不同类型子宫瘢痕妊娠动脉栓塞治疗前后病灶血流变化的研究

陈莉婷　陈向东　汪洪

[摘要]目的通过对各种类型的子宫瘢痕妊娠（CsP）进行子宫动脉栓塞治疗，观察动脉栓塞治疗前后病灶局部的血流动力学变化，探讨动脉栓塞治疗对各种类型子宫瘢痕妊娠的疗效。方法选择佛山市妇幼保健院2007年1月～2015年12月收治的csP患者共124例，应用B超影像学将csP患者分为I型、Ⅱ型及ⅡⅢ型，分别对应为A（38例）、B（46例）、c（40例）三组，全部行双侧子宫动脉栓塞治疗，72h后行清宫术，比较三组患者介入治疗的有效率、介入治疗后血液B HCG下降情况及妊娠组织物局部的血流阻力指数变化。结果（1）三组患者有效率分别为95.00%、95.83%及100.00%，无统计学差异（P>0.05）。总有效率达96.88%。（2）三组患者血流阻力指数下降50%所需时间分别为A组（42.65±13.17）h，B组（56-31±16.25）h，C组（29.72±9.26）h，三组患者时间差别之间的比较差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）三组患者血液B HCG下降50%所需时间分别为A组（5.37±1.52）d，B组（5.84±1.21）d，C组（3.52±1.02）d，其中A、B两组差异无统计学意义（P>0.05），A、C与B、C两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。结论动脉栓塞治疗对各种类型的CsP均有较好的疗效，但对于治疗的个体化实施方案的确定，仍需要进一步研究。

[关键词]子宫动脉栓塞；子宫瘢痕妊娠；超声诊断；治疗

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean sear pregnancy，csP）是指受精卵或胚胎着床于原剖宫产切口瘢痕部位，是剖宫产的远期并发症之一。目前子宫瘢痕妊娠的治疗呈现多样性，没有统一的标准方案，其中适用范围较广、效果比较确切的有经腹手术、腹腔镜手术及子宫动脉栓塞术，目前强调的仍是个体化的治疗。在各种治疗方法中，动脉栓塞治疗是治疗子宫瘢痕妊娠的一个新手段。由于妊娠后无论子宫自身或病灶所在局部，血液供应均明显增加，因此经腹及腹腔镜手术中因难以控制的出血而需切除子宫的风险增大。而子宫动脉栓塞术阻断了供血血管，使切除子宫的风险大大降低，最大程度地为该病患者保留了生育功能，具有良好的临床前景。本研究对我院从2007～2014年收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠同时实施子宫动脉栓塞治疗的患者进行分型，在实施子宫动脉栓塞治疗前后，通过彩色多普勒了解治疗前后妊娠组织物局部的血流动力学变化，以评价动脉栓塞治疗对各种类型CSP的疗效。

1.资料与方法

1.1一般资料

2007年1月1日～2015年12月1日，我院共收治剖宮产术后CSP患者共124例，其中44例患者术前提示宫内妊娠，在外院行人工流产术，术中阴道大出血转入我院，我院复查B超考虑CSP。患者年龄25～42岁，平均（32.5±3.1）岁。剖宫产距发病间隔时间为5个月～8年，平均（3.5±1.05）年。本研究三组患者从年龄、妊娠次数、分娩次数、人流次数、剖宫产次数以及孕周等方面临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2诊断标准

根据1997年Godin等提出CSP的超声影像学特点进行B超诊断。根据B超下妊娠囊与子宫瘢痕的位置不同，将62例患者分为三型：I型（单纯妊娠囊型）：团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向突起，共19例，设定为A组。Ⅱ型（混合回声包块型）：位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层，共23例，设定为B组；Ⅲ型（部分位于宫腔型）：稍累及肌层，与肌层分界较清楚，共20例，设定为C组。

1.3手术方法

符合条件的患者行双侧子宫动脉栓塞术，以Seldingers技术穿刺右侧股动脉并置管，以5.0FCobra导管行双侧子宫动脉的插管，具体操作方法见文献。MTX 25mg行单侧子宫动脉灌注化疗，继而用混合有MTX、高效抗生素的新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3mm）在DSA的监视下栓塞该侧子宫动脉；同法处理对侧子宫动脉。DSA造影证实栓塞完全后结束手术。整个手术过程共用MTX 100mg。术后72h在B超介导下行清宫术，离体组织送病理检查。

1.4术后随访

（1）介入治疗后即刻、24、48、72、7、14及30d测定血液B HCG直到降至正常水平。（2）介入治疗后即刻、24、48、72h复查B超了解病灶局部血流阻力指数。

1.5统计学处理

计量资料以（x±s）、中位数描述，两组均数之间采用f检验或秩和检验，采用SPSS 19.0软件包进行组间比较及相关性分析，以P<0.05为具有统计学意义。

2.结果

2.1三组患者子宫瘢痕妊妊娠动脉栓塞治疗有效率的比较

从表2得知三组患者成功行介入治疗的有效率分别为95.00%、95.83%和100.00%，三组有效率比较差异无统计学意义（x2=0.963，P=0.618>0.05）。

2.2三组患者血B-HCG及B超妊娠囊周围血流阻力指数（RJ）下降50%时间

术后随访，主要是监测患者B HCG及B超妊娠囊周围血流阻力指数（RI）下降50%时间，从表3可知三组患者成功行子宫动脉栓塞治疗后，血B-HCG下降50%的时间比较，A组与B组患者下降速度接近，差异无统计学意义（P>0.05）；c组下降速度明显高于A组和B组（P<0.05）。妊娠囊周围血流阻力指数（RI）下降50%的时间在三组患者介入治疗后比较有差异，其中Ⅱ型>I型>Ⅲ型，差异有统计学意义（P<0.05）。采用Logistic回归分析B HCG及B超妊娠囊周围血流阻力指数下降50%时间与子宫瘢痕妊娠类型相关性，结果表明，子宫瘢痕类型与B-HCG及B超妊娠囊周围血流阻力指数下降50%时间具有显著相关性（P<0.05）。

3.讨论

子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后的一种远期并发症，与子宫剖宫产术切口愈合不佳有一定相关性。目前剖宫产术中多采用子宫下段横切口，当子宫复旧后，切口相当于在峡部位置，该部位的子宫肌层薄弱，而且局部的子宫内膜生长较其他部位差，造成切口愈合不理想，当受精卵错误在此处着床后，滋养细胞容易侵入甚至穿透切口瘢痕，在终止妊娠过程中引发大出血。

子宫瘢痕妊娠的治疗方法包括有药物保守治疗、清宫术、腹式手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术、阴式手术或上述几种方式的综合治疗。随着血管动脉栓塞治疗技术的发展、成熟，子宫动脉栓塞在近5年来成为治疗子宫瘢痕妊娠的常规选择方法之一。

本研究根据B超影像学及妊娠物周围血流情况，将62例患者分为三种类型。三种类型患者中HCG下降50%的时间比较I型和Ⅱ型下降速度差别无统计学意义（P>0.05），但Ⅲ型与I型及Ⅱ型比较差异有统计学意义。妊娠囊周围血流指数（RI）下降50%的时间在三种类型CSP患者介入治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。血流指数变化的结果显示，子宫动脉栓塞可以很好地闭合病灶的供血，从而为临床上减少随后实施的清宫术中的出血奠定了良好的基础，血管栓塞治疗对于Ⅲ型患者的见效时间更短，这对于临床实施清宫手术的时间选择具有一定的指导意义，可缩短栓塞治疗后行清宫术的间隔时间，继而缩短该类型患者的住院时间，节省卫生支出成本。

本研究中所采用的子宫动脉栓塞是在数字血管减影设备下行血管穿刺、导管置管，双侧子宫动脉栓塞。从血管解剖学层面来说，子宫动脉是源自髂内动脉，并为终末支血管，子宫动脉栓塞一可以选择性地栓塞出血动脉，降低子宫内的动脉压，减缓血流速度，从而利于血栓形成，闭塞出血部位的血管；二是切断了子宫与孕囊间的血液交换，导致胚胎发生突发缺血而死亡，促使其与子宫分离；三是在动脉栓塞治疗同时灌注杀胚药物，使杀胚药物无需经过体内循环则可以在病灶局部维持高水平的药物浓度，既促使胚胎死亡又降低了杀胚药物的毒副作用。子宫动脉栓塞通过上述三方面作用，大大地降低了因无法制止的子宫出血导致切除子宫的风险。

三种类型中I型及Ⅱ型各有1例治疗失败患者，其中Ⅱ型失败病例是因为患者对造影剂过敏而无法行介入治疗，失败病例均转为腹腔镜手术治疗；Ⅲ型的患者中治疗有效率为100%；三种类型有效率之間比较差异无统计学意义，研究中总有效率达96.88%，表明对于子宫瘢痕妊娠，子宫动脉栓塞治疗是一种有效的治疗方法。

综上所述，随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠的发病率会逐年升高，子宫动脉栓塞治疗具有有效、微创、患者恢复快等优点，且避免了因子宫出血导致的子宫切除，保留了患者的生育功能，大大降低了患者的身心损伤，有较好的临床推广价值。但对于治疗的个体化实施方案的确定，如不同类型的CSP患者术后行清宫术时间点的确定，尚有待扩大研究样本量、进一步研究后确定。