ng/mL，游离特异性抗原（fPSA） 0.24ng/mL，尿香草扁桃酸（VMA ）、儿茶酚胺等其他检查未见异常，心电图、胸片、腹部及头颅CT检查未见异常。行磁共振成像（MRI）检查示前列腺左侧叶凸出一大小约4.0cm×3.1cm×3.0cm稍短T1长T2信号肿块，边界清，与邻近组织分界清，膀胱左侧壁明显受压。膀胱充盈佳，膀胱内未见异常信号，盆腔内未见明显肿大淋巴结，盆腔未见明显积液影（见图2）。行膀胱镜检查示未见膀胱、前列腺后尿道处明显异常，镜检过程中患者出现心慌、大汗淋漓，血压明显升高，最高达180/100mmHg，结束后患者出现头晕、走路不稳伴短暂定向障碍，30min后缓解。

图1 前列腺异位嗜铬细胞瘤CT平扫+增强图像（肿瘤为箭头所指）

图2 前列腺异位嗜铬细胞瘤MRI图像（肿瘤为箭头所指）

结 果

结合患者病史及各项辅助检查结果，术前拟诊为“前列腺异位嗜铬细胞瘤”，在全麻下行经腹膜外途径腹腔镜下前列腺肿物切除术，脐下取切口长约4cm，打开腹外斜肌腱膜，向下方推开腹膜，置入气囊扩张建立腹膜外腔，压力15mmHg，脐下留置10mmTrocar，直视下左侧腹直肌旁留置5mmTrocar，右侧髂前上棘内侧2cm留置5mmTrocar，右侧腹直肌旁留置12mmTrocar。分离膀胱前间隙至两侧骨盆壁，见肿物生长于前列腺左侧叶内，大部分凸出于前列腺表面，大小约4cm×3cm，有完整包膜，周围有丰富的血管（见图3）。紧贴肿物表面仔细分离，结扎滋养血管，连同部分前列腺组织及肿物完整切除，前列腺创面出血较多，予以彻底止血。术中患者血压出现明显波动，触碰肿瘤最高达180/100mmHg，肿物切除后血压又迅速降至75/50mmHg，术后予以补液及升压药维持1d后好转，患者恢复情况良好，术后3d患者出院，术后标本送检示前列腺肿物，剖面呈金黄色，大小为4.0cm×2.8cm×2.0cm，有完整包膜，免疫组化结果：CgA（+），NSE（+），CD56（+），S100（-），Ki67（阳性率＜1%），诊断为副节瘤。随访1月未见异常。

图3 术中结扎肿瘤主要血管及周围分离（肿瘤为箭头所指）

讨 论

异位嗜铬细胞瘤也称作肾上腺外嗜铬细胞瘤或肾上腺外副神经节瘤。胚胎时，交感神经元细胞起源于神经嵴和神经管，是交感神经母细胞和嗜铬细胞的共同前体，多数嗜铬母细胞移行至肾上腺皮质内，形成胚胎肾上腺髓质；另一部分嗜铬母细胞随交感神经母细胞移行至椎旁或腹主动脉前交感神经节，形成肾上腺外嗜铬细胞。肾上腺外的嗜铬组织退化后仅在主动脉旁和肾门附近较为丰富。在某些特殊情况下，这些同源的神经外胚层的嗜铬细胞可以发生相应的肿瘤。异位肿瘤最常见于肾及肾上腺周围、腹主动脉旁、输尿管末端、膀胱壁、胸腔、心肌、颈动脉体及颅脑等处。本例异位嗜铬细胞发生于盆腔，位于前列腺上甚为罕见。

异位嗜铬细胞瘤临床症状表现多样，涉及多系统、多器官，但最常见的仍是阵发性血压升高、心悸、头痛、出汗等儿茶酚胺释放所产生的症状，本例患者仅表现为腰骶部疼痛不适，排尿时无异常表现，在行膀胱镜检查时表现为心慌、大汗淋漓等交感神经兴奋症状，可能是前列腺受挤压所致。异位嗜铬细胞瘤诊断主要靠实验室检查和影像学检查，实验室检查主要包括血、尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定，对异位嗜铬细胞瘤定性诊断有很高的诊断价值，目前临床上最常用的是检测24h尿VMA水平，本例患者检测24h尿VMA未见明显升高。影像学检查主要对异位嗜铬细胞瘤定位诊断：超声检查仅为初步筛查，CT和MRI对肿物精确定位、了解肿物与周围组织的关系方面有不可替代的作用；异位嗜铬细胞瘤其CT表现多呈类圆形，边界清楚，病灶较小时平扫密度均匀，肿瘤增大时易发生中心坏死，出血和囊变，而导致密度不均匀，多数病灶增强后动脉期有非常明显强化；MRI具有无创伤性，无放射性损伤，多方位成像，图像分辨率高，能更好地显示肿瘤周围组织的关系等优点，对发现肾上腺及肾上腺外的嗜铬细胞瘤有重要意义，在鉴别诊断上具有特异性，在T2加权像上肾上腺肿瘤中惟一呈高信号改变的是嗜铬细胞瘤[3]。本例前列腺嗜铬细胞瘤CT表现为类圆形，边界清楚，增强后明显强化，MRI检查T2加权像呈高信号，均为典型的嗜铬细胞瘤表现。目前除CT、MRI外，131I-间碘苄胍（131I-MIBG）是一种标有放射碘的肾上腺能受体阻滞剂，对嗜铬细胞瘤细胞有特异性亲和作用，因此对嗜铬细胞瘤可同时作出定位和定性诊断，对肾上腺外或多发性、转移性肿瘤的定位比CT、MRI优越[4]。异位嗜铬细胞瘤定性诊断通过术后病理可明确诊断，免疫组化标记Syn、CgA、NSE、melan A等联合应用并对于确定肿瘤的类型有重要意义，CgA是目前诊断神经内分泌细胞特异性和敏感性最好的标记物[5]。

嗜铬细胞瘤5%~10%为恶性，肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性率可达20%甚至更高[6,7]，有时良恶性病理亦难以区分，以往认为肿瘤巨大（＞5cm）和包膜侵犯提示恶性，但目前认为淋巴结和远处转移是诊断恶性的唯一标准，其他指标如肿瘤大小、周围组织或血管浸润、核分裂相增多等仅有提示作用。

手术切除是治疗本病的最佳选择，术中对血压的调控是十分关键的，即使是术前无明显临床表现的异位嗜铬细胞瘤，在术中也常常因探查或处理肿瘤时，去甲肾上腺素突然释放，血压剧升，出现高血压危象，如不及时处理，可导致急性左心衰肺水肿；而肿瘤切除后，去甲肾上腺素突然耗竭，加之降压药的作用，使血压剧降，这种剧烈的血流动力学变化往往引起严重后果，甚至有生命危险。因此，在麻醉管理过程中应高度重视高血压危象、心律失常及低血压的发生[8]，充分的准备为手术成功的关键，术前扩容是一项十分重要的准备手段，不但可以减少切除瘤体之后血管床开放所致低血压的风险，也可减少因术中血压骤降快速大量补液而导致心衰、肺水肿的发生。我科对于术前考虑嗜铬细胞瘤的患者，术前3d均行扩容及术中联合麻醉科对于血流动力学控制对手术成功起到关键作用。随着腹腔镜技术的逐渐成熟与不断开展，越来越多的异位嗜铬细胞瘤采用腹腔镜手术切除，腹腔镜具有暴露清晰，显露直接，术后恢复快等优势，而且与传统开放手术相比较，并不会增加手术相关的并发症及死亡率。治疗恶性嗜铬细胞瘤，以根治性手术切除为首选，手术应达到包膜外完整切除肿瘤，包括可能出现的转移病灶和受侵犯的周围组织、淋巴结。但恶性异位嗜铬细胞瘤往往体积较大且固定，境界不清，与大血管粘连紧密，术中发生大出血及高血压危象的风险显著增加，行根治性肿瘤切除术的机会极少，131I-MIBG治疗可有效控制肿瘤进展，显著降低儿茶酚胺分泌，有效改善持续性或阵发性高血压伴随的头痛、心悸、大汗等临床症状[9]，131I-MIBG能被嗜铬细胞选择性摄取，其发出的β射线可杀伤肿瘤细胞，减少儿茶酚胺分泌和减轻肿瘤负荷，明显改善患者的临床症状[10]。

综上所述，本例异位嗜铬细胞瘤位于前列腺上，极为罕见，术前结合临床表现及影像学检查对其定位定性做了基本了解，腹腔镜下切除异位嗜铬细胞瘤有视野清晰、损伤小和术后恢复快等优点，术前充分准备及术中联合麻醉科对于血流动力学控制，这样对手术成功将起到关键作用。另外，对于恶性异位嗜铬细胞瘤患者，手术结合131I-MIBG治疗可起到良好效果。

1 Li W, Yang B, Che JP,, et al. Diagnosis and treatment of extra-adrenal pheochromocytoma of urinary bladder: case report and literature review. Int J Clin Exp Med 2013; 6(9): 832-839

2 Kappers MH, van den Meiracker AH, Alwani RA, et al. Paraganglioma of the urinary bladder. Neth J Med 2008; 66(4): 163-165

3 Sabdev A, Sohaib A, Mormon JP, et a1. CT and MR imaging of unusual locations of extra-adrenal paragangliomas (pheoehromocytoIm). Eur Radiol 2005; 15(1): 85-92

4 Chen L, Li F, Zhuang H, et al. 99mTc-HYNIC-TOC scintigraphy is superior to 131I-MIBG imaging in the evaluation of extraadrenal pheochromocytoma. J Nucl Med 2009; 50(3): 397-400

5 Montero-Hadjadje M, Vaingankar S, Elias S, et a1. Chromogranins A and B and secretogranin Ⅱ：evolutionary and functional aspects. Acta Physiol(Oxf) 2008; 192(2): 309-324

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8 Eisenhofer G, Rivers G, Rosas AL, et al. Adverse drug reactions in patients with phaeochromocytoma: incidence, prevention and management. Drug Saf 2007; 30(11): 1031-1062

9 Wakabayashi H, Taki J, Inaki A, et al. Prognostic values of initial resposes to low-dose131I-MIBG therapy in patients with malignant pheochromocytoma and paraganglioma. Ann Nucl Med 2013; 27(9): 839-846

10 Gimm O, Demicco C, Perren A, et al. Malignant pheochromocytomas and paragangliomas: a diagnostic challenge. Langenbecks Arch Surg 2012; 397(2): 155-177

（2016-09-08收稿）

Ectopic pheochromocytoma in prostate: a case report and literature review

Wang Daming, Yu Dexin*, Xie Dongdong, Chen Lei, Fang Lu, Wang Yi,
Zhang Tao, Min Jie, Zhang Zhiqiang, Zou Ci, Ma Jiaxing, Wang Qi, Yang Chao
Department of Urology, Second Affliated Hospital, Anhui Medical University, Hefei 230601, China

ObjectiveTo explore clinicopathologic features, diagnosis, treatment and prognosis of ectopic pheochromocytoma, and improve clinical awareness of the disease.MethodsA retrospective study was performed including reviewing the clinical data of one case of ectopic pheochromocytoma. Analyze the disease based the clinical characters and CT manifestations as well as related literature.ResultsA case of a 39-year-old man diagnosed as prostatic ectopic pheochromocytoma, presented with lumbosacral pain. CT and MRI showed that a 4.0cm×3.1cm×3.0cm mass located between lower left bladder and prostate. The patient underwent laparoscopic prostatic pheochromocytoma resection. The tumor with a profle of golden yellow, sized 4.0cm×2.8cm×2.0cm, with a complete capsule. Immunohistochemistry results: CgA (+), NSE (+), CD56 (+), S100 (-), Ki67 (<1% positive rate). Final pathological diagnosis was paraganglioma.ConclusionEctopic pheochromocytoma is a rare tumor, CT, MRI and 131I-MIBG can be used for localization diagnosis. Laparoscopic resection, the major strategy for the treatment of malignant pheochromocytoma, in combination with 131I-MIBG treatment, can signifcantly improve curative effect.

pheochromocytoma; prostate; Laparoscopy

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.10.011

R 730.264.5; R 737.25

*通讯作者，E-mail: Urology_ydx@126.com