不同麻醉方法对老年下肢骨折患者手术时vWF、FIB、TAT及D-二聚体的影响

程　斌

(北京老年医院，北京 100095)



麻醉

不同麻醉方法对老年下肢骨折患者手术时vWF、FIB、TAT及D-二聚体的影响

程斌

(北京老年医院，北京 100095)

[摘要]目的观察不同麻醉方法对老年下肢骨折患者手术时血管性血友病因子(vWF)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)及D-二聚体的影响，探讨骨科老年患者的最佳麻醉方法。方法选择102例老年择期行下肢骨科手术患者，随机分为A、B、C 3组，A组予以硬脊膜外腔阻滞加全身麻醉，B组予以硬脊膜外腔阻滞麻醉，C组予以全身麻醉，观察3组不同时间点vWF、FIB、TAT和D-二聚体，以及术中相关指标。结果A组t0时点vWF水平显著高于t2时点(P<0.05)，B组t1、t2时点的vWF水平显著低于t0时点(P均<0.05)，C组t2时点D-二聚体水平显著低于t0时点(P<0.05)；3组t3、t4时点的FIB、TAT水平均显著高于t1时点(P均<0.05)。与C组比较，A组与B组在t1、t2时点的vWF、FIB、TAT水平均明显降低(P<0.05)。3组手术时间、麻醉时间、术中出血量、输血和输液量的术中指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论硬脊膜外腔阻滞加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，均可有效改善老年骨科患者手术时的高凝血状态，可较好地防止心脑血管疾病以及下肢静脉血栓的形成。

[关键词]麻醉；老年；骨科；凝血状态

已有研究指出，心脑血管疾患在未出现症状之初，多与血栓的形成具有相关性，而骨科大手术患者易形成深静脉血栓，尤其全身麻醉是骨科术后DVT形成的独立危险因素，老年人群、心脑血管疾患以及骨折均为其常见危险因素，其中手术与麻醉均可导致患者的血液成分发生变化，导致血栓形成危险因素，从而使得术后并发症以及致死率增高[1-2]。因此，随着我国老龄化的不断深入，探索适合老年患者的麻醉方法，以降低围术期形成血栓的风险，是骨科和麻醉科医务人员需要关注的问题。2013年7月—2014年7月笔者观察了不同麻醉方法对老年下肢骨折患者手术时血管性血友病因子(vWF)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)及D-二聚体的影响，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择上述时期我院收治的102例老年择期行骨科手术患者作为研究对象，均为择期行髋部以下骨科手术者，且术前血常规、肝肾功能以及凝血功能正常；年龄60～80岁；预计术中出血量低于500 mL，且手术时间在3 h以内；美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；患者术前意识清醒，认知功能正常，签署知情同意书。排除标准：①既往有心脑血管疾患以及下肢DVT形成史者；②有严重精神疾患者；③术前1周曾使用抗血小板药物或接受抗凝治疗者；④既往硬脊膜外腔阻滞麻醉效果不佳者。其中男33例，女69例；年龄61～78(69.2±2.0)岁；体质量指数(BMI)18～27(23.6±1.2) kg/m2；ASA分级：Ⅰ级60例，Ⅱ级42例。根据临床前瞻性研究原则，将所有患者随机分为A、B、C 3组，每组各34例。3组在性别、年龄、BMI、ASA分级、血红蛋白(Hb)、空腹血糖(FBG)、凝血酶原时间(PT)、血小板计数比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　3组一般资料比较

1.2麻醉方法患者入手术室后，行生命体征监测，建立静脉通路，并保持畅通，而后根据不同的麻醉方法分别进行相应的操作:A组和B组患者在L2—3间隙行硬脊膜外腔穿刺置管，予以2%利多卡因5 mL试验量，观察5 min后，若无全脊髓麻醉征象，则B组予以0.375%罗哌卡因10 mL硬膜外腔注射，并在进行消毒皮肤时予以2 mg咪达唑仑静脉注射；A组则于麻醉诱导气管插管后行同样浓度剂量的罗哌卡因硬膜外腔注射，A组和B组均在手术过程中每小时硬脊膜外腔追加0.375%罗哌卡因5 mL。A组与C组则予以0.03 mg/kg咪达唑仑+0.3 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg丙泊酚+0.9 mg/kg罗库溴铵，依次静脉注射行麻醉诱导气管插管，予以间歇正压通气(IPPV)，设置相应的参数，术中持续予以2～4 mg/(kg·h)丙泊酚联合0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼静脉泵注。手术结束，患者自主呼吸恢复、呼之睁眼、氧合好，符合拔管指征者予以拔管。

1.3观察指标观察3组内皮损伤以及抗凝血情况：分别于麻醉前(t0)、麻醉诱导后(t1)、术毕即刻(t2)、术后24 h(t3)和术后48 h(t4)，采用酶联免疫法观察3组vWF、FIB、TAT和D-二聚体水平并进行比较；比较3组麻醉时间、手术时间、术中出血量、输血和输液量等术中相关指标。

2结果

2.1不同时点血管内皮损伤以及抗凝血情况比较A组t0时点vWF水平显著高于t2时点(P<0.05)，B组t1、t2时点vWF水平显著低于t0时点(P均<0.05)，C组t2时点D-二聚体水平显著低于t0点(P<0.05)；3组t3、t4时点FIB、TAT水平均显著高于t1时点(P均<0.05)。A组和B组t1、t2时点vWF、FIB、TAT水平与C组比较均降低明显(P均<0.05)。见表2。

2.23组术中相关指标比较3组手术时间、麻醉时间、术中出血量、输血和输液量等术中指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表2　不同时点血管内皮损伤以及抗凝血情况比较±s)

注：①与t0比较，P<0.05；②与t1比较，P<0.05；③与C组比较，P<0.05。

表3　3组术中指标比较±s)

3讨论

一般而言，凝血、抗凝以及纤溶功能三者多保持动态平衡状态，但手术作为应激因素之一，可导致平衡受到破坏，尤其是对于老年人群而言，常在手术时出现高凝血状态，进而导致术后心脑血管疾患的发生以及下肢静脉血栓的形成，从而危及患者的生命[3-4]。因此，探索较佳的麻醉方法，从而改善手术时老年患者的高凝血状态，是现今围术期医务人员面临的课题之一。

既往研究指出，血栓的形成与vWF、FIB、TAT和D-二聚体的变化具有相关性[5]，其中vWF作为多聚糖蛋白，主要由血管内皮细胞和骨髓巨核细胞合成，其以介导血小板黏附和聚集于血管损伤部位形成血栓为主要生理功能，可作为血管内皮受到刺激或损伤的标志物[6]。这主要由于内皮损伤不仅是血栓前状态的始动因子，而且其功能障碍还可导致血管活性物质分泌失调，从而引发过度的应激反应[7]。本研究结果表明，A组t0时点vWF水平显著高于t2时点，B组t1、t2时点vWF水平显著低于t0时点；A组和B组在t1、t2时点vWF水平与C组比较均明显降低。提示硬脊膜外腔阻滞加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可较好地改善由于手术麻醉而导致的老年患者的内皮功能损伤和血小板活化，进而抑制血栓形成，而改变机体的高凝血状态。而FIB作为静脉血栓重要的前体物质，一旦凝血被激活，则转化为纤维蛋白，形成网状多聚体，导致血栓的形成，其与体内的血液黏度成正相关[8]。本研究结果显示，3组t3、t4时点FIB水平均显著高于t1时点；A组和B组t1、t2时点FIB水平与C组比较均明显降低。提示硬脊膜外腔阻滞加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可降低血液黏度，但是效果有限；加之老年患者由于对于术后疼痛的耐受性、手术创伤以及卧床等因素的影响，更容易形成下肢血栓。故而，对于老年骨科术后患者而言，持续予以硬脊膜外腔镇痛可有效防止下肢血栓形成。

TAT可较好的反应凝血酶的生成以及活性，其作为机体内凝血与抗凝血相互作用而维持生理平衡的产物[9]。本研究结果显示，3组在t3、t4时点TAT水平均显著高于t1时点；A组和B组在t1、t2时点TAT水平与C组比较均降低明显。可见，硬脊膜外腔阻滞加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，可较好地抑制凝血酶的生成而呈现凝血活性增强的状态，故而术后对于老年患者积极进行抗凝治疗意义重大。D-二聚体属于特异性降解产物之一，作为判定继发性纤溶亢进的敏感性指标，其含量标志着凝血和纤溶系统的双重激活[10]。本研究结果显示，C组t2时点D-二聚体水平显著低于t0时点，说明麻醉措施的选择对于纤溶活性的影响不显著。

基于上述结果，笔者推论，硬脊膜外腔麻醉联合全身麻醉，以及硬脊膜外腔麻醉的抗凝作用机制可能与此两种麻醉方式可较好的阻滞交感神经，扩张该区域的血管，促进其向血管内的转移，从而增加下肢血流量及流动速度，进而降低血栓形成有关；同时，该麻醉方法可较好地进行镇痛，从而减少由于疼痛应激给机体带来的内皮细胞损伤，增加纤维蛋白溶解，降低血栓形成；而且局麻药物可较好地抑制血小板活性以及功能，降低其聚集程度，从而在一定程度上降低全血黏度[9-10]。

综上所述，硬脊膜外腔阻滞加全身麻醉，以及硬膜外麻醉，均可有效改善老年骨科患者手术时的高凝血状态，可较好地防止心脑血管疾病以及下肢静脉血栓的形成。

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[收稿日期]2015-02-10

[中图分类号]R274.12

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)11-1223-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.028