健侧睾丸长径对对侧隐睾发育状况的预测价值研究

郭 晖王 军李 爽雷 伟郭 祥邹宇量

1. 武汉市儿童医院泌尿外科（武汉 432100）; 2. 武汉大学医学院

健侧睾丸长径对对侧隐睾发育状况的预测价值研究

郭 晖1王 军1李 爽1雷 伟1郭 祥1邹宇量2*

1. 武汉市儿童医院泌尿外科（武汉 432100）; 2. 武汉大学医学院

目的探索婴幼儿的健侧睾丸长径值对患侧未触及隐睾发育状况的预测价值研究。方法本研究回顾性随机选取于2014年1月至2014年12月期间就诊的330例患儿病例，比较腹腔内隐睾（n1=116）、睾丸萎缩缺如（n2=112）与正常睾丸（n3=102）患儿的健侧睾丸长径差异；通过ROC曲线分析，得出健侧睾丸长径对患侧睾丸萎缩缺如判定的最佳诊断界值。结果3组之间患儿的睾丸长径有统计学差异（H=165.67，P＜0.001）；ROC曲线分析结果，健侧睾丸长径对患侧睾丸萎缩缺如有较强的判定能力，曲线下面积（AUC）= 0.793（95%CI: 0.734~0.853），其临床判断值为1.7cm，其灵敏度为95.5%，特异度为95.4%，阳性预测值为67.86%，阴性预测值为78.45%。结论患侧睾丸萎缩缺如的患儿的健侧睾丸长径明显大于腹腔内隐睾及正常睾丸的患儿。当患儿单侧睾丸未触及健侧睾丸长径大于等于1.7cm时，患侧很大程度上出现睾丸萎缩缺如的情况。临床上可将1.7cm作为的一个简单量化标准，来初步预测单侧睾丸未触及的患儿是否发生睾丸萎缩缺如。

隐睾; 预测

隐睾（cryptorchidism）是泌尿外科最常见的先天性发育异常之一，它是在男性胎儿的生长发育过程中，睾丸（单侧或双侧）未按正常途径下降入阴囊内，被局限在阴囊外的部位的不正常形态，隐睾症同时也是睾丸发育不全综合征（testicular dysgenesis syndrome，TDS）的重要部分[1]。国外的流行病学报道显示，早产儿隐睾的发病率约为30%，足月新生儿的隐睾发病率大大下降，仅为1.8%~3.8%。儿童1岁时，发病率降至1%，成年时约为0.3%[2]，大约80%的睾丸下降异常（undescended，UDT）是显而易见的，而20%是未触及睾丸（NPT）。国内外研究发现，隐睾的发病率呈现逐年上升趋势，其推测原因多样，该现象需要引起更多重视。

因此，隐睾症特别注重“早发现、早治疗”。目前，隐睾症的探查及确诊手段较多，如B超、CT、ECT、核磁共振、睾丸静脉造影及腹腔镜探查等技术，准确度较高，但耗时长，诊疗费用较高。本研究通过搜集单侧未触及睾丸患儿与睾丸正常患儿的病例，比较睾丸萎缩缺如、腹腔内隐睾与正常睾丸三组患儿的健侧睾丸长径差异，并通过以健侧睾丸长径为参数，进行ROC曲线分析，检测健侧睾丸长径对患侧睾丸萎缩缺如的判定能力，探索最佳诊断界值。旨在为临床工作提供一个简易的、量化的诊断标准，有利于临床泌尿科医生的初步判断，预测单侧睾丸未触及的患儿是否发生睾丸萎缩缺如。

对象与方法

一、研究对象

本研究回顾性选取2014年1月至2014年12月前来武汉市儿童医院就诊的6个月以上、2岁以内的单侧未触及隐睾症患儿病例228例（腹腔内隐睾患儿116例，睾丸萎缩缺如患儿112例），同时选择102例睾丸正常的同龄患儿作为对照。所有的患儿术前均需要经过2~3名有经验的泌尿科医师的检查，证实患儿呈立卧体位时患侧睾丸未触及。同时，术前完成腹股沟阴囊彩超检查，评估患侧睾丸的状况，并测定健侧睾丸的大小。

二、研究分组

本研究分为3组，分别分为睾丸萎缩缺如组、腹腔内隐睾组以及正常睾丸组。睾丸萎缩缺如组和腹腔内隐睾组是经过腹腔镜探查隐睾症患儿的患侧睾丸情况后，将睾丸情况分为睾丸萎缩缺如、腹腔内隐睾及2种情况；正常睾丸组的研究对象则是正常睾丸患儿。

三、睾丸直径的测定

泌尿科医生在给患儿查体时，先用游标卡尺简单测量单侧隐睾患儿的健侧睾丸长径值，后采取B超探查，其结果呈现睾丸的长径、宽径、厚径及体积4个参数，结果精确到0.1cm。

四、评价指标

长径：每位单侧隐睾患儿的健侧睾丸的长径，正常睾丸患儿的双侧睾丸的平均长径，单位厘米（cm）。

五、手术方法

所有病例手术前均经2至3位医师仔细检查均未触及到睾丸，超声探查阴囊及腹股沟区未见睾丸影，利用腹腔镜探查患侧睾丸情况。全部病例采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，于脐缘上、下切长约0.5cm切口，建立CO2人工气腹，气腹压（10mmHg），经Trocar放入腹腔镜，行腹腔内探查。从患侧内环口开始，沿精索血管走向上探查至肾下极处，观察内环口有无闭合、有无睾丸，大小，形态及其位置、精索血管及输精管走行方向及发育状况。按探查情况分三类处理：（1）若鞘状突已闭，可将后腹膜切开，将腹股沟区精索及输精管尾端膨大组织拉回腹腔内，探查其大小，并在腹腔镜直视下探查患侧睾丸及附睾形态是否缺失，术后若有切除精索或睾丸遗留物结节送病理检查；（2）若精索血管发育良好，鞘状突未闭合，为开大型，可在腹腔镜下行腹股沟管内睾丸探查，睾丸位于腹腔内，可直接探查睾丸，了解发育情况，并在腹腔镜下选择合适的下降固定手术；（3）若精索血管在腹腔内呈盲端，可诊断为睾丸缺如，不再继续手术探查。

六、统计学方法

（一）数据检索与录入

邀请两名研究人员共同在医院管理系统内检索符合纳入排除标准的样本，记录其编号、月龄、彩超结果所显示的长径（cm），将其结果录入Excel，再次核对数据，若发现异常数据，及时与原始资料进行对比并修正，以确保调查的准确性。

（二）数据分析

采用SPSS21.0软件对数据结果进行分析，对腹腔内隐睾组、睾丸萎缩缺如组及正常睾丸组3组患儿的长径进行描述性分析，并对3组的长径进行正态性检验，各组长径不服从正态分布，故采用多个独立样本的非参数检验（Kruskal-Wallis H检验）。以隐睾症患儿的健侧睾丸长径为参数，进行ROC曲线分析，检测健侧睾丸长径对患侧睾丸萎缩缺如的判定能力。

结 果

一、研究对象的一般情况

本次研究对象均为2014年1月至2014年12月前来武汉市儿童医院泌尿科就诊的患儿，共330位男性患儿，最大月龄24个月，最小月龄10个月，平均月龄15.95±3.02。经分析得出，3组之间患儿的睾丸长径有统计学差异（H=165.67，P＜0.001），见表1。

表1 3组患儿的健侧睾丸长径比较

二、健侧睾丸长径对患侧睾丸状况的诊断价值

ROC曲线结果显示，健侧睾丸长径对患侧睾丸萎缩缺如有较强的判定能力，曲线下面积（AUC）=0.793，95%CI:0.734~0.853，见图1。通过灵敏度与1-特异度计算所有界点的约登指数（灵敏度＋特异度-1），约登指数的最大值所对应的诊断指标的值即为最佳诊断界值，其最佳临界值为1.65。即健侧睾丸长径大于等于1.65cm时，其预测患侧睾丸萎缩缺如的可能性大，其灵敏度为95.5%，特异度为95.4%，阳性预测值为67.86%，阴性预测值为78.45%。

图1 健侧睾丸长径用以判定隐睾症中患侧睾丸状态的ROC 曲线分析

由于临床测量限制，长径值仅取小数点后1位，因此可把界值取为1.7，即提示可用长径是否大于等于1.7cm作为判断1~2岁隐睾症婴幼儿的患侧睾丸是否萎缩缺如的简单量化值。

讨 论

一、研究对象一般情况分析

本次研究对象330位男性患儿，年龄均在6个月以上，2岁以内。本研究选取2岁以内的患儿作为研究对象，除了目前临床就诊的较多患儿处于该年龄段的之外，更重要原因是目前的研究对年龄与睾丸代偿机制之间存在争议。

一般认为年龄越小，睾丸代偿性增大越明显[3]，一般认为青春期前，睾丸发育相对缓慢，睾丸大小主要与曲细精管有关，青春期前的睾丸处于幼稚未成熟阶段，随着年龄增长，曲细精管直径稍增加，无管腔，出现未成熟型间质细胞；从青春期开始，睾丸生长迅速。但是Lunstra等认为代偿与年龄无关[4]，更有研究发现睾丸代偿肥大发生在青春期以后[5]。因此，鉴于青春期前的孩子年龄跨度大，睾丸大小标准也很难确定，选择1~2岁手术年龄患儿作为研究对象临床价值较高。

二、睾丸萎缩缺如的患儿健侧睾丸长径明显大于腹腔内睾丸及正常患儿

本研究显示，患侧睾丸萎缩缺如的患儿的健侧睾丸长径明显大于腹腔内睾丸及正常睾丸的患儿，3组之间有统计学差异（H=165.67，P＜0.001），考虑这是在一侧睾丸受损后，健侧对患侧睾丸的一种代偿性增大[6-8]，睾丸的受损程度与睾丸代偿性变化（CTA）具有明显相关性，睾丸受损越重，CTA越明显[3,8]。

在未触及单侧隐睾中，对侧睾丸肥大是一种常见的临床表现，对侧睾丸越大，未触及单侧隐睾发生萎缩缺如的可能性越高。Laron的研究报道显示[9]，1257个隐睾的男孩中有148（12%）位发生对侧睾丸肥大，主要是发生在未触及单侧睾丸的隐睾患者中。Koff[10]观察了肥大37例对侧增大的隐睾患儿，其中12例（32%）是不可触及睾丸，他认为，在对侧扩大时，患侧睾丸一般呈萎缩状态，小于正常体积。国内学者卢虹旭[11]的研究证实，与同龄患儿的正常睾丸体积相比，隐睾患儿的健侧睾丸有代偿性肥大的趋势，代偿性肥大在未触及单侧隐睾患者中的发生率为59.5%。

三、健侧睾丸长径对患侧睾丸状况的诊断价值

本研究经ROC曲线分析，健侧睾丸长径对患侧睾丸萎缩缺如有较强的判定能力，当患儿单侧睾丸未触及健侧睾丸长径大于等于1.7cm时，其阳性预测值为67.86%，灵敏度为95.5%。本研究结果与国内外研究结果相一致，国外学者Hurwitz等[12]在56例未触及睾丸的单侧隐睾症的研究中发现健侧睾丸长径≥1.8cm时判定隐睾缺失的准确性约为90%；国内学者陈舜等[13]在其研究的35例未触及睾丸患儿中，以健侧睾丸长径≥1.8cm预测睾丸缺如，阳性预测值为63.64%。

检测睾丸长径对术中腹腔镜探查有重大的指导意义[14]。当健侧睾丸长径大于等于1.7cm，若经腹腔镜探查精索血管存在，并由内环口处延至腹腔，且内环口已闭合时，则基本可以判断睾丸位置在腹股沟区内，且睾丸萎缩的可能性很大，可进去腹腔内切除萎缩睾丸，或者可不切除而结束手术，操作简单。若腹腔内精索血管成盲端，周围无睾丸组织，结合对侧睾丸长径则可准确判断为睾丸缺如。一般来说对侧睾丸长径值越大，缺如可能性越大。而对于睾丸直径长径小于1.7 cm的患儿，精索血管不清晰，内环口附近睾丸不清楚，则可判断睾丸位置可能高位、隐蔽且异位，需仔细寻找肾下极至腹股沟管内段，反复分开肠管，在腹膜后寻找睾丸，该睾丸可能发育不良。这样的部分病例容易漏诊，并且手术相对复杂，应根据情况游离精索或者离断精索的方法行睾丸下降手术[15]。因此，对2岁以内婴幼儿，睾丸长径是否增大，尤其长径是否大于等于1.7cm能准确预示患侧睾丸损害程度。检查对侧睾丸有助于预测不可触及型睾丸的情况，但国际上还没有可靠地标准来准确判断睾丸是否存在。

本研究以1.7cm作为临床上的一个简易的、量化的诊断标准，来预测单侧睾丸未触及的患儿是否发生睾丸萎缩缺如。该方法操作简单，实用性强，对患儿无伤害，检查结果可以让临床泌尿科医生做一个初步判断，能够大致猜测患儿的患侧睾丸情况，有利于医生做出下一步明确指示，适宜在临床上推广。但不足之处是还需要和临床其他检查结果相结合，如超声、CT等。最终的隐睾情况的确定仍需要经过手术探查或腹腔镜探查才可确诊，目前腹腔镜探查的准确率可达到95%~100%[16,17]。

1 于涛. 113例隐睾症患者激素治疗的临床疗效分析. 新疆医科大学 2013

2 张金哲, 潘少川, 黄澄如. 实用小儿外科学. 杭州: 浙江科学技术出版社, 2003: 961

3 魏光辉, 李旭良, 龚以榜, 等. 睾丸代偿性变化及对生育力影响的实验研究. 中华小儿外科杂志 1997; 18(3): 178-180

4 Lunstra DD, Wise TH, Ford JJ. Sertoli cells in the boar testis: changes during development and compensatory hypertrophy after hemicastration at different ages. Biol Reprod 2003; 68(1): 140-150

5 Putra DK, Blackshaw AW. Morphometric studies of compensatory testicular hypertrophy in the rat after hemicastration. Aust J BiolSci 1982; 35(3): 287-293

6 张潍平, 孙宁, 黄澄如, 等. 腹腔镜在未触及睾丸的隐睾中的应用. 中华小儿外科杂志 2000; 21(6): 346-348

7 杨屹, 侯英, 王常林. 小儿腹股沟不可触及睾丸的隐睾症诊治. 中华男科学杂志 2006; 12(12): 1105-1107

8 Huff DS, Snyder HM 3rd, Hadziselimovic F, et al. An absent testis is associated with contralateral testicular hypertrophy. J Urol 1992; 148(2 Pt 2): 627-628

9 Laron Z, Dickerman Z, Ritterman I, et al. Follow up of boys with unilateral compensatory testicular hypertrophy. Fertil Steril 1980; 33(3): 297-301

10 Koff SA, Sethi PS. Treatment of high undescended testes by low spermatic vessel ligation: an alternative to the Fowler-Stephens technique. J Urol 1996; 156(2 Pt 2): 799-803

11 卢虹旭. 未触及睾丸的单侧隐睾中健侧睾丸代偿性肥大及其对患侧睾丸状况判定的临床研究. 重庆医科大学, 2013

12 Hurwitz RS, Kaptein JS. How well does contralateral testis hypertrophy predict the absence of the nonpalpable testis. J Urol 2001; 165(2): 588-592

13 陈舜, 薛恩生, 梁荣喜, 等. 超声及腹腔镜探查诊断小儿未触及睾丸. 中国介入影像与治疗学 2014; 11(8): 489-492

14 郭晖, 李爽, 王军, 等. 健侧睾丸直径增长在小儿未触及隐睾中的临床意义. 中华小儿外科杂志 2014; 35(3): 179-181

15 El GoharyMA. Failure of fusion of epididymis and testis:A rare laparoscopic finding. Eur J Pediatr Surg 2009; 19(2): 108-109

16 Riquelme M, Aranda A, Rodriguez C, et al. Incidence and management of the inguinal hermia during laparoscopic orchiopexy in palpable cryptorchidism: preliminary report. Pediatr Surg Int 2007; 23(4): 301-304

17 Hutson JM, Hasthorpe S. Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in 2004. J Pediatr Surg 2005; 40(2): 297-302

（2016-07-04收稿）

The study of prediction value of unilateral nonpalpable ipsilateral testicular status by using length of contralateral testis in infants

Guo Hui1, Wang Jun1, Li Shuang1, Lei Wei1, Guo Xiang1, Zhou Yuliang2*
1. Department of Urology, Wuhan Children's Hospital , Hubei Wuhan 430014, China;
2. Wuhan University School of Medicine

Zhou Yuliang, E-mail: 245390@qq.com

ObjectiveThe purpose of this study was to explore the best diagnostic standards among abdominal cryptorchidism children in clinical.MethodsThis study was retrospectively and randomly selected 330 cases from 2014 January to 2014 December who came to Wuhan children hospital, and compared the differences among three groups (n1=116,n2=112, n3=102).In addition,optimum value was analyzed byROC curve.ResultsAmong the three groups,there were signifcant differences in testis size （H=165.67，P＜0.001）. Using ROC curve to analyze the contralateral testis length of testicular atrophy of judging ability strong, the area under the curve (AUC) = 0.793 (95%CI: 0.734~0.853), the clinical diagnosis value of 1.7cm, the sensitivity was 95.5%, specificity was 95.4%, the positive predictive value was 67.86% and the negative predictive value was 78.45%.ConclusionThe results of this study found that length to diameter of infants suffering from atrophy of testis and absent contralateral testis was signifcantly larger than that of abdominal testis and normal testis. What' s more, the ROC curve analysis show that the status of ipsilateral testicular atrophy were largely happened when the boys' unilateral testicular cannot be touched and length of contralateral testis is greater than or equal to 1.7cm. Therefore, 1.7cm as a simple quantitative criteria, can be used to predict whether infants had happened testicular atrophy.

cryptorchidism; forecasting

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.10.004

R 697.22

*通讯作者，E-mail: 245390@qq.com