经伤椎椎弓根螺钉复位内固定治疗单节段胸腰椎骨折疗效观察

张卫超，胡国宏

(1. 河北省廊坊市第四医院，河北 廊坊 065700；2. 北京华信医院暨清华大学第一附属医院，北京 100016)



经伤椎椎弓根螺钉复位内固定治疗单节段胸腰椎骨折疗效观察

张卫超1，胡国宏2

(1. 河北省廊坊市第四医院，河北 廊坊 065700；2. 北京华信医院暨清华大学第一附属医院，北京 100016)

[摘要]目的探讨经伤椎椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法根据治疗方法不同将49例单节段胸腰椎骨折手术患者分为2组，其中行经伤椎椎弓根螺钉复位内固定患者23例作为观察组，采取传统跨伤椎短节段固定患者26例作为对照组。观察2组手术前后伤椎前移复位程度、后凸畸形(Cobb角)和伤椎高度的恢复情况，随访观察Cobb角丢失情况。结果患者术后均获得随访，随访时间13～46个月，平均14.3个月。观察组伤椎前移复位程度、Cobb角变化角度、前柱高度变化率均明显优于对照组(P均<0.05)。术后3个月、6个月时观察组Cobb角丢失角度均明显小于对照组(P均<0.05)。术后1年时观察组Cobb角无继续丢失，对照组丢失(8.32±2.03)°。结论应用伤椎椎弓根螺钉技术治疗单节段胸腰椎骨折更有利于恢复前柱高度及伤椎后缘的向后移位，矫正后凸畸形，对下位椎间盘的影响较小，固定稳定性好，能够保证患者早日下地活动，且能较好地维持矫正效果。

[关键词]胸腰椎骨折；伤椎固定

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱骨折类型。以往单节段胸腰椎骨折的手术治疗多采取后路经伤椎上下椎体椎弓根钉棒系统给予撑开复位内固定[1]。近年来，不少文献报道在以往双平面固定的基础上加用经伤椎椎弓根螺钉复位内固定，但其必要性及适应证等问题尚存在一定争议[2]。本研究回顾性分析了单节段胸腰椎骨折手术患者的临床资料，对比三平面与双平面复位内固定的治疗效果，探讨加用经伤椎椎弓根螺钉对治疗单节段胸腰椎骨折的意义，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2010年3月—2015年3月廊坊市第四医院收治的单节段胸腰椎骨折手术患者49例，AO分型为A型，骨折至手术时间<3周，伤椎一侧或双侧椎弓根完整，椎体下半部分和终板无爆裂，临床及随访资料完整。其中行经伤椎椎弓根螺钉复位内固定患者23例作为观察组，男16例，女7例；年龄23～52(42.13±3.82)岁。采取传统双平面复位内固定患者26例作为对照组，男18例，女8例；年龄22～57(43.85±3.32)岁。2组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法全身麻醉后首先取仰卧位，于胸腰段后凸顶点处放置充气腰桥行闭合复位，15 min后采用C臂机透视，侧位见骨折椎高度及形状有所恢复后改为仰卧位，常规消毒铺巾，取后正中入路逐层切开，显露伤椎及其上下节段的棘突、椎板及关节突。自伤椎上下节段按照常规进针点置入椎弓根螺钉。观察组加伤椎椎弓根螺钉，选择稍短的非万向螺钉，进针点尚偏向尾侧，以避开骨折的上终板，置入螺钉并确认位置无误后，预弯连接棒。在安装连接棒时先安装伤椎及其下节段椎弓根螺钉，预紧尾帽但不锁死，下压伤椎椎弓根螺钉钉尾，同时提拉头侧上节段椎弓根螺钉直至连接棒到达安装位置时安装尾帽，若中柱高度矫正不理想，可锁死伤椎尾帽，并钉尾为支点平行撑开上节段椎弓根螺钉，进一步矫正椎体中柱高度，最后锁死伤椎上下节段椎弓根螺钉的尾帽。对照组在安装连接棒时先安装伤椎下节段椎弓根螺钉并锁死尾帽，然后下压连接棒并提拉上节段椎弓根螺钉，在到达安装位置时安装上节段椎弓根螺钉的尾帽并预紧，以下节段椎弓根螺钉钉尾为支点撑开上节段椎弓根螺钉，矫正椎体高度，最后锁死上节段椎弓根螺钉尾帽。观察组患者术后卧床1周，对照组患者术后卧床4周，然后在支具保护下逐渐开始下床活动，并逐渐去除支具；术后3个月、6个月和1年复查X射线片。

1.3观察指标在术前、术后及随访X射线片上测量以下指标：①伤椎前缘高度、伤椎上位和下位椎体前缘高度(分别为a、b、c)；②上位椎体后下缘与下位椎体后上缘做连线(d)，此连线中点至伤椎后上下缘连线(后缘高度以e表示)中点的距离(椎体后缘前移距离以f表示)；③伤椎与下位椎体之间椎间盘的前缘高度(g)，上位椎体前上缘和下位椎体前下缘连线(h)；④Cobb角：伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角。为尽量避免X射线片放大率和个体差异对测量结果的影响，伤椎前缘高度以a*表示，a*为a与(b+c)/2比值的百分率，各距离均以测量值e、f、g、h与(b+c)/2比值的百分率表示，分别记为e*、f*、g*、h*。

1.4统计学方法采用SPSS 14.0版统计学软件进行处理。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数加减标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.12组手术前后各项指标比较观察组术后a*、f*、h*的恢复均明显高于对照组(P均<0.05)，g/h明显低于对照组(P<0.05)，2组术后e*、g*比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组术后Cobb角恢复角度明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组随访结果所有患者术后均获得随访，随访时间13～46个月，平均14.3个月。术后3个月时观察组和对照组Cobb角丢失分别为(1.54±0.23)°和(5.62±1.34)°，6个月时分别为(2.43±0.35)°和(7.62±1.78)°，观察组丢失角度明显小于对照组(t=2.091，2.107，P均<0.05)。术后1年时观察组Cobb角无继续丢失，对照组丢失(8.32±2.03)°。

表1　2组手术前后各项指标差值比较 ±s)

3讨论

以往单节段胸腰椎骨折多采用经后路跨伤椎椎弓根螺钉复位内固定的方式治疗，治疗效果获得了临床验证[3]，但是近年来不少文献报道此双平面复位内固定存在一定的缺点[4]。首先在复位方面，此方法对伤椎的复位是一种间接复位，其原理为通过撑开伤椎上下位相邻椎体，使撑开力经过椎间盘、椎间小关节、韧带等组织结构传递到伤椎，因为椎间盘、椎间小关节关节囊及韧带是弹性组织，在力量的传递过程中势必会消耗部分复位伤椎的力量，影响复位效果；并且对于伤椎后缘突入椎管部分的复位也是间接复位，其通过恢复伤椎的高度，拉伸后纵韧带，使后纵韧带紧张压迫突入椎管的骨折块从而达到复位的效果，复位程度有限[5]。其次，在固定的稳定方面，椎弓根钉棒系统的稳定性由螺钉的数量决定，跨伤椎短节段双平面固定采用4枚螺钉固定在生物力学的轴向载荷、屈曲负荷及抗扭转载荷能力方面属于最弱的一级[6]。基于以上原因，双平面复位固定对于胸腰椎骨折后凸畸形矫正、椎管内骨折块复位及伤椎固定稳定控制不够理想，导致部分患者需二次前路手术治疗[7]。

为了克服双平面复位固定技术存在的缺陷，部分学者开始在原手术方式的基础上加用经伤椎椎弓根螺钉复位固定(三平面复位固定)，并取得了良好的复位和固定效果[8]。临床研究发现与传统双平面复位固定技术相比，三平面复位固定技术具有以下优点：①在有效恢复伤椎高度的同时可以保护下位椎间盘[9]；②伤椎椎弓根螺钉向前推压作用协同后纵韧带更好的复位后凸骨折块[10]；③伤椎椎弓根螺钉使脊柱产生向前的推力，可更好地维持恢复的脊柱序列[11]；④伤椎椎弓根螺钉可恢复爆裂骨折椎弓根间距加宽的情况[12]；⑤伤椎椎弓根螺钉打入伤椎上终板处，可通过撬拨协助上终板复位[13]。Norton等[14]报道采用短节段钉棒系统联合经伤椎椎弓根螺钉治疗单节段胸腰椎骨折取得了良好的临床疗效。本研究结果发现，三平面复位固定能更好地恢复伤椎前柱高度，矫正后凸畸形及复位突入椎管的骨折块，并且对伤椎下位椎间盘高度影响较小。术后随访结果显示，三平面复位固定术后Cobb角丢失明显小于双平面复位固定，说明在固定强度和稳定性方面三平面复位固定技术要优于双平面复位固定技术。Ökten等[15]报道采用经伤椎椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折术后随访螺钉松动情况及Cobb角丢失情况均明显优于传统的跨伤椎节段固定技术。

笔者总结以往手术经验及查阅相关文献总结伤椎椎弓根螺钉的使用适应证为单节段胸腰椎骨折AO分型的A型骨折，伤椎双侧或一侧椎弓根完整并且椎体下半部及下终板无爆裂。 应用椎弓根螺钉应注意以下事项：①伤椎椎弓根定应在C臂透视下置入，置入方向应略偏向未骨折部分椎体；②预弯连接棒弧度矫枉过正，可更好的矫正后凸畸形；③安装连接棒时首先连接伤椎与伤椎下位椎弓根螺钉，然后向前推挤伤椎椎弓根螺钉，同时提拉伤椎上位椎弓根螺钉，安装连接棒，撑开伤椎钉与伤椎上位钉，以保护下方椎间盘。

综上所述，在严格掌握适应证的前提下，应用伤椎椎弓根螺钉技术治疗单节段胸腰椎骨折有利于恢复前柱高度及伤椎后缘的向后移位，矫正后凸畸形，对下位椎间盘的影响较小，固定稳定性好，能够保证患者早日下地活动，且能较好地维持矫正效果。

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Observation of the effect of the injured vertebral pedicle screw reduction and internal fixation in treatment of single segment thoracolumbar fractures

ZHANG Weichao1, HU Guohong2

(1. The Fourth Hospital of Langfang,Langfang 065700, Hebei, China; 2. Beijing Huaxin Hospital, the First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016,China)

Abstract:Objective It is to investigate the clinical effect of the injured vertebral pedicle screw reduction and internal fixation in treatment of single segment thoracolumbar fractures. Methods 49 cases of patients with single segmental thoracolumbar fractures were selected, including 23 patients who received through injured vertebral pedicle screw reduction and internal fixation as the observation group, 26 patients who received the short segment fixation traditional across the injured vertebra as the control group. The forward restoration degree , kyphosis (Cobb Angle) and the vertebral height recovery degree of the injured vertebra of the two groups before and after surgery were observed. The lost situation of the Cobb Angle was followed up and observed. Results All patients were followed-up, the follow-up time was 13-46 months, the average time was 14.3 months. The forward restoration degree of the injured vertebra， the changes of Cobb Angle and anterior column height in observation group were better than that in control group(P<0.05). The Cobb Angle lost of the observation group in 3 months and 6 months after surgery was less than that of control group(P<0.05). The Cobb Angle of the observation group in 1 years after surgery had on lost, but the control group lost (8.32±2.03) °. Conclusion The injured vertebral pedicle screw reduction and internal fixation in treatment of single segment thoracolumbar fractures can restore the anterior column height and the backward shift of the injured vertebral, correct the kyphosis , had little influence on the lower intervertebral disc less, and had the good fixed stability, can ensure early exercise, and can better maintain the correct result.

Key words:thoracolumbar fractures; injured vertebral fixation

[收稿日期]2015-08-04

[中图分类号]R683.2

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)01-0028-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.009

[基金项目]廊坊市科技局自筹经费课题(2014013139)

[作者简介]张卫超，男,主治医师，研究方向为脊柱骨折、四肢骨折等创伤的诊治。