谢兴文主任医师治疗膝骨关节炎经验

吕立桃 谢兴文 王春亮 顾玉彪 黄晋 蒋国鹏

【摘 要】 谢兴文主任医师在甘肃陇中正骨学术思想和上海石氏伤科学术思想的基础上，结合自己长期的临床实践经验，探索创新出一套治疗膝骨关节炎的方法。总结谢兴文主任医师对膝骨关节炎的认识及治疗经验。

【关键词】 骨关节炎，膝；石氏伤科；陇中正骨；经验；谢兴文

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.009

谢兴文主任医师是上海中医药大学中医骨伤科博士、硕士研究生导师，现任甘肃省中医药研究院副院长，甘肃省骨伤科临床医学中心副主任，骨伤病研究所所长，甘肃省卫生厅领军人才，陇原青年创新人才，第二批省直“杰出青年”，“西部之光”访问学者，兼任中国中西医结合学会骨科微创专业委员会副秘书长，中华中医药学会骨伤分会委员，甘肃省中医药学会骨伤科专业委员会副主任委员兼秘书长。谢兴文主任医师先后师从甘肃陇中正骨创始人之一宋贵杰及上海石氏伤科传人施杞，较全面掌握了甘肃陇中正骨学术思想与上海石氏伤科学术思想的精髓，在二者的基础上结合多年临床经验，不断发扬创新，形成自己对膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的诊疗思路。笔者从师学习，现对谢兴文主任医师治疗KOA的经验整理总结如下。

1 对病因病机的认识

KOA是发生关节软骨损害，并常累及软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊和周围肌肉的一种疾病，多发于中老年人群，使关节遭到破坏，并严重影响膝关节功能。本病属中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》及历代医家关于本病有诸多论述，将其病因主要概括为内因和外因2个方面，内因主要责之于肾、肝、脾，因肾阳亏虚、肝阴不足或脾胃失调，致骨失所充，筋脉失养；外因主要有寒邪、湿邪。陇中正骨学术流派认为，年老肝肾亏损致经络骨节“不荣则痛”；或痰湿内盛，气血凝滞，经脉闭阻，“不通则痛”[1]。石氏伤科的核心理论认为气血兼顾，以气为主，以血为先；筋骨并重，内合肝肾；调治兼邪，独重痰湿；勘审虚实，施以补泻[2]。认为痹证的发生，多以素体肝肾精血亏虚为内因，风寒湿热为外因。肝肾精血亏虚，筋骨得不到濡养，同时肝肾亏虚易致营卫不固，“邪之所凑”，风寒湿邪乘虚侵袭。病初以邪实为主，病位于表，久病则多属正虚邪恋，或虚实夹杂，病位深入筋骨或脏腑。又认为痰湿的形成是由于人体脏腑功能紊乱，经络营卫气血不利，三焦水道不通所致。病久气血周流不畅，致“血停为瘀，湿凝为痰”，痰瘀互结，阻闭经络，深入骨骱，而使根深难以逐除。痹证日久，关节肿胀畸形，多为痰瘀交阻于骨节之间所致。治疗强调扶正固本的同时，注重逐痰化瘀[3]。施杞认为，膝痹与普通痹证病因重点不同，在膝痹（骨关节炎）的发病上侧重于肝肾亏虚，肝肾不足是KOA发生、发展的内在因素，痰瘀互结是重要环节，也是导致变形的根本[4]。而外邪不是主要的发病因素，这是膝痹与普通痹证的区别所在。谢兴文主任医师认为，肝肾亏虚是最主要的发病原因，外因主要是慢性劳损，而寒邪湿邪是其诱发因素。“肝肾虚则筋骨枯”。肝藏血，血养筋；肾藏精，合于骨。中年以后或长期劳累可导致肝肾亏损，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节失其滑利，肾虚则髓减，而使筋骨失养，加之寒邪湿邪为患，导致血脉痹阻不通，气血痰浊瘀滞而致病。总的来说，可以用虚、邪二字概括。初期病势相对较浅，内因脾肾不足，外邪多为寒、湿，主要以标实为主。随着病情的演变，病势由浅入深，外邪由表入里，伤及原本已虚之脏腑，进而转变为以肝脾肾虚为主要矛盾，夹有痰瘀，导致筋脉愈加“不荣”“不通”，形成恶性循环。谢兴文主任医师强调，对正虚邪实病因病机的正确把握是治疗本病的基础。

2 明确诊断

膝关节疼痛是KOA患者的主要症状，也是就诊的主要原因。谢兴文主任医师认为，本病典型的“活动痛”是区别其他疾病的重要症状，是诊查的要点，若为髌股关节炎，则表现为上下楼时疼痛，走平路时疼痛不明显；若为胫股关节炎，则表现为上下楼及走平路时均疼痛。谢兴文主任医师根据患者不同的症状、体征，辨证分型，准确把握患者的病因病机。症状为肿胀，则以湿邪为主，责于脾虚湿盛或脾肾阳虚；症状为疼痛，且为隐痛，则以肝肾不足为主；疼痛局限、剧烈，多由劳累引起，气血不和所致；膝关节畸形、功能障碍，则为痰瘀互结所致。临证时，不但要准确把握病因病机，还注意鉴别诊断。如患者表现为膝关节内外侧副韧带局限性疼痛、压痛，多为内外侧副韧带滑囊炎；膝关节前外下胫骨内侧髁隆起处局限性疼痛、压痛，且下肢内收时可诱发或加重，多为Gerdy结节炎；膝关节前内下缝匠肌、股薄肌、半腱肌附着处局限性疼痛、压痛，多为鹅足炎；膝关节髌骨下部髌韧带处局限性疼痛、压痛，肿胀，多为髌下脂肪垫炎；膝关节髌骨前局限性疼痛、压痛，肿胀，多为髌前滑囊炎；腓肠肌内外侧头起点处疼痛，关节活动时加重，多为腓肠肌内外侧头炎；股二头肌止点处疼痛，关节活动时加重，多为股二头肌腱滑囊炎；腘窝处疼痛，酸胀感，可扪及肿物，多为腘窝囊肿等等。

3 治疗原则

KOA若得不到及时治疗，可能造成关节畸形，最终导致功能丧失，严重影响生活质量。陇中正骨学术流派内治以填精补肾治其本，活血止痛、软坚散结治其标，采取活血止痛、清热散结、利湿通络为主；外治以活血化瘀、行气通络、消肿止痛为主。石氏伤科内治以气为主，以血为先，注重兼邪，独重痰瘀，注重强调治脾肾；外治提而泄之，疏而通之，消而化之，温而散之，松而解之，滑而利之[5]。谢兴文主任医师根据本病本虚标实的特点，以扶正、祛邪、祛湿为基本大法，根据具体情况辨证论治。邪实者，以祛邪为主，兼以扶正；正虚者，以扶正为主，兼以祛邪、化瘀。治疗应“祛邪兼以扶正，扶正不忘祛邪”；尤其疾病后期，脏虚及腑，病理产物更加蓄积，更应注意扶正和祛邪的兼顾与侧重。另外，谢兴文主任医师十分重视筋和骨二者之间的关系，用药坚持“筋为骨用，筋骨并重”的原则。

4 辨证论治

谢兴文主任医师以中医理论为原则，结合多年治疗经验，进行辨证论治。患者面色无华，舌暗苔白，脉细数，且以膝关节疼痛为主，给予自拟滑膜炎1号方。方中取桃仁、红花活血化瘀，配合乳香、没药共奏破血逐瘀之功；再加川芎、赤芍、牛膝行气活血，引血下行；配伍枳壳、泽泻、茯苓皮调畅中焦之气，利水消肿。患者面色无华，舌淡胖苔白，脉濡，且以膝关节肿胀为主，给予自拟滑膜炎2号方。方中土茯苓、萆薢、薏苡仁除湿健脾，利水渗湿；“因血不利则为水”，所以加用泽兰、泽泻破血行气利水；佐以秦艽祛风除湿，配伍牛膝、黄柏引湿热从小便出，加用炒白芍柔肝止痛。患者面色无华，舌暗苔厚，脉濡数，且以膝关节畸形、功能受限、久治不愈为主，给予自拟的滑膜炎3号方。方中天南星、白芥子、法半夏化痰散结；再配土鳖虫、穿山甲、全蝎活血破瘀，搜风通络；佐以丹参养血活血补血，牛膝引药下行。患者面色无华，舌淡苔白，脉沉细弱，且以年老体衰、肝肾亏虚为主，根据久虚必瘀理论，给予益肾通痹方。方中黄芪、鸡血藤行气活血；配伍熟地黄、山茱萸、菟丝子、川牛膝补肝肾，强筋骨，温阳散寒；再配白芍、秦艽平抑肝阳，祛风除湿；龟甲滋阴潜阳。对膝关节活动明显受限的患者，在口服中药的同时，再给予自拟的膝关节外洗方。方中三棱、醋莪术、苏木、海桐皮、红花、秦艽、伸筋草、珍珠透骨草、炒蒺藜、花椒舒筋活络，滑利关节。KOA病因病机复杂，症状复杂多变，谢兴文主任医师临证时根据具体情况，灵活加减化裁，在治疗上不拘泥于中西，以疗效确定治疗方法。对于疼痛剧烈，难以忍受，严重影响生活质量的患者，给予滑膜炎1号方并配合选择性高、对胃肠道刺激小的非甾体类抗炎药如依托考昔片等，快速缓解患者痛苦。对于软骨退变严重的患者，给予益肾通痹方配合硫酸氨基葡糖胶囊口服、膝关节腔玻璃酸钠注射液注射，以润滑关节、保护关节软骨、减轻疼痛。对合并难治性膝关节肿胀，积液较多的患者，给予滑膜炎2号配合膝关节腔复方倍他米松注射液注射。对部分保守疗法已无效且适合手术的患者，则建议手术治疗。如果患者为内侧副韧带滑囊炎、鹅足炎、Gerdy结节炎、髌下脂肪垫炎、髌前滑囊炎、腓肠肌内侧头炎、股二头肌腱滑囊炎、腘窝囊肿等其他膝关节病，常采用针刀与封闭并用或单用。若病变局限，如鹅足炎、Gerdy结节炎，针刀与封闭疗效均可。若病变范围大，如髌下脂肪垫炎、髌前滑囊炎，封闭效果好。谢兴文主任医师强调，针刀疗法要定位精确，适度松解粘连；封闭一定要到达骨膜下或炎症病灶处，疗效会更加显著。

5 治未病思想的临床运用

《素问》指出：“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，之谓也。顺四时，适寒温，注意防范风寒和潮湿侵袭，合理调配饮食不偏嗜，使体内阴阳平衡，守其中正，保其冲和，则邪无从侵入。”谢兴文主任医师认为，预防比治疗更重要，尽可能消除引起本病的原因。已经患上本病，要做到早发现，早治疗。平时应注重养肝护肾，调和气血，使机体阴平阳秘，正气存内，同时避免寒凉等外邪刺激；生活中进行膝关节适度运动，尤其是膝关节无负重锻炼，如游泳等；保持适度的体质量，避免过度肥胖及膝关节过劳；髌骨软化症的患者避免爬山、上下楼梯、下蹲等磨损膝关节软骨的活动，以减少对膝关节软骨的损伤，并可进行股四头肌的收缩锻炼，增加膝关节的稳定性；若有下肢力线失常如膝关节内翻、外翻畸形，宜及早进行胫骨近端或股骨远端截骨矫形术，恢复下肢正常力线，避免因下肢力线失常造成的膝关节内外侧间室受力不均，加重膝关节的磨损及退变速度。多种原因可造成髌骨运动轨迹异常，如髌骨偏大、偏小、偏内、偏外、偏高、偏低，Q角异常，股骨滑车变浅，股骨外髁低平等[6-7]。髌骨运动轨迹异常可引起髌股关节的退变，导致KOA的发生，因此应及早矫正髌骨的运动轨迹。对于膝关节骨折，骨折波及关节面，只有解剖复位，才能减少KOA的发生；膝关节内外韧带损伤，要及时治疗，重建膝关节的稳定性，对于预防膝关节退变有重要意义；膝关节疾病如化脓性膝关节炎、膝关节结核等，要做到早发现、早治疗，防止因病变进展而破坏关节软骨。

6 病案举例

患者，女，65岁。因右膝关节疼痛，活动受限5年余，加重2 d至门诊就诊。查体见右膝关节肿胀，无明显内外翻畸形，感觉及皮温正常，右膝关节屈60°，伸-5°，研髌试验（+），侧方应力试验（-），抽屉试验（-），浮髌试验（+），麦氏征（+）；右膝关节X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘骨赘形成，关节腔内游离体。血常规检查基本正常，红细胞沉降率增快。诊断为右膝关节骨关节炎伴右膝关节滑膜炎。因患者右膝关节疼痛肿胀较重伴膝关节活动明显受限，且患者年龄较大，根据滑膜炎1号、2号、3号方及益肾通痹方加减化裁，给予桃仁15 g、红花15 g、土茯苓15 g、萆薢15 g、薏苡仁15 g、天南星15 g、白芥子10 g、法半夏10 g、熟地黄12 g、山茱萸12 g、菟丝子12 g、川牛膝12 g。共15剂，每日1剂，水煎250 mL，早、晚分服。根据急则治其标的原则，给予关节腔穿刺抽液并注射玻璃酸钠及倍他米松，以抗炎、减轻肿胀，润滑关节、营养关节软骨、缓解关节疼痛。3 d后给予三棱20 g、醋莪术20 g、苏木20 g、海桐皮20 g、红花20 g、秦艽20 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、炒蒺藜20 g、白芥子20 g、牛膝20 g、花椒20 g。共10剂，每3日1剂，纱布包煎30 min，药包早晚敷患膝，以达舒筋活络、行气止痛的作用。嘱其合理膳食，避寒保暖，调畅情志，疼痛时卧床休息并抬高患肢，疼痛缓解后适度活动。2周后复查，右膝关节疼痛未再出现，肿胀已消退，关节活动范围：屈105°，伸0°。

7 参考文献

[1] 郑吉元，姜劲挺，安文博，等.中医配合输液式关节冲洗治疗膝骨性关节炎[J].中国中医骨伤科杂志，2013，21（4）：31-32.

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[3] 陈志伟，石关桐，李国中.石幼山教授运用酒方调治痹证验案举隅[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：49-50.

[4] 李宁，王拥军.施杞从肝肾论治膝骨性关节炎[J].中医杂志，2013，54（3）：197-200.

[5] 郭秋红.石氏伤科的学术精髓[N].中国中医药报，2006-12-04（6）.

[6] 胡彬，谢兴文，黄晋，等.高低位髌骨测量方法比较及其与膝关节骨性关节炎的相关性[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（4）：349-352.

[7] 吕立桃，谢兴文，顾玉彪，等.低位髌骨对髌股关节炎发生影响的研究进展[J].中国骨与关节杂志，2015，4（4）：314-316.

收稿日期：2015-11-14；修回日期：2015-12-24