冠状动脉病变与弓上动脉颅内外段病变相关性探讨

王德昭　马　宁　胡宏宇　莫大鹏　付　强　陈　威　姜桂莹　缪中荣　陈步星*

(1. 首都医科大学附属北京天坛医院心内科，北京 100050；2. 首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科， 北京 100050)



冠状动脉病变与弓上动脉颅内外段病变相关性探讨

王德昭1马宁2胡宏宇1莫大鹏2付强1陈威1姜桂莹1缪中荣2陈步星1*

(1. 首都医科大学附属北京天坛医院心内科，北京 100050；2. 首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科， 北京 100050)

【摘要】目的利用心脑血管联合造影分析冠状动脉与弓上动脉(包括颈内动脉颅外段及颅内段、椎动脉颅外段及颅内段)病变的相关性。方法对怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)且颈动脉彩超或经颅多普勒或脑血管增强CT检查提示存在弓上动脉狭窄的180例患者进行同期或分期心脑血管联合造影检查，根据冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)结果，将患者分为两组：1)非CAD组：冠状动脉狭窄<50%；2)CAD组：冠状动脉狭窄≥50%，分析冠状动脉病变情况与弓上动脉各段病变的关系，用Logistic回归模型评价二者的相关性。结果颈动脉颅内段、颈动脉颅外段及椎动脉颅内段狭窄在CAD与非CAD组差异均无统计学意义(P=0.166、0.146、0.128)；椎动脉颅外段狭窄在CAD组发病率明显高于非CAD组(P=0.010)。结论冠状动脉病变可能与椎动脉颅外段病变密切相关。

【关键词】冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉造影；脑血管造影； 脑动脉狭窄

随着人们生活水平的不断提高及人口老龄化，心脑血管疾病成为威胁居民健康的主要原因，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD，以下简称冠心病)和缺血性卒中均是最常见的心脑血管疾病之一，均具有高发病率、高病死率、高复发率等特点，严重危害人类健康[1]；其发生发展可能存在共同的危险因素及病理学基础， 同为大动脉粥样硬化性疾病的CAD和缺血性脑卒中具有共同的危险因素和发病机制[2]。但是，冠心病患者脑动脉病变是如何分布的，冠状动脉病变与不同颅内外动脉病变有何相关性，目前研究较少。本文通过对CAD患者弓上动脉颅内外段病变情况进行分析，探讨冠状动脉病变程度与弓上动脉颅内外段病变的相关性。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2013年1月至2015年6月在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，怀疑CAD拟行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查，且颈动脉彩超或经颅多普勒或脑血管增强CT检查提示弓上动脉狭窄的患者180例，其中男性93例(51.7%)，女性87例(48.3%)，年龄34～89岁，平均年龄(66.1±11.49)岁。排除标准：①冠状动脉或脑血管动、静脉畸形、动脉瘤、烟雾病、大动脉炎、主动脉夹层；②伴有严重肝肾功能障碍、严重感染、肿瘤、癫痫或妊娠；③既往脑梗死、脑出血病史；④临床资料不完整，无法进行病因学和危险因素分析。

1.2方法

1)生化指标检查：所有患者均于入院次日进行血常规、血糖(glucose， Glu)、总胆固醇(total cholesterol， TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol， HDL-C)、三酰甘油(triglyceride， TG)、肌酐(creatinine， Cr)、尿酸(uric acid， UA)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin， HbA1c)、高敏C反应蛋白(high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP)、尿微量白蛋白(urine microalbumin， UMA)、血清同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)以及凝血系列等检查。

2)临床资料评估：人口统计学基线资料、病史、辅助检查均是通过病史采集及实验室检查获得。判定标准：高血压：既往有高血压病史且入组时正在服用降压药物或者入组时不同时间超过3次收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；糖尿病：目前接受降糖治疗或者入组时空腹血糖≥7.0 mmol/L或(和)随机血糖≥11.1 mmol/L；血脂异常：目前服用调脂药物或者入组时空腹TC(>5.17 mmol/L)、TG(>1.7 mmol/L)、LDL-C (>3.1 mmol/L)、 HDL-C(<1.0 mmol/L)3项血脂指标中，任何一项异常均为血脂代谢异常；吸烟史：定义为每天≥10支，连续≥5年(包括目前吸烟或已经戒烟者)；饮酒史：定义为每天摄入乙醇量≥50g，连续≥5年(包括目前饮酒或已经戒酒者)。

3)心脑血管造影：利用定量冠状动脉分析(quantitative coronary analysis，QCA)的方法测量冠状动脉的病变程度，根据CAG的结果，冠状动脉管腔未见狭窄或狭窄<50%定义为非CAD组；狭窄≥50%定义为CAD组。所有患者均同期或分期进行脑血管造影检查，采用最大密度投影法、表面遮盖法和容积再现技术进行重建，获取脑血管造影图像，通过显像技术重建图像判定有无血管狭窄的存在，弓上动脉管腔未见狭窄或狭窄<50%定义为非狭窄组；狭窄≥50%定义为狭窄组，根据病变部位分为颈内动脉颅外段(extracranial carotid，EC)、颈内动脉颅内段(intracranial carotid，IC)、椎动脉颅外段(extracranial vertebral，EV)及椎动脉颅内段(intracranial vertebral，IV)，基底动脉归入椎动脉颅内段计算，对血管病变的判断由两名有经验的介入主治医师进行。

1.3 统计学方法

2结果

2.1基线资料

根据CAG结果将180例患者分为非CAD组(67例，37.4%)、CAD组(113例，62.6%)。CAD组弓上动脉狭窄率大于非CAD组(P=0.038)；两组的吸烟史、高血压史、糖尿病史、年龄及血尿酸、LDL-C、白细胞(white blood cell， WBC)、纤维蛋白原(fibrinogen， Fib)、UMA、HCY、hs-CRP差异有统计学意义(P均<0.05)，详见表1。

3.2 冠状动脉病变程度与弓上动脉狭窄相关性

颈内动脉颅外段、颈内动脉颅内段及椎动脉颅内段狭窄在CAD与非CAD组差异均无统计学意义(P=0.166，0.146，0.128)；椎动脉颅外段狭窄在CAD组发病率明显高于非CAD组(P=0.010)，详见表2。

2.3与弓上动脉狭窄相关危险因素的逐步Logistic回归分析

将年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、颅内外动脉狭窄及其他危险因素作为自变量，以是否为CAD为因变量进行逐步Logistic回归分析，发现椎动脉颈外段狭窄≥50%、吸烟史、糖尿病史、年龄≥65岁以及hs-CRP>5 mg/L与CAD密切相关，详见表3。

表1180例患者的临床资料

Tab.1Baseline data of 180 patients

ItemNon-CADgroup(n=67)CADgroup(n=113)F/χ2PFemale12(17.9)35(31.0)0.0430.468Smoke6(9.0)27(23.9)7.0430.010Alcohol7(10.4)24(21.2)2.1020.169Hypertension11(16.4)40(35.4)5.0070.031Hyperlipidemia10(14.9)29(25.7)0.1010.796Diabetes5(7.5)28(24.5)10.2270.002Familyhistory2(3.0)4(3.5)1.3190.314upper-aorticstenosis8(11.9)32(28.3)4.5610.038Age/a63.2±12.4467.9±10.542.4500.002BMI/(kg·m-2)29.0±8.9627.88±8.960.9840.069Cr/(μmol·L-1)68.6±15.1868.8±14.280.7800.922UA/(μmol·L-1)309.6±78.77332.3±76.841.3610.022TC/(mmol·L-1)4.27±1.204.22±1.190.0620.761TG/(mmol·L-1)1.93±1.351.90±1.090.8960.836LDL-C/(mmol·L-1)2.34±0.742.58±0.831.4690.017HDL-C/(mmol·L-1)1.44±0.371.41±0.422.1250.587GLU/(mmol·L-1)6.09±1.765.69±1.641.3660.063UMA/(mg·L-1)11.8±18.7317.5±26.904.2510.043HCY/(μmol·L-1)9.72±7.8412.90±9.923.8320.007HbA1c/%6.1±1.496.5±4.061.8610.383Ejectfraction/%62.9±8.3063.5±8.200.0940.547Hs-CRP/(mg·L-1)7.05±6.499.91±10.737.6010.017 BMI:bodymassindex;Cr:creatinine;UA:uricacid;TC:totalcholesterol;TG:triglyceride;LDL-C:lowdensitylipoprotein-cholesterol;HDL-C:highdensitylipoprotein-cholesterol;GLU:glucose;UMA:urinemicroalbuminuria;HCY:homocysteine;hs-CRP:highsensitivityCreactiveprotein;HbA1c:glycosylatedhemoglobin.

表2　冠状动脉病变程度与脑动脉狭窄相关性

表3　年龄、高血压、糖尿病、椎动脉颈外段狭窄及其他危险因素与脑动脉狭窄的逐步Logistic回归分析

3讨论

心脑血管造影是目前公认的诊断心脑血管硬化狭窄的“金标准”，可以清晰显示出血管病变的部位、程度、范围以及侧支循环等情况。动脉硬化是一种全身性疾病，全身各部位肌性动脉如冠状动脉、弓上动脉等常同时发生动脉粥样硬化，既往应用冠状动脉造影、颈动脉超声、经颅多普勒超声等检查方法研究冠状动脉病变与弓上动脉狭窄相关性的文献报道[3-4]较多，但应用心脑血管造影的方法研究二者相关性的文献少有报道。本文对265例怀疑CAD的患者进行心脑血管造影，且将弓上动脉分段进行比较，结果发现冠状动脉狭窄程度与椎动脉颈外段狭窄关系密切。

本研究显示：CAD组弓上动脉狭窄率(28.3%)高于非CAD组(11.9%)，这与既往Bae等[5]的研究发现一致，进一步按照弓上动脉病变部位不同进行分组，各组分别与CAD组及非CAD组进行比较，结果显示：CAD组颈动脉颅外段、颈动脉颅内段及椎动脉颅内段狭窄率高于非CAD组，但差异均无统计学意义，而椎动脉颅外段狭窄在CAD组发病率明显高于非CAD组，差异有统计学意义。Thomas等[6]研究也表明椎动脉颈外段病变的患者发生CAD的比例明显升高，其机制可能与胚胎期冠状动脉和椎动脉颈外段同起源有关。冠状动脉血管在胎儿时期的发育是一个复杂的过程，其发生从细胞的分化、迁移以及由上皮细胞向间叶细胞的转化开始。胚胎时期心外膜细胞的增生对冠状血管的发生至关重要。Manasek[7]最早发现，心脏内皮细胞和肌层起源于外侧中胚层，约相当于9.5 d的小鼠胚胎以及24 d的人类胚胎期。

越来越多的研究[8]已经证实：炎性反应在动脉粥样硬化的启动和进展中起着重要的作用。Hs-CRP是人体非特异性炎性反应存在及活动的重要标志物，主要是由细胞因子诱导肝脏产生，参与动脉粥样硬化斑块的形成[9]。Moohebati 等[10]研究显示hs-CRP为动脉粥样硬化斑块稳定性的敏感指标。本研究显示，hs-CRP为冠状动脉、脑动脉疾病共同的危险因素，Logistic回归分析亦显示：炎性反应是脑血管狭窄的独立的危险因素，提示炎性反应可能在心脑血管疾病的发生、发展中起到了重要作用。椎动脉颈外段狭窄、吸烟、糖尿病、年龄≥65岁以及hs-CRP>5 mg/L与CAD密切相关。冠状动脉病变可能与椎动脉颅外段病变密切相关。

然而，本研究也存在局限性，入组病例为高度选择性，难免存在偏倚，而且样本量偏少，期待大规模研究来进一步证实。

4参考文献

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[4]华扬,陶昀璐,李梅,等. 多中心超声筛查中国卒中高危人群颈动脉粥样硬化性病变结果的初步分析[J].中国脑血管病杂志， 2014，11(12)：617-623.

[5]Bae H J， Yoon B W，Kang D W，et al. Correlation of coronary and cerebral atherosclerosis：difference between extracranial and intracranial arteries [J].Cerebrovasc Dis，2006， 21(1-2): 112-119.

[6]Thomas C S， Habib F， Varghese K，et al. Disease of proximal part of vertebral artery in patients with coronary artery disease[J]. Angiology， 2003，54(2):205-209.

[7]Manasek F， Burnside M， Waterman R. Myocardial cell shape change as a mechanism of embryonicheart looping[J]. Dev Biol， 1972， 29(4):349-371.

[8]Ayhan S， Ozturk S， Erdem A， et al. Hematological parameters and coronary collateral circulation in patients with stable coronary artery disease[J].Exp Chin Cardiol， 2013，18(1):e12-e15.

[9]Corso G， Bottacchi E， Brusa A， et al. Is there a prognostic role for C-reactive protein in ischemic stroke[J]. Acta Neurol Scand， 2010， 122(3): 209-216.

[10]Moohebati M， Falsoleiman H，Dehghani M， et al.Serum inflammatory and immune marker response after bare-metal or drug-eluting stent implantation following percultaneous coronary intervention[J]. Angiology，2011，62(2):184-190.

编辑陈瑞芳

Relationship between the lesions of coronary artery and the upper-aortic arteries stenosis

Wang Dezhao1， Ma Ning2， Hu Hongyu1， Mo Dapeng2， Fu Qiang1， Chen Wei1， Jiang Guiying1， Miao Zhongrong2， Chen Buxing1*

(1.DepartmentofCardiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China； 2.DepartmentofInterventionalNeurology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the relationship between atherosclerotic heart disease and cerebrovascular disease through cardiac and cerebral angiography， to analyze the distribution characteristics of intracranial and extracranial sections lesions of upper-aortic arteries in patients with coronary artery disease (CAD). MethodsAccording to the result of the coronary angiography (CAG)，180 patients who were suspected to have coronary heart disease were divided into non-CAD group and CAD group. Cerebral angiography was performed in all patients， and all patients also provided information about physical history，age，sex，body mass index(BMI)，smoking，and the results of blood routine tests，glycosylated hemoglobin，coagulation function，high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)， homocysteine(HCY) and biochemical test were analyzed and the relationship between the lesions of coronary artery lesions and intracranial， extracranial sections of upper-aortic artery was explored，and the correlation of the two groups of subjects was analyzed with logistic regression model. ResultsThere was no significant difference between CAD and non-CAD group in the intracranial carotid， extracranial carotid and intracranial vertebra(P=0.166，0.146，0.128). The incidence of extracranial vertebral artery stenosis in CAD group were significantly higher than that of non-CAD group(P=0.010).ConclusionCoronary artery lesions may be closely related to extracranial vertebral artery lesions.

【Key words】coronary artery disease；coronary angiography； cerebral artery angiography；cerebral artery stenosis

(收稿日期：2015-12-10)

【中图分类号】R 543.3

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.012]

*Corresponding author， E-mail：chbux@126.com

基金项目：首都特色临床应用研究(Z131107002213106)。This study was supported by Capital Special Study of Clinical Application (Z131107002213106).

网络出版时间：2016-01-2718∶10网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1810.034.html

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