颈前路钩椎关节切除治疗神经根型颈椎病

徐於炘， 尚　咏， 吕　奥(安徽医科大学空军临床学院骨科，北京　100142； 通讯作者，E-mail：shangygood1@163.com)



颈前路钩椎关节切除治疗神经根型颈椎病

徐於炘， 尚咏*， 吕奥(安徽医科大学空军临床学院骨科，北京100142；*通讯作者，E-mail：shangygood1@163.com)

摘要：目的探究颈前路钩椎关节切除治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法回顾性分析我科从2008-01～2012-11收治的神经根型颈椎病患者34例，男15例，女19例。均接受颈椎前路钩椎关节切除、颈神经根管减压联合颈椎椎间植骨融合术。对所有患者进行临床指标评估，包括术中指标(手术时间、术中出血量)，术后情况(神经功能JOA评分、疼痛视觉模拟评分、椎间植骨融合情况、症状缓解情况)。结果34例患者术后均获随访，时间12-27个月，平均18个月。手术时间100-150 min，平均手术时间(135.71±12.05)min；出血量200-400 ml，平均出血量(263.85±42.61)ml。所有患者术中均未出现神经血管损伤等不良后果。所有患者术后12个月神经功能JOA评分[(14.62±1.50)分]均较术前[(10.47±2.53)分]明显提高(P<0.05)，依据JOA评分标准给予疗效评估：优9例，良19例，可4例，差2例。所有患者术后12个月疼痛视觉模拟评分(VAS评分)均较术前显著下降(P<0.05)。术后6个月颈椎X线结果提示全部病例颈椎椎间植骨均已完全融合，无假关节形成，融合率为100%。所有患者随访期间症状均无复发。结论颈前路钩椎关节切除治疗神经根型颈椎病疗效满意，术式安全可靠，值得临床推广应用。

关键词：颈前路；钩椎关节；神经根型颈椎病

颈椎病属于运动系统退行性疾病，是由于颈椎退行性变导致颈椎间盘变性突出、颈椎体及其周围组织结构增生，最终累及神经血管导致的临床综合征[1]。该病临床常见，发病群体多为中老年人。近年因不良的工作学习姿势导致颈椎长期处于异常应力状态，颈椎病的发病率呈现年轻化倾向[2]。根据病理及临床表现特点，目前主要将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型以及交感神经型，其中以神经根型颈椎病发病率最高，占比达60%-70%[3]。神经根型颈椎病的大部分患者可采用保守治疗，且保守治疗是颈椎病的基础治疗。但对于经过3个月以上正规系统的保守治疗无效或症状仍反复发作者、临床表现与影像学定位吻合、明显疼痛症状且伴有急进性肌肉萎缩以及有多个神经根症状影响生活者可考虑接受手术治疗[4]。我科自2008-01～2012-11采取颈前路钩椎关节切除、颈神经根管减压联合颈椎椎间植骨融合治疗神经根型颈椎病患者34例，总体满意率高。现对以上病例进行回顾性分析，总结报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组34例，所有病例均依据症状、体征及影像学表现明确诊断为神经根型颈椎病[5]。34例中包括15例男性，19例女性；年龄37-66岁，平均年龄(50.74±6.91)岁；病程6-15个月，平均(12.12±2.37)个月。所有病例均为第1次接受颈椎手术。其中仅单一节段病变者14例，包括C4-5节段5例、C5-6节段5例、C6-7节段4例；病变累及两个节段者20例，包括C4-5、C5-6节段12例，C5-6、C6-7节段8例。

纳入标准：所有患者均有严重神经根症状，表现为颈肩部不适，患侧上肢受累神经根支配区疼痛或感觉异常(感觉过敏或减退)及不同程度肌力下降、腱反射减弱；个别病例有相应神经支配区肌肉群不同程度萎缩；其中30名患者专科查体方面患侧椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性，34名患者颈椎棘突或棘突旁均有压痛并伴患侧上肢放射痛以及颈椎活动度不同程度受限；所有患者四肢病理征均阴性。排除标准：颈椎外伤；重度骨质疏松；连续性后纵韧带钙化或骨化致脊髓压迫；精神心理因素导致主诉症状；四肢运动系统器质性病变及周围神经卡压症(如肩关节周围炎、肘管综合征、腕管综合征)等。

影像学表现：所有患者均在手术前常规拍摄颈椎正侧、双斜位及过伸、过屈位X线片并接受CT、MRI检查：X线片均提示颈椎生理曲度不同程度变浅甚至消失、反向，颈椎责任节段椎间隙不同程度变窄，椎体缘呈唇刺状骨质增生、椎间孔增生骨质呈鸟嘴样改变致相应椎间孔狭窄(见图1中X线影像中黑色箭头和圆圈指示处)、颈椎失稳等退变征象；CT 及MRI提示所有病例后纵韧带及黄韧带均无明显肥厚增生、钙化或骨化[6]；MRI结果提示颈椎责任节段颈椎间盘变性突出及椎体缘骨赘形成，退变椎间盘不同程度突出于椎管或神经根管内，责任节段神经根受压(见图1C中MRI影像中白色短箭头指示处)，硬膜囊伴或不伴压迫，颈段脊髓无信号改变。

A.正侧位X线　　　　　　　　B.双斜位X线　　　　　　　　　 C. MRI影像图1　同一病例术前颈椎X线和MRI影像Figure 1　X ray and MRI features of cervical spine before surgery

1.2手术方式

所有患者均于术前5 d开始进行气管食管推移训练，所有手术均在脊髓监护下进行。患者取仰卧位、双肩下垫软垫以使头稍后仰，脊柱颈段良好暴露，额头胶带固定维持颈椎正中位置。麻醉方式选择气管插管全身麻醉。

手术开始前用C形臂X光机定位责任节段，后以该节段为中心颈前偏右侧取横形切口，切开组织各层，至颈阔肌及颈前筋膜下方钝性游离，沿气管食管鞘与血管鞘间隙显露至椎前，切开头长肌、颈长肌及椎前筋膜至椎体椎间隙均良好显露，用1.5 cm长注射器针头(咬除针尖部分)插入椎间隙，C形臂X光机透视下明确颈椎节段显露无误后，Caspar撑开器撑开责任节段椎间隙，枪式咬骨钳咬除椎体前缘增生骨赘，尖刀头切除部分椎间盘，然后用刮匙刮除剩余部分椎间盘直至上下软骨终板点状出血[7，8]。

神经根管减压开始前30 min用5%葡萄糖注射液 250 ml(糖尿病患者改用250 ml 生理盐水)+甲泼尼龙注射用粉针 500 mg以30滴/min速度静滴维持整个神经根管减压过程(如减压时间长，1组液体输毕后可加用1组)保护脊髓及神经[9-12]。用神经剥离子仔细分离钩椎关节与其外侧软组织，钩椎关节向外减压控制在5-6 mm范围内，争取神经根管充分减压的基础上尽可能降低椎动脉损伤风险[13]。将剥离子置于钩椎关节外侧与软组织之间以保护椎动脉，直视下用小刮匙、气动磨钻及咬骨钳切除钩椎关节及椎体后缘骨赘直达后纵韧带，所有患者后纵韧带结构均完整，予以保留。待受压神经根充分减压膨隆，减压完毕。安放试模确定椎间植骨融合器型号，反复冲洗，根据试模大小选用合适型号的颈椎椎间融合器(Fidji-c，美国捷迈公司产品)，症状侧髂骨区取适量髂骨松质骨植入椎间隙，最大程度恢复椎间高度和颈椎生理曲度。

1.3术后处理

术后3 d内常规应用抗生素静脉滴注预防感染；术后第1天开始连续4 d给予甲泼尼龙注射用粉针80 mg,80 mg,40 mg,40 mg序贯治疗以缓解神经根水肿，常规处理措施预防卧床并发症。全部患者均无食管瘘或乳糜瘘等并发症，均于术后48 h内拔除切口引流管并指导患者佩戴颈托下地锻炼，术后佩戴颈托4-6周。术后每月按时电话或QQ随访并定期指导患者复查，拍摄颈椎平片，必要时加拍颈椎CT(因重点观察植骨融合情况，故首选CT；同时因内固定物存在，MRI检查存在伪影)，观察植骨融合与内固定位置情况及颈椎曲度、椎间隙高度变化。

1.4观察指标

手术时间及术中出血量；手术前后神经功能评分、手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、术后椎间植骨融合情况及术后症状缓解情况。手术时间为术前准备完善皮肤切开至切口关闭；出血量按术中回收液体总量减去切口冲洗量计算；神经功能评分在术前和术后分别根据日本骨科学会JOA评分法进行。

JOA评分法评分细则：上肢运动功能4分，下肢运动功能4分，上肢感觉2分，下肢感觉2分，躯体感觉2分，膀胱括约肌功能3分，正常为17分；疼痛评分用VAS评分法由患者本人于术前及术后随访时分别进行填写；椎间植骨融合情况判断依据Brown等[14]标准；症状缓解情况观察时间为术后12个月以内。

手术疗效根据改善率分为四级：优，改善率75%-100%；良，改善率50%-74%；可，改善率25%-49%；差，改善率0-25%。改善率的计算方法:[改善分(随访得分-术前得分)/损失分(17-术前得分)]×100%。

1.5数据处理

2结果

2.1围手术期指标

手术时间100-150 min，平均手术时间(135.71±12.05)min；出血量200-400 ml，平均出血量(263.85±42.61)ml。手术过程顺利，术中均无大血管或神经或硬膜囊损伤。术后切口均无感染，甲级愈合，顺利出院。

2.2JOA评分及VAS评分

术后随访时间12-30个月，平均随访时间25个月。术后患者神经根症状均较术前明显缓解，部分患者疼痛症状完全消失，恢复良好。根据日本骨科学会JOA评分及VAS评分分别对患者进行神经功能及疼痛评分(术前和术后12个月)。术前JOA评分为(10.47±2.53)，术后JOA评分为(14.62±1.50)，术前和术后12个月JOA评分结果比较差异有统计学意义 (t=-11.112，P<0.05，见表1)。术前VAS评分为(5.41±0.86)分，术后VAS评分为(0.71±0.76)分，术前和术后12个月VAS评分结果比较差异有统计学意义 (t=27.415，P<0.05)。JOA评分神经功能改善率平均为63.70%，根据改善率统计术后疗效：优9例，良19例，可4例，差2例。

JOA评分项目术前术后12个月tP上肢运动功能2.06±0.603.18±0.63-7.1350.000下肢运动功能2.24±0.703.29±0.52-14.6230.000上肢感觉功能1.03±0.631.74±0.45-6.5430.000下肢感觉功能1.35±0.491.85±0.36-5.7450.000躯体感觉功能1.59±0.501.85±0.36-2.7210.010膀胱括约肌功能2.21±0.642.71±0.46-3.6990.001总分10.47±2.5314.62±1.50-11.1120.000

2.3术后复诊

术后第1，2，3，4，6，12个月均按时电话或QQ随访并定期指导患者进行颈椎X线影像学(必要时加拍颈椎CT，可于患者当地医院拍摄)监测术后内固定物位置及椎间植骨融合情况。术后各时间段复查显示所有病例椎间融合器位置良好，无移位或脱落，术后6个月时X线影像学提示所有病例椎间植骨均已融合，无假关节形成。图2为前述同一病例术后1，4个月X线影像结果，可见颈椎间融合器在位，椎间隙植骨区域内未见透亮线(图中黑圆圈所示区域)，说明植骨融合良好。而且该病例术后12个月颈椎CT冠状位及矢状位影像结果提示颈5-6椎间隙已骨性融合(图中黑圆圈所示区域，其中黑色箭头所示高密度影为椎间融合器)。

随访期间邻近节段较术前相比未见明显增生退变征象。所有患者手术后12个月之内均未出现症状复发等不良后果。所有患者椎间植骨来源均为髂骨松质骨，术后4个月复查时有2例患者髂骨取骨区遗留轻微疼痛症状，但不影响患侧肢体功能，至术后12个月随访时取骨区疼痛症状已基本消失。

图2　同一病例术后颈椎影像学表现Figure 2　X ray and CT features of cervical spine of the same patient after surgery

3讨论

3.1神经根管解剖

颈椎神经根管是颈椎相邻切迹构成的四壁两孔的骨性通道，前内壁为钩椎关节后缘、椎间盘和椎体的下部，后外壁为关节突关节内侧部和关节突的一部分，上下壁分别为椎弓根上下切迹，内外口则由相邻上下椎弓根的内外侧缘围成[15]。颈椎病患者颈椎退变、失稳出现钩椎关节及关节突关节增生、椎间盘变性突出等病理改变，导致神经根管狭窄，神经根受压水肿直至缺血变性，这是颈椎病患者出现颈肩部疼痛及相应神经根支配区域的放射性疼痛或肢体运动感觉功能障碍等典型症状的病理生理学基础[16]。3.2病例选择

颈前路钩椎关节切除、颈神经根管减压适用于以钩椎关节增生为主要病因的神经根型颈椎病患者，同时需排除后纵韧带钙化或骨化病例。减压过程中如果发现患者后纵韧带结构完好，并结合影像学判断其后方无增生骨赘或突出椎间盘压迫脊髓，可在减压充分的基础上予以保留，防止较小的植骨块掉入椎管造成医源性椎管狭窄[17]。同时后纵韧带可防止颈椎过度前屈，维持颈椎稳定性、保护脊髓[18-20]。否则在摘除颈椎间盘时需同时切除后纵韧带，避免遗漏游离至后纵韧带内或后纵韧带后面的椎间盘髓核组织导致减压不彻底[21]。对于脊髓型颈椎病或者神经根型颈椎病合并脊髓型颈椎病患者，选择该术式可能无法达到预期疗效。

3.3术式选择

对于以钩椎关节增生为主要病因的神经根型颈椎病，有选择后路全椎板及椎体侧后方骨性致压物切除或后路小关节切除术，解除脊髓及神经根受压。颈后路减压需对颈后软组织广泛切除，术后颈椎失稳、成角畸形、退变加速发生率高；后路手术减压视野有限，神经根损伤风险较大[22]；同时因术中不可避免地牵拉脊髓，易导致术后脊髓牵拉症状[23]。因此对于以钩椎关节增生为主因的神经根型颈椎病，后路手术无法如前路手术将致压因素安全直接彻底解除[24]。同时颈椎病患者多合并有一定程度的颈椎曲度变浅甚至反向，后路椎板切除后脊髓后移程度与理论预期存在很大差异。另外，有研究指出钩椎关节为滑膜关节，含丰富的神经纤维，其是颈椎疾患中潜在的致痛因子[25]。因此对于神经根型颈椎病行前路手术时，需重点对增生的钩椎关节予以切除。机体正常的钩椎关节对维持颈椎稳定性有重要意义，切除钩椎关节后颈椎侧屈、轴向旋转等活动范围明显增大，术后颈椎节段间失稳、症状复发可能性较大[26]。考虑患者年龄偏高，因此我们对以上病例均在切除双侧钩椎关节后给予颈椎椎间植骨融合。

3.4植骨来源

椎间植骨融合是脊柱外科医生追求的最终目标，材料学家和骨科医生一直致力于寻找完美的植骨材料。自体骨、同种异体骨、异种骨以及人工骨等植骨材料层出不穷，但至今仍没有一种材料近乎完美。同种异体骨来源有限、骨诱导性及骨融合率差[27]，异种骨排异反应明显而人工骨术后部分患者长期切口渗出易致感染。相比于以上材料，自体骨来源于患者自身，基本无免疫原性及安全性问题，同时凭借其良好的骨传导、骨诱导、骨形成作用，成为脊柱融合术中骨移植的黄金标准[28]。自体骨中髂骨因松质骨成分多，骨融合率高而成为植骨材料的首选。取骨时需排除供区皮肤破损或肢体局部功能障碍、取骨后需用骨蜡仔细封填取骨区，必要时用骨锉打磨取骨区，防止术后血肿或长期慢性疼痛影响术后肢体功能。

参考文献：

[1]袁健东，陈鑫，刘彩龙，等.颈前路术中钩椎关节切除减压治疗神经根型颈椎病的疗效分析[J].中国骨伤，2012，25(9)：721-725.[2]马明，张世民.青年颈椎病的研究进展[J].中国骨伤，2014，27(9)：792-795.

[3]王正祥.颈前路手术治疗神经根型颈椎病的临床研究[J].临床医学工程，2013，20(9)：1139-1140.

[4]李增春，陈德玉，吴德升，等.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，2008，46(23)：1796-1799.

[5]孙宇．第二届颈椎病专题座谈会纪要[J]．中华外科杂志，1993，31(8)：472-476．

[6]杨利民，张承韶，侯增涛，等.神经根型颈椎病的手术治疗[J].中国现代手术学杂志，2007，11(3)：197-199.

[7]沈洪兴.颈椎前路手术中减压植骨技术及材料[J].武警医学，2011，22(9)：737-740.

[8]贾育松，陈江，孙旗，等.颈椎病前路Hybrid手术保留颈后纵韧带的临床意义[J].中国骨伤，2015，28(1)：26-30.

[9]刘建东，卢承志，林斌，等.甲泼尼龙在颈椎前路减压术中的应用[J].东南国防医药，2013，15(4):355-357.

[10]刘社庭，刘晓岚，胡文军，等.甲泼尼龙琥珀酸钠在颈、胸椎围手术期的应用研究[J].湘南学院学报(医学版)，2009，11(4)：38-39.

[11]曹高忠，朱光辉，滕红林，等.甲泼尼龙在脊柱围手术期中的预防性应用[J].中国临床药学杂志，2005，14(6)：369-372.

[12]潘显明，邓少林，黄欣，等.脊髓型及神经根型颈椎病的前路手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2011，19(3)：243-245.

[13]Oh SH,Perin NI,Cooper PR.Quantitative three-dimensional anatomy of the subaxial cervical spine:implication for anterior spinal surgery[J].Neurosurgery,1996,38(6):1139-1144.

[14]Brown MD,Malinin TI,Davis PB．A roentgenographic evaluation of frozen allografts versus autografts in anterior cervical spine fusions[J]．Clin Orthop Relat Res,1976(119):231-236．

[15]顾晓民，谢金兔，徐少文，等.前路增高植骨后颈神经根管形态学改变[J].临床骨科杂志，2002，5(3)：167-170.

[16]何飞军，邵雪英.正骨手法并穴注治疗神经根管狭窄性颈椎病64例[J].中国中医药科技，2007，16(5)：376.

[17]张帆，王方方，杨志高，等.颈前路钩椎关节减压联合改良植骨术治疗颈椎病[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(7)：578-582.

[18]马华松，周建伟，邹德威，等．重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化的前路手术治疗[J]．中国矫形外科杂志，2008，16(15)：1125-1128．

[19]Daubs MD,Patel AA,Lawrence BD,etal.Excision of the posterior longitudinal ligament during anterior cervical corpectomy:a biomechanical study[J].J Spinal Disord Tech,2012,12(5):121-123.

[20]Matsuoka T,Yamaura I,Kurosa Y,etal.Long-term results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine(Phila Pa1976),2001,26(3):241-248.

[21]王大峰，孙国绍，吴青坡，等.钩椎关节切除治疗神经根型颈椎病[J].中国实用医刊，2010，37(3)：31-33.

[22]李连生，马元璋.颈椎板成形术并神经根管扩大术治疗颈椎病和颈椎外伤(附45例报告)[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(4)：213-215.

[23]宋红星，沈惠良，杨敏杰.单纯性神经根型颈椎病的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(12)：793-794.

[24]刘洪智，李明，汤继文，等.神经根型颈椎病的前路手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2005，13(9)：653-655.

[25]Brismée JM1,Sizer PS Jr,Dedrick GS,etal．Immunohistochemical and histological study of human uncovertebral joints：a preliminary investigation[J].Spine,2009,34(12):1257-1263.

[26]Singh K,Vaccaro AR,Kim J,etal．Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy：a biomechanical study[J].Spine,2004,29:845-849．

[27]Suehomel P,Barsa P,Buchvald P,etal.Autologous versus allogenie bone grafts in instrumented anterior cervical discectomy and fusion:a prospective study with respect to bone union pattern[J].Eur Spine J,2004,13:510-515．

[28]Schnee CL,Freese A,Ansell LV.Outcome analysis for adults with spondylolisthesis treated with posterolateral fusion and transpedicular screw fixation[J].J Neurosurg,1997,86(1):56-63．

Anterior uncovertebral joint resection in treatment of cervical spondylotic radiculopathy

XU Yuxin，SHANG Yong*， LÜ Ao

(DepartmentofOrthopaedics，AirforceClinicalHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Beijing100142,China;*Correspondingauthor,E-mail:shangygood1@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical efficacy of anterior uncovertebral joint resection in treatment of cervical spondylotic radiculopathy.MethodsA retrospective analysis was performed in 34 cases of cervical spondylotic radiculopathy from January 2008 to November 2012, including 15 males and 19 females. All patients underwent bilateral uncovertebral joints resection and cervical nerve root canal decompression combined with cervical interbody fusion. The intraoperative indexes(operation time, intraoperative bleeding volume),and postoperative indexes(JOA score of the neural function, VAS score, bone fusion and symptoms reliefs) were used to evaluate the clinical effects.ResultsAll of 34 patients were followed up for 12-27 months with an average of 18 months. The operation time ranged from 100 to 150 min with an average of (135.71±12.05)min. Intraoperative bleeding volume ranged from 200 to 400 ml with an average of (263.85±42.61)ml. No neurological or vascular complications were observed during the operations. The JOA score increased in all patients after operation(P<0.05). The VAS score was decreased after operation(P<0.05). X-ray images indicated that the implanted bone fused successfully 6 months after operations. No recurrence was observed during follow-up.ConclusionThe anterior uncovertebral joint resection is safe, reliable and satisfied for treating cervical spondylotic radiculopathy, and it is worthy of clinical application.

Key words:anterior approach;uncovertebral joint;cervical spondylotic radiculopathy

[收稿日期：2015-09-17]

作者简介：徐於炘，男，1990-01生,在读硕士,E-mail：doctorxuahmu@sina.com.

中图分类号：R681.5

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)01-0097-05

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.024

基金项目：全军后勤“十二五”重点基金资助项目(CKJ11J020)