冠脉内注射替罗非班对老年急诊经皮冠状动脉介入术后心肌灌注及预后的影响

吴　迪

(辽宁省朝阳市中心医院，辽宁 朝阳 122000)



冠脉内注射替罗非班对老年急诊经皮冠状动脉介入术后心肌灌注及预后的影响

吴迪

(辽宁省朝阳市中心医院，辽宁 朝阳 122000)

[摘要]目的探讨老年患者急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术中于冠状动脉内注射替罗非班对患者术后心肌灌注和临床预后的影响。方法136例行急诊PCI术的老年急性心肌梗死患者随机分为观察组70例和对照组66例。观察组在球囊扩张病变血管后经导管冠脉内注射替罗非班10 μg/kg，之后予0.15 μg/(kg·min)静脉持续泵入24 h，对照组仅静脉应用替罗非班。比较2组PCI术后即刻校正的TIMI帧数(CTFC)、心肌灌注分级(TMPG)以及术后随访半年时左室舒张末内径(LVDd)、左室射血分数(LVEF)、主要心血管不良事件(MACE)、出血并发症。结果观察组术后即刻CTFC帧数明显低于对照组(P<0.05)，TMPG分级2级以上获得率明显高于对照组(P<0.05)，术后半年观察组LVDd明显低于对照组，LVEF明显高于对照组(P均<0.05)，观察组MACE发生率明显低于对照组(P<0.05)，2组患者出血并发症发生率间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年急诊PCI术中冠脉内注射替罗非班是安全的，可以改善心肌微循环水平的灌注和心功能，降低MACE发生率，有利于提高临床预后。

[关键词]急性心肌梗死；替罗非班；心肌再灌注；经皮冠状动脉介入术

急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)能快速开通梗死相关动脉(IRA)，有效恢复缺血心肌血流灌注，是治疗急性心肌梗死的有效方法，但近年来研究发现，IRA开通后30%～37%患者心肌组织微循环灌注并未得到有效恢复[1]。心肌组织灌注障碍必然导致心肌细胞坏死数量的增加、心肌梗死范围的扩大、心功能恶化，严重影响了急诊PCI术的预后。国内外研究发现静脉应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班能有效降低血小板聚集，改善心肌灌注[2]。但替罗非班静脉用药需10～30 min才能达到血浆浓度高峰，且需首经肝脏代谢，因此急诊PCI术患者静脉给药难以快速在冠脉内达到有效血药浓度，而盲目增加药物剂量会增加老年患者的出血风险。本研究尝试在老年急诊PCI术患者中通过冠脉途径应用替罗非班，探讨其对老年急诊PCI术后心肌灌注和预后的影响，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2011年2月—2015年2月于我院就诊并成功行急诊PCI的老年急性ST段抬高心肌梗死患者136例，入选标准：①年龄>60岁；②诊断符合2001年中华医学会心血管分会制定的诊断标准；③发病12 h内或发病12～24 h仍有心肌缺血表现，同意接受急诊PCI术的患者。排除标准：①活动性消化道出血、颅内出血；②凝血功能障碍或血小板功能和数量异常；③术前血压≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④严重肝肾功能障碍。入选患者按随机数字表法随机分为观察组70例和对照组66例，2组临床基线治疗比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有患者(或由患者直系亲属)均签署知情同意书。

1.2治疗方法2组术前均嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，术中使用肝素100 IU/kg，以标准方法行冠状动脉造影，根据造影结果选择指引导管、指引导丝及球囊，观察组患者在球囊扩张病变血管后，于IRA内注入10 μg/kg替罗非班(商品名：鲁南恒康，鲁南制药股份有限公司生产，国药准字h10090328),在3 min内推注完毕，随后以0.15 μg/(kg·min)静脉持续泵入24 h，年龄>70岁或肾功能不全者首次负荷剂量减半。对照组于冠状动脉造影前即给予替罗非班0.15 μg/(kg·min)静脉泵入24 h。术后2组低分子肝素皮下注射1次/12 h，3～5 d，长期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，维持至PCI术后至少1年，若无禁忌证常规应用他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂。

表1　2组临床基线资料比较

1.3观察指标

1.3.1急诊PCI术后即刻冠状动脉造影结果①心肌灌注分级(TMPG)[3]。0级：IRA供血区域心肌无造影剂染色；1级：IRA供血区域心肌造影剂染色出现缓慢且较淡，未能排空；2级：IRA供血区域心肌迅速出现造影剂染色并能排空，但排空延迟；3级：IRA供血区域心肌迅速出现造影剂染色并能迅速排空。②校正的TIMI帧数(CTFC)：造影剂完全填充动脉为第一帧，当造影剂到达动脉末梢的标记分支为最后一帧，末梢分支标记为：前降支远端分叉处；回旋支为包含梗死相关血管的最长动脉远端分叉处；右冠为后降支动脉的第一分支。记录第一帧和最后一帧之间的帧数，以30帧/s计算，前降支的帧数除以常数1.7，得到校正帧数。

1.3.2心功能测定2组于术后半年，利用西门子彩色多普勒超声(G603，探头频率3～4 MHz)测定左室舒张末内径(LVDd)、左室射血分数(LVEF)，评价2组术后半年心功能情况。

1.3.3主要心血管不良事件(MACE)术后2组均随访半年，统计2组主要心血管不良事件的发生率，MACE包括频繁发作的心绞痛、再梗死、心功能不全加重(心功能Killip分级增加1级以上)、心源性休克、恶性心律失常、死亡。

1.3.4围手术期出血并发症观察采用心肌梗死溶栓试验治疗标准[4]，统计2组围手术期出血并发症的发生率。出血分级标准，重度出血：包括致命性出血、颅内出血或需要输血、输液、使用缩血管药物和需要外科介入的出血；中度出血：需要输血治疗的出血，但是未导致血流动力学不稳定；轻度出血：牙龈、鼻黏膜、穿刺部位等的少量出血。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用2检验，等级资料采用秩和检验。计量资料以均数±标准差±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.12组术后即刻冠状动脉造影结果比较2组均成功完成急诊PCI术，观察组TMPG分级2级以上获得率为91%，明显高于对照组(P<0.05)，观察组CTFC帧数明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.22组术后心功能指标比较术后半年观察组LVDd明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后冠脉造影及心功能比较

2.32组心血管不良事件及出血并发症比较2组术后随访半年，观察组有3例(4%)患者出现MACE，其中频繁发作的心绞痛2例、再梗死1例。对照组有10例(15%)患者出现MACE，其中频繁发作的心绞痛5例、再梗死3例、心功能不全加重1例、心源性休克1例，观察组MACE发生率明显低于对照组(P<0.05)。2组围手术期均无中、重度出血并发症，观察组轻度出血发生率有高于对照组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3讨论

表3　2组心血管不良事件及出血并发症比较　例(%)

近年来研究认为，血小板激活贯穿心肌组织灌注障碍发生机制的整个过程，急性心肌梗死时血小板沉积在毛细血管内，产生大量白色血栓，引起毛细血管阻塞，同时冠状动脉大血管经过血运重建后将引起再灌注损伤，激活血小板，释放大量细胞炎性因子，导致血管收缩加剧，进一步降低了心肌组织水平的有效灌注[5]。替罗非班是一种特异性非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可有效阻断血小板聚集额最终共同途径，即阻断纤维蛋白与Ⅱb/Ⅲa受体的结合，最大限度地抑制血小板聚集，有效减少远端血管微血栓的形成[6]，同时徐会圃等[7]研究认为，替罗非班还能抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性因子，减轻梗死区微血管的收缩和炎症反应，且替罗非班抑制血小板聚集，改善心肌灌注的作用呈剂量依赖关系，冠状动脉内局部血药浓度越高，其作用越强。但在老年患者中大剂量应用替罗非班会显著增加患者出血风险，因此对于老年患者静脉应用替罗非班很难在冠脉内达到有效血药浓度，从而限制了替罗非班改善老年急诊PCI术后心肌灌注的作用。

冠状动脉内注射替罗非班能迅速提高冠脉局部的血药浓度，使心外膜冠状动脉及微循环内的局部药物浓度升高数百倍，使微循环中几乎所有血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与药物处于结合状态，而不能与纤维蛋白结合，最终有效降低冠状动脉微细血管内白色血栓形成[8]。本研究中观察组在球囊扩张病变血管后于冠脉内注射替罗非班，术后造影结果显示校正的TIMI帧数明显低于对照组，TMPG分级2级以上获得率明显优于对照组，说明在老年急诊PCI术中于冠状动脉内应用替罗非班不仅可以明显提高IRA心外膜血管的通畅程度，恢复冠状动脉血流，而且还可以改善远端梗死区域的心肌微循环水平灌注。

心肌微循环灌注障碍会使患者心肌梗死面积进一步增加，心肌收缩力明显降低，同时由于老年患者心脏储备功能普遍偏低，因此老年患者急诊PCI术后若出现心肌灌注障碍，极易导致心功能不全和心源性猝死等心血管主要不良事件的发生，严重影响了PCI术的治疗效果[9]。王玉平等[10]研究认为，心肌灌注障碍已成为PCI术近期预后和远期心源性猝死等心脏事件的独立危险因素。本研究中，术后6个月观察组患者LVDd明显小于对照组，LVEF明显高于对照组，心血管主要不良事件发生率明显低于对照组。说明老年患者急诊PCI术中冠脉内注射替罗非班可明显改善患者术后的心功能，减少主要心血管不良事件的发生率，改善患者临床预后。其原因可能与冠脉内应用替罗非班有效抑制血小板聚集，改善心肌灌注，增加了“冬眠心肌细胞”的血液供应，缩小心肌梗死面积有关。Balghith等[11]研究也发现冠状动脉内应用替罗非班可有效减少急诊PCI术后无复流发生及心肌梗死面积，使心功能得到改善。

出血风险一直是老年患者应用替罗非班时临床医生关注的重点，本研究结果显示，2组均无中、重度出血发生，虽然观察组轻度出血有高于对照组的趋势，但差异无统计学意义。说明冠状动脉内注射替罗非班并不增加老年患者出血的危险性，安全性高。本研究与吴焱贤等[12]研究结果一致。

综上所述，老年急诊PCI中于冠状动脉内应用替罗非班可有效增加心肌微循环水平灌注，改善患者心功能和临床预后，且不增加患者出血风险，安全可行。但限于本研究样本量小、随访时间较短、观察指标少等原因，研究结论还有待进一步大型临床随机对照试验证实。

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[11] Balghith M,Al-Ghamdi A,Zainel H,et al. Intracoronary reopro during percutaneous coronary intervention in acute and stable patient can influence stent thrombosis formation (IRPASST) study[J]. Heart Views,2013,14(2):62-67

[12] 吴焱贤,吴赛珠,钟建开,等. 冠状动脉内注射替罗非班对急诊介入治疗中慢血流现象的临床疗效[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2013,15(2):139-142

[收稿日期]2015-10-20

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)11-1186-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.014