急性心肌梗死患者行PCI治疗后冠脉再灌注与β受体阻滞剂服药史的相关性研究

赵庆丰，郝琳娟，杨　乐

(河北省张家口市第一医院，河北 张家口 075000)



急性心肌梗死患者行PCI治疗后冠脉再灌注与β受体阻滞剂服药史的相关性研究

赵庆丰，郝琳娟，杨乐

(河北省张家口市第一医院，河北 张家口 075000)

[摘要]目的探讨急性心肌梗死患者行PCI治疗后冠脉再灌注与β受体阻滞剂服药史的相关性。方法对185例直接行PCI术治疗的急性心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析，依照患者入院前β受体阻滞剂使用情况及PIC术后出现梗死的相关动脉的血液流变学情况进行分组研究。结果β受体阻滞剂使用组未复流率明显低于β受体阻滞剂未使用组(P<0.01)；未复流组年龄较高(P<0.01)，而使用受体阻滞剂的人数占比较少(P<0.05)，Killip心功能分级为Ⅳ级以及再灌注时间超过4 h的患者比例均明显高于正常组(P<0.05)，而入院时患者的血糖值、血常规中性粒细胞值、高敏C反应蛋白值均明显高于冠脉血流正常组(P<0.05或P<0.01)。结论在急性心肌梗死发生前长期服用β受体阻滞剂可能会使PCI后未复流的风险显著下降。

[关键词]β受体阻滞剂；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术

急性心肌梗死属于冠心病的严重类型，病死率较高，而直接行经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是治疗急性ST段型心肌梗死的最佳手段。在急性心肌梗死发病初期，快速打通被梗死的动脉，使心肌再灌注，能够减少急性心肌梗死的死亡风险，并且有助于提高患者的心功能。但是在临床治疗中发现有些急性心肌梗死患者在直接行PCI术后，依旧会出现心肌无灌注或者再灌注不良的情况，即未复流现象，此现象会严重影响PCI术的效果，增加患者病死率[1]。冠心病患者最常用的治疗药物就是β受体阻滞剂，近几年国外有关科研指出，PCI术后未复流现象和β受体阻滞剂药物史有着密切关系[2]，而在国内很少报道有关PCI术后未复流与β受体阻滞剂之间的关联。本研究试着通过对185例直接行PCI术患者进行分析研究，以找出急性心肌梗死患者行PCI治疗后冠脉再灌注与β受体阻滞剂之间的关联性。

1临床资料

1.1一般资料对2010年1月—2014年12月我院收治的直接行PCI术的急性ST段型心肌梗死患者185例的临床资料进行回顾分析。急性ST段型心肌梗死的临床诊断标准为：①胸部疼痛症状持续在30 min及以上，使用硝酸甘油后症状仍得不到缓解；②十二导联心电图有至少2个相邻导联存在新出现的ST段J点升高，幅度大于1 mV，或者出现新发的左束支传导阻滞；③血肌钙蛋白T测定值大于1 μg/L。剔除标准：PCI术在发病≥12 h后进行者；伴发各种感染；存在风湿免疫系统疾病；严重肝肾功能不全者；各种肿瘤；血液系统疾病等。依照患者入院前β受体阻滞剂使用情况进行分组：①β受体阻滞剂使用组，即患者在入院之前β受体阻滞剂的使用时间在30 d及以上，共73例；②β受体阻滞剂未使用组，即患者在入院之前β受体阻滞剂使用时间在30 d以下或者未曾使用过，共112例。依照患者直接行PIC术后梗死相关动脉血管的血液流变学特点进行分组：①未复流组，共58例，判定未复流标准为支架介入后，出现的末帧冠脉影像的心梗溶栓试验(TIMI)血流分级级别为0～2级中任一级者；②冠脉血流正常组，共127例。

1.2方法患者入院后第一时间检查心电图，同时抽取静脉血进行各种生化检查，包括肝肾功能、血糖水平、血常规、高敏C反应蛋白(hs-CRP)等。在进行急诊PCI前，都按照规定第一时间服用阿司匹林0.3 g和氯吡格雷0.3 g，同时静注肝素5 000 IU。对于冠脉的造影情况分析则运用标准冠脉造影定量分析系统进行评估。所有患者都行常规PCI术操作，PCI操作者依据患者具体的冠状动脉病变情况，针对性选择介入支架(裸金属支架或者药物洗脱支架)，而球囊后扩张、血栓抽吸以及PCI中运用药物盐酸替罗非班等也是根据每一位患者具体情况进行。操作结束后患者均常规使用低分子肝素72 h。

2结果

2.1β受体阻滞剂使用组与未使用组患者临床资料比较β受体阻滞剂使用组患者年龄超过55岁、伴发高血压、心肌梗死之前伴有心绞痛以及PCI手术史的占比均明显高于β受体阻滞剂未使用组(P均<0.05)；而β受体阻滞剂使用组相关药物如抗血小板药物阿司匹林、ACEI以及CCB类等药物使用率也显著高于β受体阻滞剂未使用组(P<0.01)；入院时β受体阻滞剂使用组患者的血清肌酐指标显著高于β受体阻滞剂未使用组(P<0.01)；β受体阻滞剂使用组未复流率明显低于β受体阻滞剂未使用组(P<0.01)。见表1。

表1　β受体阻滞剂使用组与未使用组患者临床资料比较

注：1 atm=0.101 33 MPa。

2.2未复流组和冠脉血流正常组患者临床资料比较未复流组年龄较高(P<0.01)，而使用β受体阻滞剂的人数占比较少(P<0.05)，Killip心功能分级为Ⅳ级以及再灌注时间超过4 h的患者比例均明显高于正常组(P<0.05)，而入院时患者的血糖、中性粒细胞、hs-CRP均比明显高于冠脉血流正常组(P<0.05或P<0.01)。2组心血管病高危因子如吸烟、伴高血压、伴糖尿病以及ACEI或ARB比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3急性心肌梗死直接行PCI术后影响未复流发生的多因素分析在急性心肌梗死直接行PCI术后影响未复流发生的多因素分析中，β受体阻滞剂成为PCI术后未复流的反向抵抗因素，即对复流恢复起到保护作用，而其他因素，如年龄≥55岁、中性粒细胞计数、血糖、手术之前心功能Killip分级为Ⅳ级成为PCI术后未复流的独立性危险因素(P<0.01或P<0.05)。见表3。

3讨论

在临床救治中，对急性心肌梗死患者直接行PCI术能使冠状动脉血流在最短时间内恢复，从而有效提高心肌供血与预后。而急性心肌梗死患者在行PCI术后未复流情况的发生率为5%～35%，是导致PCI术失败的主要原因[3]。同时，在患者PCI术后未复流时予以相关药物治疗，治疗效果通常不理想。因而，积极应对未复流情况的发生是放在所有心血管医师面前的一道难题，也是治疗急性心肌梗死再灌注是否成功的重要环节。故对于各种未复流的危险因素应予以充分认识，并且在发生前积极干预治疗，从而降低未复流情况的发生率，提高PCI患者的治疗成功率。

表2　未复流组与冠脉血流正常组临床资料比较

表3　急性心肌梗死直接行PCI术后影响未复流发生的多因素分析

目前大量研究提示血糖水平、心梗前心绞痛的发作时间、心肌再灌注耗时、年龄等，都是未复流有关的危险因素，临床医师在治疗过程中规避这些危险因素，可提高复流的成功率。然而，对于患者β受体阻滞剂服药史是否可以改善PCI后复流的情况国际上仍有争议。有国外调查提示[4]，存在β受体阻滞剂服药史的患者，其心梗后PCI后未复流的情况反而高发，存在风险；而在我国进行的一项实验室动物研究中却提示，药物卡维地洛可以显著降低急性心肌梗死再灌注后未复流的发生率[5]，起到保护心血管的作用。本研究对多种因素进行回归分析提示，既往的β受体阻滞剂服药史可以显著减少PCI术后未复流的发生率。人类心肌血管复流的生理病理机制目前尚未完全明了，但可以确定的是其发生发展与多种因素机制有关，包括神经内分泌因素、血管内皮炎症机制、氧化应激反应、微循环障碍等。而一些研究也提示β受体阻滞剂对于血管内皮存在保护作用，并且可以降低PCI后再灌注损伤程度，所以这些可能都是其改善PCI复流情况的机制[6]。

本研究的不足之处：如PCI过程中对于心肌微循环的评估欠充分；氯吡格雷的用量以及PCI术操作中没有针对冠状动脉斑块进行旋切，这与国外目前主流的治疗手段存在差距；仅针对服用β受体阻滞剂1个月的患者进行比较，而对于β受体阻滞剂的其他服用时间、药物种类(如短效或是中长效等)等PCI术后复流与否的关系尚存空白。以上这些不足均有待在今后的研究中作进一步的改善。

总而言之，本研究结果提示，虽然β受体阻滞剂对于复流改善的作用机制尚未完全清楚，但对于急性心肌梗死前服用β受体阻滞剂可能会减少PCI后未复流的风险，因此，及早地帮助患者充分发挥保护作用，规避已知危险因素，从而提高PCI术后复流的改善程度。

[参考文献]

[1]王学海，赵永爱. β受体阻滞剂在心肌梗死介入治疗后患者中的价值[J]. 吉林医学，2014，35(19)：4247-4248

[2]Sharma SK,Dangas G,Mehran R,et al. Risk factors for the development of slow during rotational coronary atherectomy[J]. Am J Cardiol,1997,80:219-222

[3]王锦纹，陈韵岱，王长华，等. β受体阻滞剂服用史与急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗后未复流的相关性[J]. 中华心血管病杂志，2014，42(10)：822-826

[4]Reffelmann T,Kloner RA. The“no-reflow”phenomenon:basic science and clinical correlates[J]. Heart,2002,87:162-168

[5]赵晓静，彭卓，陈尔秀，等. β受体阻滞剂对心肌梗死大鼠心肺复苏后自主循环恢复率及实验室指标的影响[J]. 中国循环杂志，2012，27(6)：462-465

[6]种甲. 再灌注时代β受体阻滞剂在急性心肌梗死防治中的地位再评价[J]. 中国心血管杂志，2014，19(4)：310-313

[收稿日期]2015-06-30

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0053-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.019