高压氧综合治疗脑外伤后持续性植物状态的疗效以及影响因素

陈家祥, 李良平, 梁一鸣, 许智蕾(暨南大学医学院附属广州红十字会医院神经外科,广州　510220)



高压氧综合治疗脑外伤后持续性植物状态的疗效以及影响因素

陈家祥, 李良平, 梁一鸣, 许智蕾(暨南大学医学院附属广州红十字会医院神经外科,广州510220)

摘要：目的探讨高压氧在脑外伤后持续性植物状态(PVS)中的疗效及其影响因素。方法回顾性分析56例我院收治的PVS患者资料，分为试验组(高压氧联合常规治疗)31例和对照组(常规治疗)25例，采用卡方或t检验比较两组患者治疗前后的脑电图和PVS评分改善，用Logistics回归分析影响疗效的因素。结果两组患者治疗后心电图(EEG)均较治疗前明显改善(P<0.05)，而且试验组的EEG改善情况显著优于对照组(χ2=8.94,P=0.03)；两组患者治疗后PVS评分均较治疗前显著升高(P<0.05)，而且试验组的PVS评分显著高于对照组(t=-2.41,P=0.02)；EEG异常程度与PVS评分间无显著相关性(P>0.05)；年龄>30岁是影响患者PVS评分改善的危险因素(P=0.02,OR=10.33,95%CI 1.54-69.22)，采用大骨瓣开颅减压术是PVS评分改善的保护因素(P=0.01,OR=0.08,95%CI 0.01-0.49)。结论高压氧综合治疗对脑外伤后PVS有效，且其疗效受到患者年龄和手术方式的影响。

关键词：颅脑外伤；高压氧；持续性植物状态；影响因素

持续性植物状态(persistent vegetative state, PVS)是一种由昏迷过渡而来的特殊意识障碍，并且持续1个月以上[1]。导致PVS的因素包括颅脑外伤和缺血性脑梗死等，而前者尤为常见。PVS患者常表现出PVS临床量表评分减低，多为0-5分，而脑电图也显著异常，呈广泛弥漫性多形性δ或θ活动[2]。目前，对于PVS的治疗仍缺乏有效手段，临床中常以脑组织脱水、抗感染、神经营养剂和促醒剂来帮助患者苏醒，然而疗效并不理想[3]。随着高压氧在临床中的广泛应用，使得PVS增加了一种新的治疗途径，而临床研究表明，高压氧结合常规药物治疗可提高PVS疗效[4]，但其影响因素尚无一致结论。本研究拟通过对2006-06～2014-05间我院收治的脑外伤后PVS患者的临床资料进行回顾性分析，以系统地探讨高压氧在脑外伤后PVS中的疗效及其影响因素，为临床工作提供有力参考。

1对象和方法

1.1研究对象

回顾性分析2006-06～2014-05间广州市红会医院神经外科收治的脑外伤后PVS患者。纳入标准：①各种原因导致的脑外伤后继发PVS；②已行常规药物、物理治疗或结合高压氧治疗；③治疗期间仍然存活；④病历资料完整。排除标准：①非脑外伤所致的PVS；②放弃治疗或治疗途中死亡患者；③病历资料不完整，无法提取所需数据的病历。根据以上原则共纳入56例脑外伤后PVS患者，年龄3-77岁，平均(33.04±20.86)岁；其中男性38例，女性18例。患者一般情况：7例有高血压病史、8例有糖尿病病史、5例有心脑血管病病史；伤后15例出现硬膜下血肿、20例出现颅内血肿、22例有蛛网膜下隙出血、16例有脑室出血、18例合并有脑疝形成、11例出现了低血压休克。所有患者均已行手术治疗，其中19例行常规开颅减压术、37例行大骨瓣开颅减压术，术后有19例出现继发性脑梗死，经治疗后12例恢复。本试验已经过医院伦理学委员会批准。

1.2治疗方法

在纳入的56例脑外伤后PVS患者中，25例采用的是单纯物理、药物治疗(对照组)，另31例采用的是高压氧治疗结合物理、药物治疗(试验组)。物理、药物治疗包括每日给予声(家属呼唤、音乐、戏曲)、光(瞳孔照射)、味觉(经口腔怪味进食)和嗅觉(白醋)刺激，翻身、叩背、吸痰和活动肢体等常规护理，鼻饲补充营养，并用脱水剂(速尿、20%甘露醇、地塞米松)、促醒剂(甲磺酸溴隐亭片、盐酸多奈哌齐片)和营养神经剂(维生素、脑组织水解液)等药物营养。高压氧治疗均使用面罩吸氧，氧浓度控制在99.5%左右，吸氧流程为先吸氧30 min，休息10 min(期间吸入正常空气)，再吸氧30 min，缓慢减压20 min出舱，患者每日行1次该流程高压氧治疗，10 d为1疗程，每疗程完后间歇1 d。患者均在PVS出现60 d内开始行高压氧治疗，疗程最短者4疗程，最长者12疗程，平均(6.4±2.7)疗程，高于平均则为长疗程，否则为短疗程。

1.3疗效评价

提取病历中治疗完成后的疗效评价相关数据，疗效评价主要包括两方面内容：一方面为脑电图的改善情况，即EEG异常程度(轻、中、重度)是否有所改变或异常减轻；另一方面则为PVS量表(2001修订版)[5]评分的改善情况，提高≥12分为基本痊愈，提高4-11分为显效，提高1-3分为好转，分数无变化或降低为无效，最终在疗效影响因素分析时，将患者分为疗效显著(PVS提高≥4分)和疗效不显著(PVS提高<4分)[5]。

1.4统计学分析

2结果

2.1治疗前后EEG和PVS评分的变化

治疗前对照组和试验组EEG异常分布无明显差异，治疗后两组EEG均较治疗前明显改善(均P<0.01)，而且试验组的EEG改善情况显著优于对照组(χ2=8.94,P=0.03，见表1)。

表1治疗前后EEG改变(例)

组别治疗前EEG正常轻度中度重度χ2P治疗后EEG正常轻度中度重度χ2Pχ2aPa对照组0110140.420.81561138.940.0315.74<0.01试验组0110207177041.75<0.01

治疗前对照组和试验组的PVS评分无明显差异，治疗后两组PVS评分均较治疗前显著升高(P<0.01)，而且试验组的PVS评分显著高于对照组(t=-2.41,P=0.02，见表2)。

表2治疗前后PVS评分变化 (分)

组别治疗前治疗后tP对照组3.04±1.276.92±2.08-9.98<0.01试验组3.16±1.218.23±1.96-12.14<0.01t-0.36-2.41P 0.72 0.02

2.2EEG与PVS评分的相关性

研究进一步分析了治疗前后EEG与PVS评分的相关性，虽然在治疗后EEG和PVS评分都得到一定程度改善，但它们之间并无显著相关性(P>0.05，见表3)。

表3EEG与PVS评分的相关性

指标治疗前PVS分治疗后PVS分rPrP治疗前EEG-0.0780.7820.1060.720治疗后EEG-0.0250.956-0.1370.655

2.3疗效的影响因素分析

研究进一步分析患者的一般人口学和临床特征是否会影响高压氧综合治疗脑外伤后持续植物状态的疗效。因为早期的研究表明患者年龄≤30岁的意识恢复率显著高于>30岁者[6]，所以本研究将年龄按30岁作为分界线分层，从而评估它对疗效的影响。Logistics回归分析结果显示,年龄>30岁是影响患者PVS评分改善的危险因素(P=0.02,OR=10.33,95%CI 1.54-69.22)，而采用大骨瓣开颅减压术是PVS评分改善的保护因素(P=0.01,OR=0.08,95%CI 0.01-0.49)，其余一般临床因素对EEG改善和PVS评分改善无显著影响(均P>0.05，见表4)。

3讨论

脑外伤后PVS患者与其他情况所致的PVS一样，具有睡眠-觉醒周期，虽然其下丘脑和脑干功能基本保留，但其不具有任何认知、行为和情感感知能力，也丧失了对命令的执行力[7]。国内外研究表明,高压氧对PVS的总有效率大概为80%左右，可能受多方面因素的影响，诸如治疗窗口和疗程等[8,9]。本研究系统地探讨了高压氧综合治疗对脑外伤后PVS患者的疗效及其影响因素，发现高压氧综合治疗能有效改善患者EEG表现和PVS评分，且效果优于单纯物理、药物治疗，总有效率约为64%-80%，其疗效受到患者年龄和脑外伤后手术方式的影响，年龄>30岁可能会使其疗效变差，而使用大骨瓣开颅减压术可能有助于提高其疗效。

表4PVS患者疗效影响因素分析

因子 EEG改善βPOR95%CIPVS评分改善βPOR95%CI年龄>30岁2.120.086.170.24-8.312.330.0210.331.54-69.22性别(男)1.850.331.540.40-10.220.800.392.220.36-13.58高血压2.120.791.280.18-8.240.630.681.880.10-37.22糖尿病8.020.891.100.50-12.241.510.354.500.35-18.54心脑血管疾病2.630.592.370.88-9.800.010.991.010.07-8.46硬膜下血肿0.010.391.380.12-8.901.140.273.130.41-13.88颅内血肿2.180.163.220.78-15.530.240.771.270.24-8.60蛛网膜下隙出血1.280.072.450.89-10.480.610.481.850.64-5.84脑室出血2.910.091.340.92-8.450.690.421.990.22-13.84脑疝形成2.070.381.350.71-16.820.940.342.570.35-22.53低血压休克1.090.620.980.09-10.000.470.631.600.24-10.85大骨瓣开颅术-0.790.600.640.16-3.92-2.500.010.080.01-0.49术后脑梗死1.780.071.380.57-12.550.110.921.110.22-10.55梗死灶恢复-1.240.450.800.38-6.58-0.500.610.610.09-4.05高压氧长疗程1.530.090.830.24-12.560.890.070.780.07-3.25常量1.990.891.100.560.861.74

王普清等[6]开展了持续性植物状态的高压氧治疗，发现其总有效率高达85.7%，但意识恢复率较低，仅为22.9%，而发病30 d内开始行高压氧治疗以及年龄≤30岁的患者，其疗效更佳。而赵志荣等[10]的研究也提示高压氧治疗颅脑外伤PVS的有效率甚高(85%)，病程与患者疗效呈负相关。而本研究的有效率稍低于这两项研究，考虑原因一方面可能是患者的异质性对结果的影响，本研究患者的自身病情和治疗时间窗可能不同于其他两项，另一方面，PVS疗效评定为医护人员结合患者实际进行主观判断，可能也会对最终得分造成一定影响。本研究还发现年龄>30岁会影响患者疗效，为疗效的危险因素，这与王普清等[6]的研究结果一致，而我们研究首次发现颅外伤的大骨瓣开颅减压术与其他手术方式相比，对患者的疗效更好。

PVS量表为主观评价量表，易受操作者的个人因素影响，而EEG则为客观反映PVS患者脑电波恢复的重要手段，研究表明经有效治疗后，患者的脑电波常由广泛弥漫多形性的δ或θ波活动转换为α波的重现和慢波波幅降低、频率增快[11]。许燕旦等[12]的研究显示PVS患者治疗前的表现如上，重度异常率达78.9%，而经高压氧治疗后患者均有所改善，且有15.8%的患者表现为脑电图正常，与PVS评分一致，提示EEG结果可作为评定PVS患者临床恢复的重要指标。本研究也以EEG作为PVS疗效评定指标，其得到较好效果。但本研究进一步分析EEG与PVS评分之间的关系，结果表明它们之间并不存在相关性，即使它们对反映PVS疗效有着较好的一致性，考虑原因可能是两种方法所代表的临床特质不同，前者反映的电生理状况，后者反映患者功能情况。

对于高压氧治疗脑外伤后PVS能取得较好疗效，可能与其具有改善脑细胞供氧、增加脑干网状结构供血、促进轴索侧支发芽和加快毛细血管再生等潜在能力有关[13]。本研究患者经过高压氧治疗后的疗效明显高于常规治疗者，提示高压氧综合治疗在临床中的应用价值。但研究仍有不足之处，一方面由于受到医院区域性分配的限制，使得颅脑外伤患者的就诊率不高，在一定程度上限制了样本的收集，从而使得样本量稍显不足，另一方面，本研究为回顾性分析，并非前瞻性研究，在病例的纳入上可能存在一些混杂因素，诸如患者有着不同的基础疾病、不同的受伤程度，而这些都可能成为对结果判断的影响因素，但由于研究样本量的限制，从而无法进行分层分析，使得检验效能稍偏低。因此今后的研究应该选择更优的试验设计方案，扩大样本量，避免混杂因素的干扰，更加深入地分析高压氧综合治疗对脑外伤后PVS的疗效及其影响因素，为临床工作提供更加准确的指导。

参考文献：

[1]Lotze M,Schertel K,Birbaumer N,etal.A long-term intensive behavioural treatment study in patients with persistent vegetative state or minimally conscious state[J].J Rehabil Med,2011,43(3):230-236.

[2]Machado C,Estevez M,Rodriguez R,etal.Zolpidem arousing effect in persistent vegetative state patients:autonomic,EEG and behavioral assessment[J].Curr Pharm Des,2014,20(26):4185-4202.

[3]王鹏,邢红伟,周志武.脑外伤致持续性植物状态的催醒治疗研究进展[J].疑难病杂志,2014,13(1):99-101.

[4]Della Pepa GM,Fukaya C,La Rocca G,etal.Neuromodulation of vegetative state through spinal cord stimulation:where are we now and where are we going?[J].Stereotact Funct Neurosurg,2013,91(5):275-287.

[5]张国瑾,王伟民.中国持续性植物状态的诊断标准及评分量表[J].中国急救医学,1999,19(10):632-633.

[6]王普清,罗韵文,罗文浩,等.高压氧综合治疗持续性植物状态患者的疗效及其影响因素分析[J].中华物理医学与康复杂志,2003,25(3):167-168.

[7]李红玲,赵龙.持续性植物状态及其高压氧治疗的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(11):906-908.

[8]Sahni T,Jain M, Prasad R,etal.Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury:retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre[J].Br J Neurosurg,2012,26(2):202-207.

[9]虞容豪,谢秋幼,黄怀,等.高压氧综合治疗创伤性植物状态的研究[J].现代中西医结合杂志,2008,17(26):4054-4055.

[10]赵志荣,潘立峰,武爱萍,等.高压氧加常规治疗颅脑外伤后持续性植物状态的临床研究[J].中国综合临床,2012,28(6):639-641.

[11]徐强,徐如祥.持续性植物状态电生理动态变化和预后的相关性[J].中国临床康复,2002,6(22):3326-3327.

[12]许燕旦,王美霞,张志锁,等.高压氧综合治疗持续性植物状态的疗效观察与相关脑电图分析[J].临床神经病学杂志,2004,17(3):180-180.

[13]洪丽蓉,喻森明,赵丽.高压氧治疗持续性植物状态的疗效和机制[J].浙江创伤外科,2008,13(1):89-91.

[收稿日期：2015-09-11]

作者简介：陈家祥，男，1976-06生，本科，主治医师，E-mail：chenyong145@163.com.

中图分类号：R459.6

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)01-0093-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.023