针药灸联合治疗轻中度退行性腰椎管狭窄症疗效观察

张华军，徐海东，贺登峰

(解放军第263医院，北京 101149)



针药灸联合治疗轻中度退行性腰椎管狭窄症疗效观察

张华军，徐海东，贺登峰

(解放军第263医院，北京 101149)

[摘要]目的观察针刺、中药、雷火灸三法联合治疗轻中度腰椎管狭窄症的临床疗效。方法将80例轻中度腰椎管狭窄症患者随机分为2组，每组40例。治疗组给予针刺、中药宣痹化瘀汤口服、雷火灸外用联合治疗；对照组给予针刺联合中药宣痹化瘀汤口服治疗，2组均以7d为1个疗程，共治疗2个疗程，随访1个月，观察2组治疗前后VAS评分、腰腿痛JOA评分、CRP和ESR变化及治疗后临床疗效、不良反应发生情况、随访复发情况。结果治疗后2组VAS评分、腰腿痛JOA评分、CRP和ESR均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)；治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)，复发率明显低于对照组(P<0.05)，2组不良反应发生情况比较差异无统计学意义。结论针刺、中药、雷火灸三法联合治疗轻中度腰椎管狭窄症效果更好，可降低复发率，且安全，具有重要临床参考价值。

[关键词]针刺疗法；中药；雷火灸；轻中度腰椎管狭窄

退变性腰椎管狭窄(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是指由腰椎椎体间失稳、椎间关节突关节松动、骨质增生、纤维组织增生、内陷或肥厚、椎板肥厚等导致腰椎管内径缩小，椎管内有效容量减少，从而引起神经根或马尾神经受压并产生相应临床症状的退化性疾病。间歇性跛行是本病的主要特征，80%以上患者于行走或锻炼后出现单侧或双侧下肢麻木而被迫休息。该病属于中医“腰腿痛”“痹证”范畴，多发于中老年人，男性多于女性。目前治疗方法种类较多，包括手术治疗、中医手法、中西药物、腰部固定、功能锻炼、局部封闭、针灸理疗等。对于轻中度退行性腰椎管狭窄症患者，多数患者不具备手术指征，故采取行之有效的保守方法治疗非常重要。2013年7月—2015年2月，本院采用针刺、中药内服、雷火灸三法联合治疗轻中度腰椎管狭窄症患者40例，获得了满意疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择上述时期在本院就诊的轻中度腰椎管狭窄症患者80例，均符合以下诊断标准[1-2]：①下肢、臀部、会阴部感觉减退，下肢肌肉萎缩、肌力减弱，腱反射减弱或消失；②间歇性跛行，症状重复出现；③直腿抬高试验阳性；④跟腱、膝腱反射改变；⑤持续性根性放射痛、腰部前屈活动受限；⑥X射线片可见椎间隙变窄，骨质增生、脊椎滑脱或小关节肥大，或CT或MRI提示腰椎管狭窄。根据临床症状、体征结合影像学诊断可确诊。患者年龄40～70岁；拒绝接受手术治疗并同意保守治疗；影像学检查无Ⅱ度以上椎体滑脱或骨折造成椎管挤压，步行距离小于200 m；无马尾神经受压产生神经源性二便失调；患者知情同意，自愿签署知情同意书及接受本方案治疗。排除CT和腰椎MRI提示重度椎管狭窄或显示腰椎椎弓根狭部裂及明确的神经根骨性卡压，具备明显手术指征者；具有肛周麻木、二便功能失调、根性损害进行性加重者；合并有腰椎间盘突出、脱出或膨出、椎体骨折或小关节损伤、腰椎Ⅱ度以上滑脱者；局部皮肤破损或皮肤感染者；腰椎结核、腰椎肿瘤者；合并严重内脏功能不全、衰竭或全身多发肿瘤疾病及精神病者；非志愿加入本次临床研究者；对针刺、灸法畏惧者。按患者就诊先后顺序将其随机分为2组：治疗组40例，男22例，女18例；年龄46～70(53.47±10.45)岁；病程0.5～6(2.7±1.6)年。对照组40例，男27例，女13例；年龄45～69(51.25±9.75)岁；病程0.7～8(2.4±1.8)年。2组年龄、 性别、 病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法治疗组给予针刺、口服中药宣痹活血汤、雷火灸联合治疗，对照组给予针刺结合口服中药宣痹活血汤治疗，2组均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.2.1针刺治疗方法采用腰部及下肢、近端与远端取穴相配合、辨经选穴方法，达到活血通经之效。①针刺处方：以局部阿是穴、腰夹脊为主，足太阳经加用大肠俞、委中；足少阳经选用环跳、阳陵泉、悬钟、丘虚；2组均配合腰阳关(督脉)。②操作方法：患者取俯卧位，针刺穴位局部皮肤乙醇棉球消毒，按相应穴位所在部位及特点分别采用毫针以捻转、平补平泻手法斜刺或直刺刺激相应穴位，以出现酸麻、放电感及下肢放射为宜，留针20 min，期间间断行针，1次/d。

1.2.2中药内服方法采用独活寄生汤结合补肾活血汤加减化裁而成的宣痹化瘀汤为主方。药物组成：独活20 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、白芍15 g、鸡血藤30 g、醋延胡索12 g、细辛3 g、威灵仙20 g、蜈蚣2条、僵蚕12 g、甘草10 g。筋脉拘挛者加木瓜15 g、白芍20 g；下肢发凉伴酸沉者加制水蛭8 g、姜黄10 g、桃仁10 g；自觉畏风者加桂枝10 g、防风15 g、葛根30 g；腰部发凉伴下肢无力者加菟丝子15 g、当归15 g，黄芪30 g；因大部分患者具有不同程度胃部不适感，为进一步缓解骨伤用药对胃部刺激，均给予不同剂量的胃肠动力中药如鸡内金、海螵蛸、焦神曲、焦麦芽、白及配合使用以健脾和胃，收敛止痛。上述中药饮片均由北京和盛堂提供，1剂/d,水煎服，每剂煎煮药汁200 mL，早晚2次饭后30 min服用。

1.2.3雷火灸方法以影像学提供的椎管狭窄位置椎体为基础，采取两侧夹脊穴、腰阳关、肾俞作为雷火灸操作穴位，点燃雷火灸(重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所，编号：YZB/渝0095-2013，25 g/支)，将其置于灸盒内，保持固定高度，离皮肤2～3 cm，灸盒上层覆盖毛巾以减少燃烧烟雾扩散，灸至皮肤温热、微汗出止，防止皮肤烫伤。1次/d，每次15 min。

1.2.4防护嘱患者卧硬板床，佩戴腰围活动；避免长时间弯腰，避免久坐、久行，避免过度负重；加强腰部功能锻炼，增强腰大肌柔韧性；避免寒冷刺激。

1.3观察指标观察2组治疗前后及随访1个月后腰腿疼痛VAS评分，治疗前后血清C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平及日本骨科学会腰背痛(JOA)评分，治疗1个月后复发情况。JOA评分包括患者3个自觉症状(9分)、3个临床检查(6分)、7个日常生活活动(14分)评分，总分29 分，所得分数代表其功能程度。

1.4疗效判定标准[3-5]采用JOA评分改善率和临床症状体征变化评价临床疗效。JOA改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(满分29分-治疗前评分)×100%。优：JOA改善率≥75%，临床症状体征完全消失，能够进行正常的工作和生活；良：JOA改善率50%～75%，临床症状体征基本消失，劳累后间断出现腰腿疼痛、间歇性跛行，基本恢复正常的工作和生活；可：JOA改善率25%～50%，临床症状体征大部分消失， 劳累后伴有腰腿酸痛、间歇性跛行，影响正常工作和生活； 差：JOA改善率≤25%，临床症状体征无明显改善，甚至加重，严重影响正常的工作和生活。

2结果

2.12组治疗前后腰腿疼痛VAS评分比较2组治疗后及随访观察VAS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P均<0.05)。随访观察2组疼痛评分均较治疗后有所升高，但仍低于治疗前(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后及随访1个月VAS评分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后CRP及ESR比较治疗前2组CRP、ESR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2治疗后CRP、ESR均较治疗前明显降低(P均<0.05)， 且治疗组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后JOA评分比较2组治疗后腰腿痛JOA 评分均较治疗前明显提高(P均<0.05)，且治疗组JOA评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组临床疗效治疗组优良率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表2　2组治疗前后ESR、CRP水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3　2组治疗前后JOA评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4　2组治疗后疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.52组随访复发情况治疗1个月后治疗组复发6例占15%，对照组复发10例占25%，治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

2.62组不良反应发生情况2组治疗过程中及治疗完成后均未发生与治疗相关的不良反应。

3讨论

退行性腰椎管狭窄症是椎管内神经根、侧隐窝或椎间孔因纤维性增生、移位导致1个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾、神经根而产生以腰腿疼痛、间歇性跛行为主要特征的综合征，腰椎管狭窄可导致狭窄的椎管内静脉压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血,引发神经炎症，导致疼痛等一系列症状。该病分为原发性和继发性2种,本研究入选者均为继发性因素所致退行性改变引起的轻中度腰椎管狭窄症。

中医认为本病多因肾气亏虚、劳损久伤或外邪內袭，以致寒湿瘀滞不通所致。本病的发生与体弱、肝肾不足、肾气不固相关。肾主骨生髓，肝藏血，主筋，肝肾亏虚，筋失所养，筋脉拘挛，经络不畅，则出现腰腿疼痛，久行经筋劳损，则见间歇性跛行。又正虚则邪气外袭，卫阳亏虚，固摄无力，寒湿邪气入里，痹阻筋脉，而发为痹证，痹阻不通，不通则痛，加重疾病。治疗当以补肾化瘀、通络宣痹为主。宣痹化瘀汤组方中独活、桑寄生、杜仲祛风除湿、补肾健骨，共为君药；木瓜、白芍、鸡血藤活血化瘀、柔筋解痉、散寒止痛，为臣药；威灵仙、细辛温经散寒、通阳止痛，醋延胡索化瘀通络，僵蚕、蜈蚣搜风通络，共为佐；甘草调和诸药，为使。诸药配合，共奏补肾活血、宣痹通络、化瘀止痛之效。

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，…其充在骨。”《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”又《诸病源候论》“夫腰痛，皆由伤肾气所为”。肾虚则腰痛，针刺肾俞配合督脉取穴可通达督脉、强腰补肾。针刺腰夹脊、阿是穴亦能通调督脉，畅通经筋，调和气血，气行则血行，气血畅通，筋脉得养，腰痛及下肢麻木得解。针刺腰阳关可疏通督脉经气，起到行气活血、祛瘀止痛的作用，配合针刺阳陵泉、悬钟、丘虚等穴，可激发足太阳、少阳之经气，疏调太阳、少阳经脉，达到通经活血止痛的之效[6]。各穴相辅相成，则诸症可愈。

雷火灸属中医火热灸法范畴，为“悬灸”的一种，其集针、药、灸外治三法于一体，利用药物燃烧时所产生的热力、红外线辐射力和药化因子、物理因子通过人体面、位、穴的强力渗透，循经感传脉络和腧穴，共同起到补益肝肾、散寒祛湿、活血化瘀、通络止痛的功效[7-8]。“经陷下者，火则当之；结络坚紧，火所治之”。筋脉痹阻不通，灸以温经通络、化瘀止痛。故本研究治疗组采用赵氏雷火灸进行腰背部穴位灸治，选用夹脊穴、腰阳关、肾俞作为灸治穴位，进一步增加通调督脉、振奋阳气，疏通经脉之功。

本研究结果显示，治疗后2组VAS评分、腰腿痛JOA评分、CRP和ESR均较治疗前明显改善，且治疗组改善情况明显优于对照组；治疗组临床疗效明显优于对照组，复发率明显低于对照组，2组不良反应发生情况比较差异无统计学意义。提示针、药、灸结合方式可缓解局部筋膜、肌肉紧张，补肾祛湿、舒缓经络、畅通气血，起到化瘀止痛之功，发挥“椎管减压”之效；同时能够抑制退行性腰椎管狭窄症患者炎性因子的释放，进而降低神经刺激所引发的疼痛效应，减轻患者临床症状。三法联用并非简单机械相加，而是充分利用中医整体观念，将中医内治法与外治法相结合，发挥内外同治、标本兼治的功效，可降低复发率，且安全，具有重要临床参考价值。

[参考文献]

[1]邓友章,何洪阳. 中西医临床骨科学[M]. 北京：中国医药科技出版社，2002：320

[2]许时良，陈慧珍. 强腰宣痹方内服与热熨治疗退行性腰椎管狭窄症47例[J]. 中国实验方剂学杂志，2014,20(17)：190-193

[3]孙桂明，王想福，王兴盛，等. 中医综合疗法治疗腰椎管狭窄症84例[J]. 西部中医药，2014, 8(27):123-124

[4]梁超明，韦世杰，何建业. 中西医结合治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症临床分析[J]. 中医药导报，2013,19(1):52-54

[5]Boonstra AM,Schiphorst Preuper HR,Balk GA，et al. Cut-off points for mild，moderate，and severe pain on the visual analogue scale for pain in patients with chronic musculoskeletal pain[J]. Pain,2014,155(12):2545-2550

[6]徐运瑜. 针灸并用治疗腰椎管狭窄症的临床观察[J]. 浙江中医杂志,2014,49(5):362-363

[7]郭强中，汪蓉，陈敏军. 雷火灸研究进展[J]. 现代中西医结合杂志,2011，20(18)：2338-2340

[8]廖秋菊，张芸. 赵氏雷火灸临床应用概述[J]. 实用中医药杂志,2014,30(6):575-577

Observation of effect of acupuncture combined with traditional Chinese medicine on mild or morderate degenerative lumbar spinal stenosis

ZHANG Huajun, XU Haidong, HE Dengfeng

(The 263th Hospital of the PLA, Beijing101149, China)

Abstract:Objective It is to discuss the clinical effect of combination of acupuncture , traditional Chinese medicine and thunder and fire moxibustion on mild or morderate degenerative lumbar spinal stenosis. Methods 80 patients with mild or moderate lumbar spinal stenosis were randomly divided into two groups, 40 cases in each group.The treatment group was treated with acupuncture and traditional Chinese medicine Xuanbi Huayu decoction and external use of thunder and fire moxibustion, while the control group was only treated with acupuncture and Xuanbi Huayu decoction. One week was a period of treatment, all patients were treated for two weeks and followed up for one month, then the clinical efficacy, the changes of VAS scores, JOA scores, CRP and ESR before and after treatment, occurrence of side effect, recurrence during following up time were observed in both groups. Results After treatment the VAS score, JOA scores, CRP and ESR were all improved significantly after treatment in both groups (P<0.05), and the improvements and curative effect in treatment group were significantly better while the recurrence rate was lower than that in control group (P<0.05); there was no significant difference in the occurrence of side effect between the two groups (P>0.05). Conclusion Combination of acupuncture, Chinese medicine and thunder fire moxibustion had a better effect on mild-to-moderate disease of lumbar spinal stenosis patients, and could decrease recurrence rate with good safety and important clinical reference value.

Key words:acupuncture; TCM; thunder fire moxibustion; mild or morderate degenerative lumbar spinal stenosis

[收稿日期]2015-08-20

[中图分类号]R0681.53

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)01-0031-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.010

[作者简介]张华军，男，硕士，副主任医师，研究方向为老年性骨关节炎的中医药临床研究。[通信作者]贺登峰，E-mail:1282504460@qq.com