中西医结合保守治疗异位妊娠疗效观察

路云霞

(北京市延庆区医院，北京 102100)



中西医结合保守治疗异位妊娠疗效观察

路云霞

(北京市延庆区医院，北京 102100)

[摘要]目的探讨中药联合甲氨蝶呤及米非司酮治疗异位妊娠的临床疗效和不良反应发生情况。方法将异位妊娠患者150例按照随机对照原则分成研究组和对照组，每组75例。对照组给予米非司酮 25 mg口服，每日2次，共3 d，总剂量150 mg，同时给予甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射。研究组在治疗组治疗基础上给予中药制剂治疗，观察2组临床治疗有效率、不良反应等情况。结果研究组总有效率明显高于对照组(P<0.05)；治疗后2组中医症状积分明显降低(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)；治疗3 d后2组血β-HCG下降率比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后7，14 d研究组血β-HCG下降率均明显高于对照组(P均<0.05)；研究组阴道出血时间、月经恢复时间以及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。结论中药联合甲氨蝶呤及米非司酮治疗异位妊娠效果显著，安全性高。

[关键词]异位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；中药

受精卵在子宫体腔外着床并发育称为异位妊娠，也称宫外孕。对于异位的部位有腹腔、子宫肌壁间、卵巢、宫角、宫颈以及输卵管，输卵管妊娠是临床最常见的异位妊娠部位，约占异位妊娠的90%左右，输卵管妊娠主要的风险是妊娠部位破裂导致失血性休克，常危及患者生命安全，异位妊娠的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、期待疗法等治疗手段[1]。异位妊娠在我国发病呈现年轻化趋势，而且其中大部分患者都属于未孕群体，要求保留生育能力的意愿强烈，如果采用手术切除患侧组织的根治性手术，患者和家属在心理上往往难以接受，而且手术也存在住院费用高、手术麻醉意外、围术期感染、盆腔粘连、组织损伤等缺点。西药保守治疗一般采用甲氨蝶呤、米非司酮等药物，然而随着祖国中医药学的不断发展以及对于中药药理研究的深入，目前临床上中西药联合治疗异位妊娠已在非手术治疗中体现出了独特的优势[2]。笔者采用中西医疗法保守治疗异位妊娠患者收到良好临床效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2011年5月—2012年6月于我院住院治疗的异位妊娠患者150例，年龄20～38岁，平均26.8岁；具有明显停经史102例；均经腹部盆腔超声、尿妊娠试验、妇科查体以及后穹隆穿刺等方法确诊。患者要求实施药物保守治疗，并签署知情同意书；实验室检查包括凝血功能、血常规、肝肾功能正常者；血β-HCG 超过正常值水平；包块无破损，无腹腔内出血；试验前2周内未接受同类药物及相关的治疗手段治疗；无药物治疗禁忌证；B超检查盆腔内异位妊娠包块中无原始心管搏动，而且包块最大直径小于5.0 cm。排除哺乳期意外怀孕、目前仍处于母乳喂养期者；腹腔妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠以及子宫残角妊娠者；合并宫内妊娠者；无生育要求，要求手术切除病灶治疗者；入组期间自行采用其他治疗方法或加用其他药物者；合并心血管、肾、肺、造血系统等严重原发性疾病以及神经精神疾病者；受试者放弃就诊，无法完成资料收集者；经阴道超声发现有胎心搏动者；临床资料缺乏，特别是孕产史不详以及末次月经不详者。按照随机对照原则将患者分成研究组和对照组，每组75例。2组年龄、体质量、停经时间、超声检查测量盆腔包块直径以及血β-HCG水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法保守治疗期间患者要绝对卧床，保持大便通畅，避免感冒咳嗽以及便秘等引起腹压升高的危险因素，防止因腹腔压力增高导致异位妊娠破裂。对照组给予米非司酮25 mg口服，每日2次，共3 d，总剂量150 mg，同时给予甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射，每周2次，总剂量100～150 mg，用药后第7天查血β-HCG水平，如果下降超过15%，继续给予上述药物治疗，监测血常规、凝血功能以及肝肾功能。观察组在治疗组基础上给予中药制剂治疗，组方：天花粉20 g、焦山楂15 g、黄芪20 g、没药10 g、乳香10 g、焦麦芽15 g、桃仁10 g、金银花20 g、党参20 g、焦神曲15 g、赤芍20 g、败酱草30 g、莪术10 g、三棱10 g、丹参10 g，于给药后24 h开始口服每日1剂，饭后服用，分早晚2次。围治疗期要定时测量心率、血压、肝肾功能等生命体征指标。若血β-HCG 降至正常，包块未消散，无明显的体征、症状者可出院随访观察，定期门诊随诊，如果出现血值异常升高以及包块破裂则给予手术治疗。

表1　2组一般情况比较

1.3观察项目①2组临床治疗效果。治愈：血β-HCG下降至正常或者幅度>75%，B超提示盆腔包块缩小甚至消失；显效：治疗后临床症状消失，血β-HCG下降幅度>75%，B超提示盆腔包块无明显变化；无效：患者临床症状不缓解以及较前加重，血β-HCG下降不明显，甚至超声检查发现腹腔内出血。②2组治疗前后中医症状评分比较。内容包括主症(阴道出血、腹痛)以及次症(晨起恶心呕吐、心烦易怒、胸闷乳胀、口干便结)，结合舌苔和脉象，症状由轻至重评为2～6分。③2组血β-HCG下降率。治疗后血β-HCG下降率(%)=(治疗前血β-HCG值-治疗后β-HCG值)/治疗前血β-HCG值×100%。④2组阴道流血停止时间、月经恢复时间以及住院时间。⑤2组不良反应发生情况。

2结果

2.12组临床治疗效果比较研究组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.22组中医症状评分比较治疗前2组中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组中医症状积分

表2　2组临床治疗效果比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

明显降低(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后中医症状积分比较±s，分)

注：①与对照组比较,P<0.05；②与治疗前比较,P<0.05。

2.32组治疗后血β-HCG下降情况比较治疗3 d后2组血β-HCG下降率比较差异无统计学差异(P>0.05)，治疗后7，14 d研究组血β-HCG下降率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4　2组治疗后血β-HCG下降率比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组阴道出血时间、月经恢复时间以及住院时间比较治疗后研究组阴道出血时间、月经恢复时间以及住院时间均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5　2组临床症状缓解时间、月经恢复时间以及

注：①与对照组比较,P<0.05。

2.52组不良反应发生情况比较2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

3讨论

表6　2组不良反应发生情况比较

异位妊娠最常见部位是输卵管妊娠，约占异位妊娠的90%，通常是妊娠胚囊异位到输卵管，局部组织抗氧化能力、代谢能力下降，微循环功能受阻，导致管腔以及周围炎症、水肿，临床发生流产或破裂会诱发剧烈腹痛和腹腔大出血，严重时可危及患者生命[3]。临床目前治疗方法为保守治疗和手术治疗，手术治疗的主要适应证是：腹腔出血导致生命体征严重下降、诊断不明必须手术探查、超声显示盆腔包块不断增大、血β-HCG水平持续高[4]。手术方式主要有保守性手术以及根治性手术。根治性手术将患侧输卵管切除术，患者导致永久失去器官，而妊娠物伞端挤出术、输卵管开窗取胎术虽然可以保留一侧输卵管，但是手术仍然破坏了管腔的完整和自然结构，并且术后仍然存在再次异位妊娠的可能，给患者和家庭心理、经济造成一定负担[5]。

由于检验医学以及影像学的不断进步和发展，特别是临床医师对异位妊娠认识的不断提高以及阴道超声技术的进步，有4/5以上的异位妊娠可以早起明确诊断，这就为保守治疗提供了时间和成功率，目前临床上治疗异位妊娠时将保留女性生殖器官的功能提高到了全新的高度[6]。但是由于患者住院时间长，而且多数需要长期卧床，所以患者均伴有不同程度的焦虑、抑郁等心理，患者渴望尽早康复，医务人员应尽早掌握患者的心理活动，使用鼓励、解释、安慰性的语言，要注意谈话和心理辅导的技巧，对异常心理问题及时进行疏导，缓解患者的无助、恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信念，争取患者和家属积极配合治疗[7]。

近年来药物治疗成为主要手段，临床目前常用药物有高渗葡萄糖、5-氟尿嘧啶、前列腺素、甲氨蝶呤、米非司酮，其中甲氨蝶呤最为常用[8]，其主要药理作用是通过抑制二氢叶酸还原酶来产生细胞毒作用，阻止DNA、RNA的合成，破坏绒毛，干扰滋养细胞的增生，造成胚胎组织发生坏死、脱落以及吸收。米非司酮是类固醇抗孕激素药物，能竞争性与孕酮受体结合，具有抗着床、促宫颈成熟、终止早孕及诱导月经的作用，其还可以与糖皮质激素受体相结合，诱发妊娠的绒毛组织及蜕膜变性[9]。胚囊的发育依赖黄体，由于药物导致黄体萎缩，进一步阻止的胚囊继续发育。龙洋雪[10]应用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠73例，治疗后观察组血β-HCG值和异位妊娠包块直径大小与对照组比较差异有统计学意义，米非司酮联合甲氨蝶呤组可以明显增加治疗效果，同时可以缩短住院时间。

在中医学古典名籍中并没有“异位妊娠”这一病名的记载，但观其临床症状及体征，本病应属于“经闭”“经漏”“停经腹痛”“胎动不安”等范畴。现代中医学认为本病的病机为：房劳不慎(气血失调)、情志不遂(肝气郁结)、起居不慎以及外感风寒湿邪(湿热之邪侵犯冲任)、先天不足(气血劳伤)等[11]。目前常用的中医综合疗法包括选择起软坚散结、温经散寒以及活血化瘀作用的中药外敷、灌肠或制成中成药口服及中药针剂等，而且随着中医药理论的不断发展，中西药联合治疗异位妊娠已在非手术治疗中体现出了独特的优势。本研究中中医组方中天花粉为葫芦科植物栝蒌的根，具体功效是清热泻火、生津止渴、排脓消肿；焦山楂主治腹泻和消积开胃，具有活血散瘀、防暑、降压等功效；黄芪有增强机体免疫功能、利尿、抗应激、降压和较广泛的抗菌作用；败酱草具有清热解毒，祛痰排脓之功效，常用于肠痈、肺痈、痢疾、产后瘀血腹痛的治疗；金银花、没药具有抗炎、镇痛以及收敛的功效；赤芍有清热凉血、活血祛瘀的功效[12]；丹参具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈之功效；党参味甘，性平，有补中益气、健脾益肺、养血生津之功效；桃仁具有活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘的功效，常用于治疗经闭痛经以及咳嗽气喘[13]。本研究显示研究组临床治疗总有效率明显高于对照组，而且中西医药物联用不良反应无明显增加，无因不良反应严重导致退出治疗者，2组均未发生严重不良反应事件。研究组住院时间和治疗费用明显少于对照组。

但是由于本研究样本量偏少，而且目前多数学者认为输卵管组织的孕激素受体(PR)远远少于子宫肌层和子宫内膜，必须应用大剂量米非司酮才能有效地治疗，但对于其具体有效剂量值目前还无统一标准，还需进一步研究确定。本研究未能观察随访治疗后患者的生育情况，今后应加强随诊，观察患者患侧输卵管的通畅程度、2组生育情况、异位妊娠的复发率。

综上所述，应用中西医药物联合治疗异位妊娠可以有效改善患者腹痛、阴道出血等临床症状，不良反应轻微，有效提高了药物治疗异位妊娠的安全性和可靠性，值得在临床上进一步推广应用。

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[收稿日期]2015-08-30

[中图分类号]R714.22

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)05-0534-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.027