温阳强心汤联合西药治疗慢性心力衰竭的研究

赵振霞，王　进，赵振敏，朱毅新，赵习德

(1. 新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 453100；2. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；3. 河南省新乡市妇幼保健院，河南 新乡 453000)



温阳强心汤联合西药治疗慢性心力衰竭的研究

赵振霞1，王进2，赵振敏3，朱毅新3，赵习德1

(1. 新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 453100；2. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；3. 河南省新乡市妇幼保健院，河南 新乡 453000)

[摘要]目的观察温阳强心汤联合西药治疗心肾阳虚夹血瘀型慢性心力衰竭的临床疗效。方法将86例心肾阳虚夹血瘀型慢性心力衰竭患者按照入院顺序随机分为2组，对照组43例给予环磷腺苷40 mg/d静脉滴注，地高辛片0.25 mg/d口服；治疗组43例给予环磷腺苷40 mg/d静脉滴注，温阳强心汤1剂/d口服。2组均以2周为1个疗程，观察2组治疗前后心功能、中医证候、血液流变学指标变化情况，统计2组临床疗效。结果2组治疗后心功能指标均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。治疗后治疗组胸闷、心悸、水肿、夜尿积分及总积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，对照组胸闷、心悸积分较治疗前明显降低(P均<0.05)，治疗组治疗后各单症状积分和总积分均明显低于对照组(P均<0.05)。2组治疗后血浆黏度均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)；2组治疗后全血高、低切黏度均无明显变化，2组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。结论温阳强心汤联合西药能够明显改善心肾阳虚夹血瘀型慢性心力衰竭患者心功能和肾虚症状，降低血浆黏度，可以在临床推广应用。

[关键词]心肾阳虚夹血瘀型；慢性心力衰竭；心功能；温阳强心汤

慢性心力衰竭(CHF)是多种心血管疾病的最终结局，严重危害患者的生命健康及生活质量。我国慢性心力衰竭患病率为0.5%～1.8%，以老年患者为主，约50%的患者在5年内死亡[1]。目前该病尚无特效治疗方法，其治疗目的是改变衰竭心脏的生物学性质，延缓心肌重构的发生、发展。虽然洋地黄制剂可有效增强心肌收缩力，用于治疗心力衰竭已经得到公认，但较大剂量应用会产生毒副作用。中医认为心力衰竭属于本虚标实之证，本虚以心气虚、心阳虚多见，标实则以血瘀、痰凝为主，且中老年慢性心力衰竭患者存在不同程度的肾虚夹瘀的症状，因此依照“心肾相关”的理论，笔者观察了温阳强心汤联合环磷腺苷注射液治疗心肾阳虚夹血瘀型慢性心力衰竭患者的疗效，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2015年2—10月新乡医学院第一附属医院中西医结合科收治的慢性心力衰竭患者86例，西医诊断参照中华医学会心血管分会制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[2]：有基础心脏病病史、症状及体征，有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等；左室增大及左室射血分数(LVEF)<50%。心功能NYHA分级[2]Ⅱ～Ⅲ级。 中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，属于心肾阳虚夹血瘀型，症见：心悸，气短，畏寒，小便短少，双下肢水肿，面色晦暗，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，舌苔薄白，脉细涩。患者均签署知情同意书。排除顽固性心力衰竭或心功能Ⅰ级者，妊娠期或哺乳期妇女，患有结核、肿瘤者，心力衰竭合并严重肺、肝、肾功能不全者，严重精神疾病不能配合治疗者，对多种药物过敏者，LVEF≤30%者。按照患者入院顺序随机分为2组：治疗组43例，男25例，女18例；年龄40～73(54.8±5.2)岁；病程0.8～23(6.3±0.6)年；伴有高血压11例，糖尿病3例，高血脂8例。对照组43例，男28例，女15例；年龄42～75(55.7±6.7)岁；病程0.7～22.5(6.0±0.4)年；伴有高血压13例，糖尿病5例，高血脂9例。2组性别、年龄、病程、伴发疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均给予基础治疗：低盐低脂饮食，限水，吸氧、休息与适当运动，常规口服利尿药螺内酯40 mg 3次/d及呋塞米20 mg 1次/d，重度水肿者可临时给予呋塞米注射液40～60 mg 1次/d静脉注射。在此基础上，对照组给予环磷腺苷40 mg/次静脉滴注，1次/d ；地高辛片(成都第一药业有限公司，批号：20120648)0.25 mg/次口服，1次/d；心率快(>100次/min)时给予去乙酰毛花苷0.2 mg+5%葡萄糖注射液20 mL静脉注射；酒石酸美托洛尔6.25～12.5 mg/次口服,2次/d，1周后加倍。治疗组给予环磷腺苷40 mg/次静脉滴注，1次/d ；同时给予温阳强心汤(新乡医学院第一附属医院中西医结合科验方，组方：淫羊藿15 g、附子3 g、丹参15 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎6 g、人参10 g、茯苓20 g、麦冬6 g、五味子6 g)口服，1剂/d，水煎分早晚2次服；心率快(>100次/min)时给予酒石酸美托洛尔6.25～12.5 mg/次口服,2次/d，1周后加倍。2组均以 2周为1个疗程。

1.3观察项目①治疗前后心功能变化情况。采用多普勒彩色超声诊断仪(探头频率2.5 MHz)检查收缩功能和舒张功能，包括每搏量(SV)、LVEF、心室短轴缩短分数(FS)、二尖瓣血流舒张早期峰值流速(E)、二尖瓣血流房缩期峰值流速(A)，所有数值均取3个心动周期均值 。②治疗前后胸闷、心悸、水肿、夜尿中医证候积分。参照2002年《新药中药临床研究指导原则》证候积分量表并根据临床实际情况确定积分评定方法，每项按照严重程度各计为0，1，2，3分。③治疗前后血液流变学指标变化。④2组临床疗效及不良反应发生情况。

1.4疗效评价标准参照2002 版《中药新药临床研究指导原则》中医证候疗效判定标准制定。显效：临床症状、体征明显改善，证候总积分下降≥70%；有效：临床症状、体征有好转，30%≤证候总积分下降<70%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候总积分下降<30%。

2结果

2.12组治疗前后心功能比较2组治疗前SV、EF、FS、E、A比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后SV、EF、FS、E、A均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后心功能比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后中医证候积分比较2组治疗前中医证候积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗组治疗后胸闷、心悸、水肿、夜尿积分及总积分均明显低于治疗前(P均<0.05)，对照组治疗后胸闷、心悸积分及总积分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且治疗组治疗后各单项症状积分及总积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后中医证候积分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血液流变学指标比较2组治疗前血液流变学指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后血浆黏度均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)；2组治疗后全血高、低切黏度均无明显变化，2组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后血液流变学变化比较±s，mPa·s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组临床疗效比较治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4　2组临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.52组不良反应发生情况2组治疗过程中未发现明显不良反应。

3讨论

慢性心力衰竭是由于心脏收缩功能或舒张功能减退导致的临床综合征。其基本机制是多因素导致的心肌重构，心肌及其间质为适应增加的心脏负荷，细胞结构、功能和数量发生了适应性、增生性的变化。心室重构中心室肌细胞受牵张后释放了NT-ProBNP，它是一项能够反映心脏损伤的指标[4]。其机制继“神经内分泌激活”和“心室重构”理论之后，因能量代谢贯穿于心肌从代偿性肥大到衰竭的全过程，是心力衰竭发生、发展和恶化的重要因素之一[5]，故近年开始从心肌细胞能量代谢方面研发治疗心力衰竭药物。目前慢性心力衰竭的治疗用药包括强心、利尿、扩血管药，抑制神经内分泌激活、改善心室重构之血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等；非药物治疗有心脏再同步化治疗、细胞移植、基因治疗、心室辅助装置、心室成形术、心脏移植等。但非药物治疗并不适合大多数患者，目前还是以药物治疗为主。

心力衰竭至今没有统一的中医病名，中医学根据对心力衰竭的认识多将患者的症状归纳于 “心悸”“喘证”“ 痰饮”“水肿”等范畴[6]。心力衰竭时病位在心，但与肺、脾、肝、肾关系密切。中医学认为阳气是生命活动的基础，张景岳《类经图翼》曰：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”阳气虚衰，无力推动和温煦血脉，因虚致实。肾为诸阳之本，心之阳气赖肾阳资助，心肾之阳，相须为用，无论心阳虚日久及肾，还是肾阳不足心失所养，最终心肾阳虚，临床见心悸、畏寒、小便短少、双下肢水肿、脉细症状。在心力衰竭末期时，常为肾阳不足或肾之阴阳俱虚，通过温肾阳抢救重症心力衰竭，常可起死回生。刘坤申[7]曾提出，小青龙汤是急性肺水肿的“消泡剂”。对于心力衰竭患者肺部湿啰音较多者，可应用小青龙汤，因肺主水，通调水道，辅助心脏推动和调节血液运行。肾虚是慢性心力衰竭的重要病理基础，肾脏的阴阳虚衰和失调会影响心脏阴阳虚衰和失调，明朝王沂说“肾之受邪必传于心”。肾虚以肾中精气不足、肾阴和肾阳虚多见。肾虚可以引起血脂增高[6]，肾阳虚则脾肾阳虚，阴寒内生，痰浊形成；或心阳不振，血脉失于温运使动，神倦怯寒；肾精亏虚，化生气血不足，肾阴虚损，水不涵木，脾胃运化失调。中医学认为，肾为先天之本为气之根，如张景岳云“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，又如“心失肾阴滋养就会发生水火不济”，如心阴失去肾阳温煦，必致心血瘀阻。 阳不振必导致血液瘀阻，而血液瘀阻必导致心阳更加郁遏，久之形成恶性循环，肾虚必兼血瘀。心肾亏虚与血瘀并非独立存在，血瘀贯穿于慢性心力衰竭病机的始终，心肾阳虚为“本”，瘀血为“标”。

温阳强心汤方中淫羊藿、附子为君药，淫羊藿性温而不燥，补而不峻，助阳而不伤阴，为平补肾阳之要药，《本草纲目》曰：“淫羊藿补肾强腰膝，通阳强心力。”附子温肾暖土，以助阳气，温元阳大补先天，二药配合温阳之力大增，另人参大补元气，附子温原阳大补先天，二药配合益气温阳，人参得附子温阳补气泉源有根，附子得人参阳得气载升运无穷；研究表明，附子毒性的主要来源为生物碱中脂溶性部分，而其水溶性成分则具有改善房室传导，恢复窦性心律以及增压与扩张血管作用[8]。当人参存在时，可使兴奋心肌细胞B受体的乌头类生物碱失去正性频率作用，保留正性肌力作用，明显改善心功能[9]。川芎具有改善心肌微循环、减轻心室重塑、扩张血管、减轻组织瘀血作用[10-11]。麦冬滋阴，滋阴补阳，正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”本方主为补虚、标本兼顾，紧扣病机，体现了中医辨证与西医辨病相结合的治疗思想。现代药理研究表明：益气温阳药物有强心作用，利尿渗湿药物有利尿作用，活血化瘀药物多数有扩张血管作用[12]，益气温阳、活血利水法对心力衰竭患者神经内分泌调节作用与血管紧张素转化酶抑制剂作用相似，有可能改善心力衰竭患者的心室重构，通过抑制血小板活性，还可防止血栓形成，改善心力衰竭进程[13]。

本研究结果显示，2组治疗后心功能指标均较治疗前明显改善，且治疗组改善情况均明显优于对照组。治疗后治疗组胸闷、心悸、水肿、夜尿积分及总积分均较治疗前明显降低，对照组胸闷、心悸积分较治疗前明显降低，治疗组治疗后各单症状积分和总积分均明显低于对照组。2组治疗后血浆黏度均较治疗前明显降低，且治疗组显著低于对照组；治疗组总有效率明显高于对照组。说明温阳强心汤能改善慢性心力衰竭患者的心功能及胸闷、心悸、水肿、夜尿症状，一定程度上可改善血浆黏度，显示了中医药治疗慢性心力衰竭的优势，可以在临床推广应用。

[参考文献]

[1]邢作英，王永霞，朱明军. 慢性心力衰竭流行病学研究现状及其病因[J]. 中华实用诊断及治疗杂志，2012，26(10)：937

[2]中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2007，35(2)：1076

[3]国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则(试行)[S]. 北京：中国医药科技出版社,2002:77

[4]杨小青. 参附活血化痰饮对CHF心功能Ⅰ/Ⅱ级患者血清NT-ProBNP的影响[J]. 湖南中医杂志，2013，29(2)：29-30

[5]杜柏，胡元会，马铁民，等. 心复康口服液对心肌梗死后心衰大鼠心肌组织mit-CK mRNA及蛋白表达的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(4)：461-463

[6]胡大一,马长生. 心脏病学实践2010：中西医结合卷[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：149

[7]刘坤申. 心力衰竭防治之路[M]. 北京：北京大学医学出版社，2005：194

[8]丁涛. 附子的现代药理研究与临床应用[J]. 中医学报，2012，27(12)：1630

[9]白春香. 参附注射液合复方丹参注射液治疗慢性充血性心力衰竭43例临床分析[J]. 陕西医学杂志，2005，34(8)：1301

[10] 张铁铭，邵正斌，戴小华，等. 舒心汤对舒张性心力衰竭患者超声心动图及脑钠肽的影响[J]. 中国中医急症，2010，9(5):741

[11] 陈伟强，赵华云，王文会，等. 益气舒心丸对慢性心衰疗效的影响[J]. 湖南中医药大学学报，2011，31(6):15

[12] 郑军. 温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例[J]. 陕西中医，2005，26(2)：102-103

[13] 康根超，张文科，王运强，等. 九味强心汤治疗慢性心力衰竭100例[J]. 陕西中医，2011，32(6)：667-668

Clinical research of Wengyang Qaingxin decotion combine with western medicine on chronic heart failure

ZHAO Zhenxia1, WANG Jin2, ZHAO Zhenmin3, ZHU Yixin3, ZHAO Xide1

(1.The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Weihui 453100，Henan，China；2. Hubei University of Traditional Chinese Medicine, Wuhan 430065, Hubei, China;3. Xinxiang Health Center for Women and Children, Xinxiang 453000，Henan, China)

AbstractObjective It is to observe the clinical effect of Wenyang Qiangxin decoction on chronic heart failure with heart and kidney Yang deficiency and blood stasis. Methods 86 patients with chronic heart failure with heart and kidney Yang deficiency and blood stasis were randomly divided into 2 groups, the control group (n=43) was given cyclic adenosine monomphsopate 40 mg/d by intravenous drip and Digoxin tablets 0.25 mg/d by oral administration; the treatment group (n=43) was treated with intravenous infusion of adenosine 40 mg/d, and Wenyang Qiangxin decoction one dose per day, 2 weeks as one treatment course in both groups. The changes of clinical symptoms, cardiac function and blood rheology were observed in the two groups before and after treatment. Results Compared with that before treatment, the cardiac function indexes all were significantly improved in both groups after treatment(P<0.05), and the improvements in treatment group were better than those in control group (P<0.05). Compared with that before treatment, the scores of chest tightness, heart palpitations, edema, and enuresis nocturna and total scores all decreased significantly after treatment in treatment groups(P all<0.05), but in control group only chest tightness, heart palpitations decreased significantly(P all<0.05), and the single scores and total scores were all lower in treatment group than those in control group (P all<0.05). Plasma viscosity significantly decreased in both groups after treatment compared with that before treatment (P all<0.05), and the decrease was more significant in treatment group (P<0.05), there was no significant difference in whole blood high and low shear viscosity before and after treatment in each group and between the two groups(P all<0.05). The total effective rate in treatment group was higher than that in control group (P<0.05).Conclusion Wenyang Qiangxin decoction combined with western medicine can effectively improve the heart function and kidney deficiency symptoms, decrease plasma viscosity in the patients with chronic heart failure with heart and kidney Yang deficiency and blood stasis, which be widely used in clinic.

Key words:heart and kidney Yang deficiency with blood stasis; chronic heart failure; heart function; Wenyang Qiangxin decoction

[收稿日期]2015-10-10

[中图分类号]R541.6

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)05-0463-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.003

[基金项目]湖北省卫生厅资助项目(JX3C02)

[作者简介]赵振霞，女，主治医师，硕士，研究方向为中西医结合治疗冠心病、脑血管病。[通信作者]赵习德，E-mail：lunwen320@163.com