护理干预在胸壁结核术后加压包扎与持续负压吸引技术中的应用价值

顾　燕

(湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000)



护理干预在胸壁结核术后加压包扎与持续负压吸引技术中的应用价值

顾燕

(湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000)

[摘要]目的探讨护理干预在胸壁结核术后加压包扎与持续负压吸引技术中的应用价值。方法选取60例胸壁结核清除术患者作为研究对象，术后均给予加压包扎及持续负压吸引，按照护理方法不同分为对照组(常规护理)30例与干预组(干预护理)30例，比较2组护理效果、复发率及其他指标。结果护理后干预组较对照组SAS、SDS量表评分明显降低(P<0.05)，2组临床治愈率及皮下积液发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但治疗组复发率及伤口感染发生率明显低于对照组(P<0.05)，干预组换药次数、伤口愈合时间均明显少于对照组(P<0.05)。结论胸壁结核术后加压包扎与持续负压吸引时给予护理干预可有效改善心理状态、降低复发率及伤口感染率，值得推广应用。

[关键词]胸壁结核；护理干预；加压包扎；持续负压吸引

胸壁结核为最常见的胸壁疾病，多继发于胸内结核或肋骨、肋骨结核性骨髓炎的胸壁软组织内的结核性脓肿，在胸壁呈半球形隆起或溃破后成为慢性窦道。本病多见于30岁以下的青年人，以男性比例较高[1]。大多数患者症状不明显，或仅伴有轻微疼痛，故临床容易发生误诊、漏诊[2]。胸壁结核病程较长，且治疗周期长，愈后容易复发，外科手术治疗可在一定程度上缩短病程、提高治愈率，但需做好术后伤口保护措施，以促进胸壁切口愈合，提高手术疗效及安全性，且有助于降低术后复发率[3]。本研究旨在探讨对胸壁结核清除术患者术后实施相关护理干预的应用效果，现报道如下。

1临床资料

1.1纳入标准①符合胸壁结核的临床诊断标准[4]：有结核菌感染反应，如低热、盗汗、虚弱无力，局部可有不同程度的疼痛；脓肿穿刺可抽出无臭、稀薄的黄白色脓汁或干酪样物；体检可见胸壁上半球形隆起，质稍硬，边界不甚明确；胸部X射线可见脓肿阴影，CT、MRI可见脓肿范围；脓肿穿刺涂片及细菌培养，普通细菌检查阴性，结核菌检查往往阳性。②胸壁结核脓肿或慢性窦道非进行性发展。③年龄18～60岁。④首次发病，未实施过手术治疗者。⑤符合结核清除术适应证，并可耐受麻醉者。⑥知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准①合并进行性肺结核、肠结核等重要器官结核者；②心、肺、脑、肾、肝等重要脏器不能耐受麻醉及手术者；③外穿性结核脓胸、椎旁脓肿、乳房结核、胸壁伤寒、胸壁放线菌病等患者；④合并严重全身性疾病、恶性肿瘤、造血系统疾病等患者；⑤过敏体质患者；⑥全身多发性骨折、肋骨骨折、肺脓肿等不利于手术操作者；⑦意识障碍者。

1.3一般资料选取我院2009年3月—2014年8月收治的60例胸壁结核清除术患者作为研究对象，按照护理方法不同分为对照组30例与干预组30例，均符合上述纳入及排除标准。对照组30例，男22例，女8例；年龄18～58(32.8±8.4)岁；病灶位于左侧胸壁16例，右侧胸壁14例；病程1～5(2.4±0.8)年；伴有结核中毒症状18例，伴有肋骨破坏7例，伴有肺部结核病灶21例。干预组30例，男23例，女7例；年龄21～56(33.2±7.5)岁；病灶位于左侧胸壁17例，右侧胸壁13例；病程1～7(2.5±0.9)年；伴有结核中毒症状17例，伴有肋骨破坏10例，伴有肺部结核病灶23例。2组年龄、性别、病程及病情比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4手术方法术前常规行心脏、肺、肝等重要脏器物理检查，化验血常规、凝血功能、肝功能、肾功能及电解质等。患者采取侧卧位，将患侧垫高。沿脓肿长轴或肋骨走行方向行皮肤切口，对浅层脓肿应彻底切除，深层脓肿应刮除病灶，如脓肿已敞开，则清除脓液和干酪样坏死组织。将结核性脓肿或窦道全部或大部分切除，肌肉瓣填塞消灭残腔。待全部清理完毕后采用5%碳酸氢钠溶液反复冲洗创口，并置入异烟肼针剂0.3 g，对创口进行严密缝合，并放置引流管负压吸引。伤口垫敷料后采用弹力绷带加压包扎2～4周。

1.5护理方法对照组给予常规护理方法，包括术后密切观察患者生命体征变化，保护静脉液体通路，纠正卧姿，指导四肢活动，流食及半流食指导等。干预组给予干预性护理方法，具体内容如下。

1.5.1心理护理干预结核患者常见焦虑、孤独、自卑、主观感觉异常及抑郁等异常心理问题。护理人员向患者提供情感支持，尊重其人格，主动与患者建立真诚、信任的治疗性人际关系，理解其处境，关心和鼓励患者，尽量让其负性情绪宣泄出来，保持其乐观、热情、健康的生活态度；告知患者现代治疗手段可治愈大多数结核病，帮助患者建立战胜疾病的信心；重视家庭对患者的影响作用，鼓励其主动与家属联系，并嘱家属为患者提供关怀与支持；为患者创造轻松的康复环境，如病房环境、同病房患者的严重程度、患者之间的关系，鼓励患者之间进行积极交流、沟通，互相倾诉自己的感受和想法；行部分肋骨切除患者，因术后疼痛明显，护理人员做好解释工作，协助患者咳痰和动作，并通过口服、肌注止痛剂等方法减轻患者痛苦。

1.5.2术后包扎及引流护理干预向患者解释术后加压包扎及放置引流管负压吸引的目的和重要性，嘱其切勿因呼吸不畅、疼痛等原因自行松解弹力绷带；密切观察引流管引流物的性状、量，实施持续加压包扎，勤挤压引流管，促进伤口渗出物尽快排出，以促进伤口愈合；观察包扎伤口处敷料是否出现血性分泌物，当出现异常时及时报告医生进行处理；定时为患者清洗伤口周边皮肤，保持清洁，避免发生感染；每日定时检查包扎带松紧度，避免过松或过紧，因过松则达不到保护伤口目的，过紧则可能影响患者呼吸及伤口血运；引流管拔除后为了防止腋窝皮肤损伤，可于腋窝部位加用棉垫再行包扎，并每日定时检查胸带松紧度，以保证伤口干燥和创面清洁。

1.5.3伤口护理干预密切注意生命体征变化，防止患者过度紧张而出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。注意伤口周围皮肤情况，如伤口周围皮肤发白、起皱松软可能与渗液过多有关，可给予清洗伤口，用无菌纱布擦干伤口周围皮肤，并使用油纱保护伤口周围皮肤；如伤口周围皮肤卷曲，则可能与伤口局部微环境干燥有关，可给予局部消毒、清创，使用水凝胶、水胶体等辅料。注意伤口周围皮肤减压，因皮肤受压可导致血液循环障碍，影响伤口愈合；观察伤口敷料渗湿情况，根据渗液多少调整更换敷料频率，保持伤口湿润而不潮湿状态，同时加强渗液管理可防止感染及皮肤浸渍。注意伤口感染征兆的观察，如发生持续局部刺激、发热、白细胞增多、伤口疼痛增加等，应立即给予重视，重新选择抗菌敷料，并根据患者情况全身使用抗生素。

1.5.4加强健康教育告知患者术后全程化疗的重要性，采用HREZ(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)或HRE(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)强化治疗2个月，总疗程不少于6个月，期间应遵循早期、联用、适量、规律、全程的化疗原则；告知患者每月定期复查肝功能，并加用保肝药物，以降低抗结核药物对肝功能的损害；督促患者坚持治疗，避免病情好转后自行停药，造成病情反复；加强结核病相关知识的健康教育，使患者对自身病情有更为客观、科学的认识，减少胸壁结核复发；指导恢复期患者做好预防和保健工作，防止过度劳累，提高机体免疫力；为患者制定近期个人卫生、运动作息等计划， 定时进行跟踪反馈，提高患者治疗自主性；为患者安排合理的日常饮食，嘱其多食用牛羊肉、豆类制品，多喝豆浆、牛奶等，同时加强维生素摄取。

1.6观察指标①焦虑及抑郁状态:于护理前、护理6个月后采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对2组患者的心理状态进行评估，分别测定焦虑及抑郁水平。②疗效及并发症:观察并记录2组治愈率、复发率、皮下积液及伤口感染发生率。治愈标准为临床症状体征完全消失，胸壁结核病灶清除，胸部X射线未见脓肿阴影，结核菌检查阴性。随访观察周期为术后12个月。③伤口换药次数及愈合时间：观察并记录2组患者术后伤口换药次数及愈合时间情况。

1.7统计学方法采用SPSS 15.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1SAS、SDS量表评分比较2组护理前SAS、SDS量表评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，护理后均较护理前明显降低(P<0.05)，但同期组间比较干预组较对照组SAS、SDS量表评分明显降低(P<0.05)。见表1。

2.2疗效及并发症情况比较2组临床治愈率及皮下积液发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但治疗组复发率及伤口感染发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1　2组护理前后SAS、SDS量表评分比较，分)

注：①与护理前比较，P<0.05。。

表2　2组治疗效果及并发症情况比较　　例(%)

2.3伤口换药次数及愈合时间比较干预组换药次数、伤口愈合时间均明显少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组伤口换药次数及愈合时间比较±s)

3讨论

随着近年来结核病预防工作的广泛开展，胸壁结核的发病率逐渐减少，但临床仍较为常见，除了给予常规抗结核方案外，还需进行病灶清除术才能根除。胸壁结核病灶清除术后选择有效的加压包扎和负压引流可有效提高手术成功率，对消灭残腔、降低复发率至关重要[5]。同时在术后配合有效的护理方案可提高患者术后康复效果、降低相关并发症，有利于促进伤口愈合[6]。

本研究干预组主要从4个方面进行了护理干预：①心理干预。研究表明，心理因素是影响人类健康的重要因素。忽视心理护理与加强心理护理对患者是否能积极配合治疗、患者康复时间都具有显著的影响[7]。结核病为一种慢性呼吸道传染病，患者常担心别人知晓自己患该病而受到歧视。对于有传染性的排菌患者，整个治疗过程需要与家人、同事、朋友等隔离，自然会产生孤独心理。在诊断、治疗过程中，患者可能产生很大的心理压力，其疾病的转归直接影响患者及其亲友的家庭和社会生活。开展临床心理护理有助于调动患者的积极性，提高患者的心理承受能力，帮助患者掌握积极的心理防御机制[8]。同时，护士充满人性化的心理护理使患者感到了温暖，增强了对护士的信任，与护士的配合更积极主动，促进了护患关系的良性发展。②术后包扎及引流护理干预。术后伤口疼痛可加重患者心理焦虑，加压包扎及负压引流不利于患者自主活动，患者往往自行松解弹力绷带导致伤口包扎失败。护理人员应首先让患者明确术后包扎及引流的重要性，为伤口愈合提供有利环境，同时加强包扎及引流管理，提高患者伤口包扎的舒适度，这些对患者术后康复有重要意义[9]。③伤口护理干预。术后常见并发症包括皮下积液、感染、气胸等，护理人员提供有效的伤口护理干预可帮助降低上述并发症发生率，注意密切观察患者生命体征变化及伤口局部皮肤情况，可协助医生早期发现危险状况，并给予有效处理。对伤口微环境的保护有利于提高伤口愈合效果，降低伤口感染发生率。④加强健康教育。结核性疾病为慢性迁延性疾病，尽管手术治疗可有效清除胸壁结核病灶，但术后全程化疗对根除结核病菌、降低术后复发率十分重要，因此术后护理人员对患者的相关健康教育显得尤为关键[10]。不少患者因症状消失而擅自停止用药，同时未做好相关预防和保健工作，导致术后复发，影响疗效。为患者制定合理的生活、饮食计划，有助于提高患者机体免疫力、促进康复。

本研究对2组干预前后的心理状态、疗效并发症及伤口换药次数及愈合时间进行了观察比较，结果表明，护理干预对患者焦虑、抑郁水平有明显改善作用，且有助于降低复发率及伤口感染率，同时对减少伤口换药次数及缩短愈合时间有帮助，这与心理干预、伤口干预及术后包扎及引流护理干预密切相关，同时有效的术后康复治疗有助于降低近期复发率，这对提高远期疗效有重要价值。

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[收稿日期]2015-09-26

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)09-1018-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.041