右美托咪定联合参附注射液对单肺通气患者的肺保护作用

丁　艺，李永录，林雅丽，蔡元春，银世杰，石俊丹，莫科林

(广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)



右美托咪定联合参附注射液对单肺通气患者的肺保护作用

丁艺，李永录，林雅丽，蔡元春，银世杰，石俊丹，莫科林

(广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

[摘要]目的探讨右美托咪定联合参附注射液对肺癌根治术患者单肺通气时的肺保护作用及相关机制。方法选取择期行肺癌根治术患者48例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为右美托咪定组(右美组)、右美托咪定联合参附注射液组(联合组)及对照组各16例。在麻醉诱导前30 min，右美组和联合组静脉输注右美托咪定10 min，负荷量1.0 μg/kg；联合组同时静脉输注参附注射液(1.5 mL/kg加入生理盐水至250 mL)，20 min内输完；对照组给予等容量生理盐水。分别在麻醉诱导后即刻(t1)、单肺通气60 min(t2)、恢复双肺通气30 min(t3)及术后2 h(t4)采集外周静脉血，测定血清TNF-α、IL-6、IL-8水平及超氧化物歧化酶(SOD)活性和丙二醛(MDA)含量。结果t2～t4时，3组TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显高于t1时(P均<0.05)。t2～t4时，右美组和联合组IL-6及IL-8水平均明显低于对照组(P均<0.05)；t3～t4时，TNF-α水平均明显低于对照组(P均<0.05)；t2～t4时，联合组TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显低于右美组(P均<0.05)。t3～t4时，右美组和联合组SOD活性明显高于对照组，MDA含量明显低于对照组，且联合组SOD活性明显高于右美组，MDA含量明显低于右美组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论右美托咪定联合参附注射液可以明显降低单肺通气时及术后炎性细胞因子水平，减轻肺组织的炎性反应，同时具有较强的抗氧化应激损伤能力,二者联用肺保护作用强于单用右美托咪定。

[关键词]右美托咪定；参附注射液；单肺通气；肺癌根治术；氧化应激

单肺通气(one lung ventilation，OLV)是临床麻醉工作中，通过支气管导管对患者非操作侧肺进行通气的一种方法，常用于对肺进行手术操作或用于肺的塌陷改善手术视野的所有胸科手术和少数脊柱外科手术[1]。随着胸外科手术的发展，OLV普遍应用于肺叶或全肺切除、食管癌根治、胸主动脉瘤等手术。有研究表明，通气侧肺受机械通气刺激可引发肺细胞炎症反应，而非通气侧肺受肺萎缩及手术牵拉、挤压等刺激以及恢复通气后发生氧化应激反应，都可造成肺损伤[2]。本研究旨在探讨右美托咪定联合参附注射液对肺癌根治术患者单肺通气时的肺保护作用及相关机制，为防治单肺通气肺损伤提供参考。

1临床资料

1.1一般资料选取2014年1月—2015年9月在本院择期行肺癌根治术患者48例，其中男28例，女20例；年龄35～68岁；体质量指数(BMI)20～26 kg/m2；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除急诊病例，患有严重的心血管疾病或肝肾功能障碍者，有糖尿病及免疫疾病史者。采用随机数字表法将所有患者分为3组：右美托咪定组(右美组)16例，男12例，女4例；年龄(56.4±4.8)岁；BMI(23.4±1.9)kg/m2。右美托咪定联合参附注射液组(联合组)16例，男10例，女6例；年龄(60.6±5.4)岁；BMI(22.5±1.2)kg/m2。对照组16例，男9例，女7例；年龄(58.1±6.2)岁；BMI(22.7±2.3)kg/m2。3组一般情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究通过了本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署了知情同意书。

1.2麻醉方法①术前用药：所有患者麻醉前均肌肉注射盐酸戊乙奎醚1.0 mg，开放静脉通路后常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度及体温等。在麻醉诱导前30 min，右美组和联合组静脉输注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)10 min，负荷量1.0 μg/kg，后以0.6 μg/(kg·h)的速度静脉输注至关胸；联合组组同时输注参附注射液(雅安三九药业有限公司生产，1.5 mL/kg加入生理盐水至250 mL)，20 min输完；对照组给予等容量生理盐水。②麻醉诱导：给药结束后，依次静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，双腔支气管插管，纤维支气管镜定位后机械通气。通气期间参数：潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，呼吸比1∶2，吸入氧分数100%，维持Pkr(CO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③麻醉维持：术中丙泊酚靶控输注，血浆靶浓度为2.5～3.0 μg/mL，芬太尼持续输注0.1～0.2 μg/(kg·min)，间断静注维库溴铵以维持术中麻醉。

1.3观察指标①分别在麻醉诱导后即刻(t1)、单肺通气60 min(t2)、恢复双肺通气30 min(t3)及术后2 h(t4)采集外周静脉血5 mL，离心分离血清，-70 ℃下保存待测。采用ELISA法测定血清TNF-α、IL-6及IL-8水平，试剂盒均为上海源叶生物科技有限公司生产；比色法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)活性，硫代巴比妥法测定血清丙二醛(MDA)含量，试剂盒均为南京建成生物工程研究所生产。②记录手术时间及单肺通气时间。

2结果

2.13组手术时间及单肺通气时间比较3组手术时间及单肺通气时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　3组手术时间及单肺通气时间比较±s，min)

2.23组不同时间点TNF-α、IL-6及IL-8水平比较t1时，3组间TNF-α、IL-6及IL-8水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。t2～t4时，3组TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显高于t1时(P均<0.05)。t2～t4时，右美组和联合组IL-6及IL-8水平均明显低于对照组(P均<0.05)；t3～t4时，TNF-α水平均明显低于对照组(P均<0.05)；t2～t4时，联合组TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显低于右美组(P均<0.05)。见表2。

2.33组不同时间点血清SOD活性及MDA含量比较t3～t4时，3组SOD活性均明显低于t1时(P均<0.05)，MDA含量则明显高于t1时(P均<0.05)；右美组和联合组SOD活性明显高于对照组，MDA含量明显低于对照组，且联合组SOD活性明显高于右美组，MDA含量明显低于右美组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

3讨论

OLV技术可以确保气道通畅及防止交叉感染，保证术野清晰，为手术创造良好的操作条件，但OLV是导致胸外科手术发生急性肺损伤的主要原因之一。急性肺损伤是术后潜在并发症，其导致的胸外科手术病死率在2%～5%[3]。

OLV引起肺损伤的机制十分复杂，目前尚未明确，主要包括缺氧性肺损伤(低氧血症及氧化应激反应)和机械牵张性肺损伤[4]。OLV时，术侧肺萎陷无通气，但仍接受部分右心室的射血产生肺内分流，无效氧合的血液造成静脉血掺杂，诱发低氧血症，造成缺氧性损伤，而一旦恢复双肺通气、肺毛细血管重新开放后产生大量的氧自由基、细胞内钙超载及白细胞浸润又可造成再灌注损伤；另外通气侧肺由于过度的机械通气，可引发肺细胞炎症反应[5]。相关研究表明[6-7]，OLV期间肺泡巨噬细胞及中性粒细胞数量增加，并释放大量的趋化因子和细胞因子如IL-6、IL-8及TNF-α等，加重肺组织的炎性反应，随着OLV时间延长，IL-8及TNF-α水平明显增高。宾勇等[8]研究表明，IL-6、IL-8在OLV后开始升高，术中、术后一定时间内保持着较高的水平。在本研究中，在OLV开始至术后一段时间内3组IL-6、IL-8及TNF-α水平均明显升高，这与文献[8-9]研究结果一致。

表2　3组不同时间点TNF-α、IL-6及IL-8水平比较

注：①与t1时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；③与右美组比较，P<0.05。

表3　3组不同时间点血清SOD活性及MDA含量比较±s)

注：①与t1时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；③与右美组比较，P<0.05。

SOD是自由基的重要清除酶之一，反映机体对氧自由基的清除能力；而MDA则是脂质过氧化的最终产物，反映自由基水平，是组织细胞损伤的重要标志。在本研究中，t3～t4时，3组SOD活性均明显低于t1时，MDA含量则明显高于t1时，说明术后恢复双肺通气后，体内发生了氧化应激反应，产生了大量的氧自由基，肺组织细胞受到了一定程度的损伤。

右美托咪定是一种新型的高选择性α2-AR激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及阻滞交感神经等作用，因其具有保留意识的镇静作用、对呼吸影响较小的优势，广泛用于围术期麻醉中。大量研究表明，右美托咪定通过抗交感神经、抑制氧化应激及炎性反应等多途径对肺损伤具有保护作用，是目前OLV患者围术期较好的选择[9-11]。参附注射液是中药复方制剂，是红参、黑附片的提取物，有效成分含有人参皂苷、乌头生物碱类，具有益气活血、回阳救逆固脱的作用[12]。邵兰等[13]研究发现，参附注射液可以减轻肺炎性反应，降低气道峰压，减轻肺损伤，改善氧合。

本研究结果发现，t2～t4时，右美组和联合组IL-6及IL-8水平均明显低于对照组；t3～t4时，TNF-α水平均明显低于对照组；t2～t4时，联合组TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显低于右美组；t3～t4时，右美组和联合组SOD活性明显高于对照组，MDA含量明显低于对照组，且联合组SOD活性明显高于右美组，MDA含量明显低于右美组。提示右美托咪定联合参附注射液可明显降低单肺通气时及术后的炎性细胞因子水平，减轻肺组织的炎性反应，同时提高SOD活性，降低MDA含量，具有较强抗氧化应激损伤能力。右美托咪定与参附注射液联用的肺保护作用优于单用右美托咪定，但二者联用的抗炎及抗氧化应激损伤作用是单纯的叠加作用还是协同作用还有待于进一步研究。

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[8]宾勇，曹克刚，廖萍. 保护性单肺通气在食管癌根治术中的应用[J]. 中国当代医药，2013，20(34)：47-49

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Pulmonary protection of dexmedetomidine combined with Shenfu injection in patients undergoing one lung ventilation

DING Yi, LI Yonglu, LIN Yali, CAI Yuanchun, YIN Shijie, SHI Jundan, MO Kelin

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530023, Guangxi, China)

Abstract:Objective It is to evaluate the pulmonary protection of dexmedetomidine combined with Shenfu injection in patients undergoing one lung ventilation for lung cancer operation, and clarify the protective mechanism. Methods 48 cases ASA Ⅰ-Ⅱ patients scheduled for elective radical operation for lung cancer were randomized into three groups(n=16 each group): dexmedetomidine group (group D), dexmedetomidine combined with Shenfu injection group (group DS) and control group (group C). Before induction of anesthesia, the group D and group DS were infused dexmedetomidine for 10 min (loading dose was 1.0 μg/kg), while Shenfu injection was infused in group DS for 20 min(1.5 mL/kg+250 mL normal saline). Equal volume saline was infused at the same time in group C. Venous blood sample were taken after induction of anesthesia (t1), at 60 min of OLV (t2), 30 min after re-expansion of the collapsed lung (t3) and 2 hours after operation (t4). The serum concentrations of TNF-α, IL-6 and IL-8 were detected by ELISA, while the serum SOD activity and MDA concentration were measured. Results Compared with group C, the levels of IL-6 and IL-8 were significantly decreased at t2-t4, while the level of TNF-α was also decreased at t3-t4 in group D and group DS (P<0.05). The concentrations of TNF-α, IL-6 and IL-8 were obviously decreased at t2-t4 in group DS (P<0.05). Compared with group C, the SOD activity were significantly increased at t3-t4, while the level of MDA were dramatically decreased in group D and group DS (P<0.05). In group DS, the SOD activity was more higher, and the level of MDA was lower than group D (P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine combined with Shenfu injection could markedly reduce the levels of inflammatory cytokines and inflammatory reaction in lung, which can alleviate the oxidative injury. Dexmedetomidine combined with Shenfu injection has greater protective effect on the lung in patients undergoing OLV compared with dexmedetomidine.

Key words:dexmedetomidine; Shenfu injection; one lung ventilation; oxidative stress response; radical treatment of pulmonary carcinoma

[收稿日期]2015-12-05

[中图分类号]R971.2

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)13-1372-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.002

[基金项目]广西壮族自治区卫生及计划生育委员会课题(Z2015463)

[作者简介]丁艺，男，主治医师，研究方向为临床麻醉学。