超声介入引导孕囊内注射甲氨蝶呤联合桂枝茯苓胶囊治疗子宫瘢痕妊娠的研究

胡　琼

(湖北省宜城人民医院,湖北 宜城 441400)



超声介入引导孕囊内注射甲氨蝶呤联合桂枝茯苓胶囊治疗子宫瘢痕妊娠的研究

胡琼

(湖北省宜城人民医院,湖北 宜城 441400)

[摘要]目的观察桂枝茯苓胶囊联合超声介入引导孕囊注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性。方法将子宫瘢痕妊娠患者80例随机分为2组，对照组40例行超声介入引导孕囊注射甲氨蝶呤，观察组40例在对照组基础上给予桂枝茯苓胶囊治疗，观察2组疗效。结果观察组治愈率与总有效率均显著高于对照组(P均<0.05)，甲氨蝶呤总剂量明显少于对照组(P<0.05)，住院时间与血清β-HCG水平恢复时间较对照组明显缩短(P均<0.05)，不良反应发生率明显低于对照组 (P<0.05)。结论超声介入引导孕囊注射甲氨蝶呤联合桂枝茯苓胶囊治疗子宫瘢痕妊娠能够提高疗效，缩短患者恢复时间，具有较高的安全性。

[关键词]超声介入引导；孕囊内注射甲氨蝶呤；桂枝茯苓胶囊；子宫瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是存在剖宫产手术史的妇女再次妊娠过程中胚胎在子宫切口瘢痕位置的微小缝隙中着床的病症，也是剖宫产术后远期并发症中较为严重的一种，可能引发子宫破裂、胎盘植入、严重出血，还可能导致患者死亡。近年来由于社会以及个人因素，剖宫产率一直保持逐年上升的趋势，而术后瘢痕妊娠的发生率也在不断升高[1]。有报道显示，子宫瘢痕妊娠的发生率占异位妊娠的5%左右[2]。当前子宫瘢痕妊娠主要的治疗方法包括经腹或内镜引导下切除术、药物治疗、子宫动脉栓塞术、子宫切除术等，但还没有统一的治疗标准。本研究观察了桂枝茯苓胶囊联合超声引导孕囊内注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的疗效及安全性，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2011年4月—2014年7月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者80例，均符合阴道超声下子宫瘢痕妊娠诊断标准[3]：宫腔内不存在妊娠囊；宫颈管内不存在妊娠囊；子宫前壁峡部不存在孕囊生长；膀胱壁与孕囊之间的子宫肌层组织较为薄弱存在缺损；彩色多普勒显示血流存在低阻特征(搏动指数不足1)以及高速特征(峰值流速超过20 cm/s)。入院时孕周均在10周以内，在B型超声检查下能够发现胚胎的影像学特征，患者生命体征平稳，不存在活动性出血，无生殖系统感染，心、肝、肺、肾等重要器官不存在器质性病变，无甲氨蝶呤与宫腔镜介入手术的禁忌证，排除治疗依从性较差、外生型包块的患者。所有患者术后病理检查提示，子宫肌层中存在新鲜的绒毛组织。以随机数字表法将患者分为2组：观察组40例，年龄24～43(31.25±2.11)岁，孕次2～5(3.42±1.03)次，产次1～3(1.22±0.38)次，流产次数1～4(1.32±0.97)次，妊娠时间29～78(48.38±11.67)d，治疗前孕囊直径(3.12±1.05)cm，血清β-HCG水平(7.86±1.29)IU/L。对照组40例，年龄25～46(30.97±2.08)岁，孕次2～6(3.47±1.21)次，产次1～3(1.25±0.41)次，流产次数1～4(1.34±0.95)次，妊娠时间31～85(47.74±12.08)d，治疗前孕囊直径(3.15±1.13)cm，血清β-HCG水平(7.91±1.46)IU/L。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，可比性良好。

1.2治疗方法对照组在超声引导下完成孕囊内液体的穿刺抽取，同时在妊娠囊内注射甲氨蝶呤( 广东岭南制药有限公司，国药准字h10074246) 50 mg/m2。如果患者在7 d后血清β-HCG水平下降超过50%，则给予甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射；如果下降在50%以上，则继续保持观察。监测患者血清β-HCG水平，在降低至1.0 IU/L以下，超声显示局部不存在明显的血流信号后，在宫腔镜指导下完成病灶电切术，将妊娠病灶切除。存在活动性出血的患者，对出血点进行电凝止血后，在宫腔放置双腔气囊导尿管，注水30～35 mL，对创面压迫并引流，术后24 h开始逐渐将导尿管拔除，将切除的组织送病理科检查。术后每周复查血清β-HCG指标，直至月经首次潮，每2周复查经阴道彩超，对子宫前壁下段的情况。观察组在对照组治疗的基础上加用桂枝茯苓胶囊(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z10950005)，每次3粒，每日3次，在饭后口服。

1.3观察指标在治疗过程中观察患者阴道出血、腹痛症状、血清β-HCG水平，统计2组住院时间以及甲氨蝶呤用量与不良反应发生情况。

1.4疗效评价标准[4]痊愈：阴道流血、腹痛症状消失，妇科检查以及B超检查不存在盆腔包块，血清β-HCG水平低于3.12 IU/L。有效：阴道流血、腹痛症状基本消失，妇科检查以及B超检查盆腔包块体积减小，血清β-HCG水平低于3.12 IU/L。无效:疼痛加剧，可能出现失血性休克，妇科检查以及B超检查盆腔包块体积增大，血清β-HCG水平持续阳性并升高，最终选择手术治疗。以痊愈与有效之和计为总有效。

2结果

2.12组临床疗效比较观察组痊愈率与总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

2.22组甲氨蝶呤用量、β-HCG恢复时间及住院时间比较观察组甲氨蝶呤总用量明显低于对照组(P<0.05)，住院时间及血清β-HCG恢复时间均明显短于对照组 (P均<0.05)。见表2。

表2　2组甲氨蝶呤用量、Β-HCG恢复时间及

2.32组不良反应发生情况2组患者均无严重不良反应发生。观察组中出现血清转氨酶升高3例，白细胞减少1例，口腔溃疡2例，不良反应发生率为15%。对照组中出现血清转氨酶升高5例，白细胞减少3例，口腔溃疡4例，不良反应发生率为30%。观察组不良反应发生率显著低于对照组(2=-1.977 9，P<0.05)。

3讨论

子宫瘢痕妊娠是异位妊娠中较为少见的一种，发病率为1/1 800～1/2 216，在存在剖宫产手术史的妇女中发病率约为0.15%，而在剖宫产异位妊娠中的比例约为6.1%[5]。子宫瘢痕妊娠对妇女健康的危害较大，还可能影响到患者的生育功能。由于近年来子宫瘢痕妊娠发病率不断提高，受到医学界关注的程度在不断提高。瘢痕妊娠在当前还不存在统一的治疗方案，但治疗观点基本统一，即为一旦确认子宫瘢痕妊娠需要尽快终止妊娠，再根据患者的具体病情、年龄、生育要求以及超声诊断与血清β-HCG水平，结合医师的临床经验，给患者提供合理有效的治疗方案[6]。现在已经报道的保守治疗方案主要为药物治疗或保守性手术治疗。药物保守治疗的方式主要为全身或者局部妊娠囊内注射给药的方法，能够有效避免手术所带来的伤害，最大限度保留患者的生育功能，该疗法不足之处则是需要较长的时间。而清宫手术治疗成功率较低，还存在较大的大出血风险[7]。药物治疗之后联合清宫手术或者宫腔镜下病灶切除术具有较高的临床效果，同时安全性也较好，在基层医院中应用较多。而子宫动脉栓塞术后清宫手术具有微创、安全、快速便捷的优点，但对技术设备的要求较高，无法广泛应用。病灶切除术与子宫修补术是子宫瘢痕妊娠的最终治疗方法，路径选择可以为开腹、宫腹腔镜以及阴式等[8]。

甲氨蝶呤能够与二氢叶酸还原酶相结合，并抑制其发展，使滋养细胞内的二氢叶酸无法转换成为四氢叶酸，脱氧鸟苷酸无法转化为脱氧咪定核苷酸，有效抑制以及干扰核酸的合成。这种作用能够有效抑制滋养细胞的代谢过程，严重阻碍滋养细胞的生长，逐渐停止胚胎的发育，持续坏死并死亡、脱落，最终被机体吸收。而同时甲氨蝶呤还能够有效降低病灶的局部血液流量。在阴道超声引导下妊娠囊液抽吸联合甲氨蝶呤囊内注射，已经在子宫瘢痕妊娠临床治疗中得到应用。有临床研究发现，这种方式的治愈率较高而不良反应较少;而在研究中也发现相比全身用药，治疗时间较短而效果较好，但仍未达到患者满意的要求[9]。

中医学中没有“子宫瘢痕妊娠”“异位妊娠”的疾病记载，但有“妊娠腹痛”“胎动不安”“胎漏”“癥瘕”的临床症状描述[10]。在中医学理论中，子宫瘢痕妊娠的发病机理应当与少腹素有瘀滞、胞络不畅、冲任胞脉有关，或者与先天肾气不足、后天脾气受损相关。而子宫瘢痕妊娠应属于中医“癥瘕”的病程范畴，病机本质是少腹血瘀的实证，治疗中需要以活血化瘀为主要方法[11]。桂枝茯苓胶囊是以经方桂枝茯苓丸，通过现代医药学技术改良并提炼制成的中成药制剂，药物组成包括桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮、桃仁，具有活血、化瘀、消癥的功效[12]。在《金匮要略·妇人妊娠病脉并治》中有记载“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在胳上者，为癥瘕害……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。因此桂枝茯苓丸是活血、化瘀、消癥的名方，而在后世应用中，则不仅限于妊娠[13]。方中君药为桂枝，性温而味甘，能够温通血脉。臣药则包括桃仁、牡丹皮、白芍，桃仁性甘平而味苦，质润而甘缓，能够起到破血祛瘀生新的功效；牡丹皮性微寒而味辛苦，能够有效散血行瘀，还可以清久瘀所化之热；白芍性微寒而味苦酸，能够收敛并微补，在补中的同时还能够疏肝理脾，具有调和营血、缓解腹痛的功效。佐药为茯苓，具有性平味甘淡的特点，可以利水消瘀、健脾运湿，水为血之侣，因此可以有效促进消癥的作用。多种药物联合应用能够有效活血化瘀、消癥止痛。现代药理学研究证明，桂枝中的挥发油对子宫有特异性的充血效果，桂皮醛可有效镇静止痛[14]。芍药的活性成分芍药苷能够有效解痉，对子宫也有特异选择性。在动物试验中，小鼠离体子宫在低浓度芍药配糖体刺激下表现出明显的兴奋性，而在芍药配糖体高浓度集中在子宫中则表现为抑制性[15]。丹皮能够抗血小板凝聚，可以激活免疫系统，促进子宫内膜充血，有效抗早孕[16]。桃仁能够促进血管小动脉的扩张，改善局部微循环，能够增加初产妇的子宫收缩功能，抑制子宫肌层的纤维母细胞增生[17]。

本研究结果显示，桂枝茯苓胶囊联合超声介入引导孕囊注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠，能够有效提高临床治疗效果，减少甲氨蝶呤的用量，缩短患者血清孕激素水平恢复时间以及住院时间，具有较高的临床应用价值。

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[收稿日期]2015-11-03

[中图分类号]R714.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)11-1210-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.023