血清尿酸水平对老年急性心衰患者病情变化的临床预测价值

王　征　刘芳艳　曹　涛　贺明轶　秦　俭

(首都医科大学宣武医院急诊科，北京　100053)



血清尿酸水平对老年急性心衰患者病情变化的临床预测价值

王征刘芳艳曹涛贺明轶秦俭

(首都医科大学宣武医院急诊科，北京100053)

〔摘要〕目的探讨血清尿酸(UA)对老年急性心力衰竭患者病情变化的临床预测价值。方法选取老年急性心力衰竭患者323例。入院后1 h内取静脉血行UA、N末端B型脑利钠肽前体(NT-pro BNP)、生化、血常规等检测，根据UA水平分组，比较各组患者就诊5 d及30 d后随访的死亡率，探讨UA对于老年急性心力衰竭患者死亡的预测价值。结果(1)应用单因素方差分析比较各组患者就诊5 d及30 d死亡率，发现患者5 d、30 d死亡率在低UA组与正常UA组间无显著差异，而正常UA与高UA组间有显著差异(9.4% vs 19%，P=0.018；21.3% vs 35%，P=0.010)。(2)应用ROC曲线分析UA的评估价值：①UA对于患者就诊5 d、30 d死亡率的AUROC分别为0.662和0.588，具有轻度的预测价值；②UA联合NT-Pro BNP对于急性心力衰竭预后具有更好的预测价值：UA联合NT-pro BNP对患者就诊5 d、30 d死亡率的AUROC分别升至0.701和0.702。结论虽然UA对急性心力衰竭的预后仅有轻度预测价值，但其预测价值与NT-pro BNP相当；将UA联合NT-pro BNP进行检测，可以进一步提高NT-pro BNP对急性心力衰竭患者死亡的预测价值。

〔关键词〕急性心力衰竭；尿酸；N末端B型脑利钠肽前体

急性心力衰竭(AHF)是一种非常复杂的临床综合征，它是各种心脏病发展的严重终末阶段。临床医生需要一些标志物可以早期判断心脏功能的变化，甚至预测是否有发生心力衰竭可能性。N末端B型脑利钠肽前体(NT-pro BNP)是心力衰竭的一个明显而独立的预测因子，与常用临床参数(如NYHA 心功能分级)比较，其具有明显的优越性，目前已被广泛用于心力衰竭的诊断、预后判断以及疗效监测。尿酸(UA)为嘌呤代谢的产物，慢性心力衰竭时UA浓度升高标志着氧代谢受损，它与心功能的严重程度相关〔1，2〕，有研究表明血清UA浓度是独立的预后因素。因此，心力衰竭患者血UA水平的变化已逐渐受到人们的关注。本研究探讨UA联合NT-pro BNP在老年急性心力衰竭时对病情评估的意义。

1资料与方法

1.1研究对象连续入选2011年4月至2012年4月在首都医科大学宣武医院急诊科抢救和治疗的AHF患者323例。包括急性左心衰及慢性心力衰竭急性失代偿患者，符合2010年中华医学会心血管病学分会诊断标准。排除标准：感染性心脏病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、原发性痛风、肿瘤性疾病、红细胞增多症、慢性溶血、NT-pro BNP<300 mg/ml。本组患者平均年龄(75±13)岁，男156例，女167例；端坐呼吸151例；NYHA心功能Ⅰ级10例，Ⅱ级55例，Ⅲ级131例，Ⅳ级127例；左心衰196例，右心衰27例，全心衰100例。所有患者就诊5 d住院178例，好转离院65例，自动离院42例，死亡38例。30 d随访结果为稳定210例，再住院31例，死亡82例。根据UA 测量结果分为低UA水平组〔<155 mmol/L，(8 357.52±10 288.12)mmol/L〕21例、正常UA水平组〔155～428 mmol/L，(9 964.29±9 529.05)mmol/L〕202例及高UA水平组〔>428 mmol/L,(11 842.19±10 217.61)mmol/L〕100例。

1.2检测方法及检测指标所有对象于入院2 h内采集静脉血，检查血UA、NT-proBNP等项目。血清UA 采用OLYMPUS AU800 型全自动系列生化分析仪尿酸酶法测定。NT-proBNP使用电化学发光双抗体夹心免疫法测定，其药盒为三菱NT-proBNP免疫测定试剂盒，使用仪器为日本三菱E170电化学发光分析仪。

1.3统计学方法应用SPSS19.0软件行方差分析。对不同临床预后的影响因素进行Logistic回归分析。采用ROC曲线分析尿酸对临床死亡预后的预测，并采用多参数联合对患者临床预后进行有效性分析。

2结果

2.1UA与5 d及30 d死亡的相关性低UA组与正常UA组间的5 d〔0例(0.0%)vs 19例(9.4%)〕及30 d〔4例(19%)vs 43例(21.3%)〕死亡率无显著差异(P=0.142，P=0.881)，而正常组与高UA组间的5 d〔19例(9.4%) vs 19例(19%)〕及30 d〔43例(21.3%) vs 35例(35%)〕死亡率有显著差异(P=0.018，P=0.010)。将低UA组与正常UA组合并为非高UA组，对5 d〔19例(8.5%) vs 19例(20.3%)〕及30 d〔47例(21.1%) vs 35例(35.0%)〕死亡率的预测进一步分析，结果提示高UA组的5 d及30 d死亡率均明显高于非高UA组(P=0.009，P=0.012)。

采用ROC曲线对UA水平与5 d及30 d死亡率进行预后分析显示：当UA诊断界值为534 mmol/L时，就诊5 d内死亡率预测ROC曲线下面积为0.662，敏感度为34.2%，特异度为91.2%，P=0.001；当UA诊断界值为467 mmol/L时，随访30 d内死亡率预测ROC曲线下面积为0.588，敏感度为39.0%，特异度为83.4%，P=0.018。可见，当UA>534 mmol/L水平预测临床5 d死亡率及当UA>467 mmol/L水平预测临床30 d死亡率时，其敏感度低，而特异度较高。

2.2UA联合Log BNP对5 d及30 d临床死亡的预测分析由于Log BNP与5 d及30 d临床死亡显著相关性(5 d相关系数R=0.157，P=0.006；30 d相关系数R=0.239，P=0.000)，采用ROC曲线对Log BNP与临床5 d及30 d死亡预后进行分析显示，Log BNP对患者5 d死亡预测的ROC曲线下面积最大为0.624(P=0.016)，而对患者30 d预测的ROC曲线下面积最大为0.655(P=0.000)，所以Log BNP对患者急诊5 d死亡率及30 d随访死亡率存在轻度预测价值。

因此将UA与Log BNP 联合，应用ROC曲线对30 d死亡进行预测分析(图1)。结果显示采用单纯UA水平、以467 mmol/L分界高低UA或以单纯UA水平结合Log BNP方法，对30 d临床死亡的预测，曲线下面积分别为0.588(P=0.018)，0.612(P=0.002)，0.647(P=0.025)。而采用以467 mmol/L分界高低UA与Log BNP相结合方法，其曲线下面积为0.702(P=0.000)表明以该两指标联合预测的方法有效性最高。

同样，UA与LogBNP利用ROC曲线对5 d临床死亡进行联合预测分析(图2)。结果显示采用单纯UA水平、以534 mmol/L分界高低UA组或以UA结合Log BNP方法，对5 d临床死亡的预测，曲线下面积分别为0.662(P=0.01)、0.627(P=000)、0.686(P=0.000)。而采用以534 mmol/L分界高低UA与Log BNP相结合方法，其曲线下面积为0.701(P=0.000)，表明以该两指标联合预测的方法有效性最高。

图1　UA联合Log BNP对30 d临床死亡的预测

图2　UA联合Log BNP对5 d临床死亡的预测

3讨论

近些年来，对心力衰竭的发生发展过程的研究中，不仅发现各种神经体液因子、细胞因子与心力衰竭密切相关，血清UA水平也得到研究者的关注。Bettencourt等〔3〕研究发现，血UA水平与慢性心衰患者的生存率存在相关性。还有学者发现，高UA血症是慢性心力衰竭患者心功能损害程度以及临床转归的客观评价指标〔4，5〕。此外Domingo等〔6〕研究表明高UA血症是一个对急性心力衰竭和左室收缩功能障碍的死亡及心衰再入院的长期预测因子。Cengel等〔7〕发现血UA水平明显增高预测心功能严重受损，可作为中、重度心力衰竭预后不佳的一项独立预测因子。

Legva等〔8〕的一项对慢性心力衰竭患者的研究表明，血UA水平升高与心肌组织中黄嘌呤氧化酶(XO)活性的增强有一定相关性。心衰患者的血UA水平不仅可以反映 XO 活性程度和机体氧化应激状况，还对心力衰竭的发生发展也具有一定的作用。此外还有研究表明〔9，10〕，血清UA水平升高，可促进低密度脂蛋白过氧化，产生毒性作用较强的氧化型低密度脂蛋白，氧化型低密度脂蛋白与其他强氧化因子发生协同作用，导致内皮细胞损伤，使其功能下降，引起平滑肌细胞凋亡，最终导致心脏泵功能降低。而且UA还有促炎功能，尿素结晶沉积于血管内皮后，会促白细胞黏附，从而激活炎症细胞因子，导致血管内膜炎性损伤，并可通过激活转录因子 NF-κB 和活化蛋白-1，增加环氧化酶-2 mRNA表达水平，导致血管炎症发生，并导致内皮功能的紊乱，引起心功能的进一步恶化〔11〕。

本研究UA水平与Log BNP显著相关；UA水平增高，患者5 d及30 d死亡率呈上升趋势。血清UA对中重度AHF患者的死亡具有一定的临床预测价值。

本研究结果中，对预测AHF患者的5 d死亡的ROC曲线下面积比较，发现以534 mmol/L为截点，分界后的UA水平结合Log BNP对心力衰竭死亡有中度预测价值。对预测AHF患者的30 d死亡的ROC曲线下面积比较，发现以467 mmol/L为截点，分界后的UA水平结合Log BNP对心力衰竭死亡预后有中度预测价值。本文通过多参数联合应用，评估中重度AHF患者的5 d及30 d死亡预后，证实UA与NTpro-BNP联合预测可以提高准确性。随着对血清UA的研究进一步深入，UA将会成为一项廉价、简捷的心衰预测指标，应用于临床。能在急诊科对心力衰竭患者进行快速诊断，有效治疗的同时，作出有指导意义的死亡预后评估。

4参考文献

1Leyva F，Anker S，Swan JW，etal.Serum uric acid as an index of impaired oxidative metabolism in chronic heart failure〔J〕.Eur Heart J，1997;18(7)：858-65.

2Leyva F，Chua TP，Anker SD，etal.Uric acid in chronic heart failure：a measure of the anaerobic threshold〔J〕.Metabolism，1998;47(9)：1156-9.

3Bettencourt P，Ferreira A，Dias P，etal.Predictors of prognosis in patients with stable mild to moderate heart failure〔J〕.J Cardiol Fail，2006;6(4)：306-13.

4Martinez A，Gonzalez A，Cerda C，etal.Prognostic value of hyperuricemia in chronic heart failure〔J〕.Rev Med Chil，2004;132(90)：1031-6.

5Lankowska EA，Ponikowska B，Majda J，etal.Hyperuricaemia predictspoor outcome in patients with mild to moderate chronic heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2007;115(2)：151-5.

6Domingo A，Figal P，Jose A，etal.Hyperuricaemia and long-term outcome after hospital discharge in acute heart failure patients〔J〕.Eur J Heart Fail，2007;28(9)：518-24.

7Cengel A，Turkoglu S，Turfan M，etal.Serum uric acid levels as a predictor of in-hospital death in patients hospitalized for decompensated heart failure〔J〕.Acta Cardiol，2005;60(6)：489-92.

8Legva F，Anker SD，Godsland IF，etal.Uric acid in chronic heart failure：a marker of chronic inflammation〔J〕.Eur Heart J，1998;19(12)：1814-22.

9Waring WS，Webb DJ，Maxwell SRJ.Effect of local hyperuricemia on endothelial function in the human forearm vascular bed〔J〕.Br J Pharmacol，2000;49(4)：511.

10Bagnati M，Perugini C，Cau C，etal.When and why a water-soluble antioxidant becomes pro-oxidant during copper-induced low-density lipoprotein oxidation：a study using uric acid〔J〕.Biochem J，1999;340(1)：143-52.

11Watanabe S，Kang DH，Feng L，etal.Uric acid，hominoid evolution，and the pathogenesis of salt-sensitivity〔J〕.Hypertension，2002;40(3)：355-60.

〔2014-12-06修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

基金项目：卫生行业科研专项项目(201002011)；首发基金项目资助(2009-SHF04)

通讯作者：秦俭(1953-)，男，医学硕士，硕士生导师，主任医师，教授，主要从事急救医学研究。

〔中图分类号〕R541.6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2130-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.036

第一作者：王征(1978-)，男，医学硕士，主治医师，主要从事急救医学研究。