229例肝功能衰竭病因与转归分析

李娟　张云丽　张文丽　王艳　李旭　肖健存　刘梅　陈煜

102300　北京　北京京煤集团总医院消化科(李娟，张云丽，王艳，李旭，肖健存)；华北理工大学电镜室(张文丽)；首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心(刘梅，陈煜)



229例肝功能衰竭病因与转归分析

李娟张云丽张文丽王艳李旭肖健存刘梅陈煜

102300北京北京京煤集团总医院消化科(李娟，张云丽，王艳，李旭，肖健存)；华北理工大学电镜室(张文丽)；首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心(刘梅，陈煜)

【摘要】目的根据最新指南回顾性分析肝功能衰竭患者的病因及转归。方法收集北京佑安医院人工肝中心2008年5月—2014年7月收治的229例肝功能衰竭患者的临床资料，分析肝功能衰竭患者病因学及转归的临床特征。结果病毒性肝炎尤其是乙型肝炎病毒是全部肝功能衰竭患者的主要病因，HBV相关肝功能衰竭者占全部肝功能衰竭患者比例为53.3%。急性肝功能衰竭(ALF)前3位的病因是：HBV(30.8%)，药物性(30.8%)，酒精性(15.4%)；亚急性肝功能衰竭(SALF)前3位的病因为药物性(52.6%)、HBV(15.8%)、自身免疫性和不明原因性均为(10.5%)；慢加急性肝功能衰竭(ACLF)前2位的病因为HBV(71.1%)、酒精性(15.6%)；慢性肝功能衰竭(CLF)前2位病因为HBV(43.0%)、酒精性(33.6%)。老年肝功能衰竭患者好转率17.3%，中青年肝功能衰竭患者好转率47.9%。结论HBV相关肝功能衰竭在全部肝功能衰竭中占比例最多，且以ACLF及CLF为主，ACLF、CLF前2位病因均为HBV、酒精性。故乙型肝炎防治及戒酒很重要。肝功能衰竭患者老年人较中青年预后差。

【关键词】肝功能衰竭；病因；转归

肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。肝功能衰竭病因繁多，病死率极高，本研究就2008年5月—2014年7月北京佑安医院人工肝中心共确诊肝功能衰竭229例患者的病因及病例特点进行回顾性分析。现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

2008年5月—2014年7月在本科室住院确诊为肝功能衰竭的患者，共229例。多次住院按最后1次算。本次出院时间为观察终点。患者转归包括好转、无效或死亡。中青年、老年人判定标准：中青年为20～50岁，60岁以上为老年。

入组标准：调阅病历，肝功能衰竭的诊断均符合《肝衰竭诊治指南》(2012年版)[2]的标准。

排除标准：排除原发性肝癌、肝转移癌。病情转归以出院或在院死亡为截止点。

临床好转：临床症状消失或基本消失，出院时无并发症；总胆红素≤171 μmol/L，凝血酶原活动度≥40%，且无明显波动；无效：临床主要症状无好转，出院时仍有1种或以上并发症；总胆红素>171 μmol/L，凝血酶原活动度<40%；死亡。

肝功能衰竭诊断标准及患者临床转归判定标准：根据病理组织学特征和病情发展速度，肝功能衰竭可分为4类：急性肝功能衰竭(ALF)、亚急性肝功能衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝功能衰竭(ACLF)和慢性肝功能衰竭(CLF)。具体如下：(1)急性肝功能衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA)≤40%或国际标准化比率(INR)≥1.5，且排除其他病因；④肝脏进行性缩小。(2)亚急性肝功能衰竭：起病较急，2～26周出现以下表现者①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者。(3)慢加急性(亚急性)肝功能衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。(4)慢性肝功能衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为①血清TBil明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；④腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

二、研究方法

采用回顾性调查分析方法进行研究。调查指标包括性别、年龄构成、病因、转归，使用 SPSS 软件对数据进行统计学分析。

结果

229例患者符合纳入标准，其中男164例(71.6%)，女65例(28.4%)，年龄5～83岁，中位年龄51岁。

一、ALF、SALF、ACLF、CLF病因分布

常见嗜肝病毒(包括HAV、HBV、HCV、HEV等单独或重叠感染)感染者占56.8%(130例)。见表1。229例患者中ALF前3位的病因是：HBV(30.8%)，药物性(30.8%)，酒精性(15.4%)；SALF为药物性(52.6%)、HBV(15.8%)、自身免疫性和不明原因性(10.5%)；而ACLF为HBV(71.1%)，酒精性(15.6%)，HBV+HCV、HBV+HEV、药物性、肝豆状核变性、PBC均为(2.2%)，CLF为HBV(43.0%)、酒精性(33.6%)、PBC(7.5%)。统计数据表明，嗜肝病毒感染仍是ALF、SALF、ACLF、CLF的主要原因。HBV导致肝功能衰竭病例数最多，HBV感染共122例，且均为慢性乙型肝炎。ACLF仍是ALF、SALF、ACLF、CLF 4类肝衰竭中最常见的类型；其中仅单一HBV感染性ACLF共64例，占ACLF总数的71.1%，见表1。本组研究中嗜肝病毒中无HAV病例，除HAV外，HEV单独或重叠感染导致肝功能衰竭病例数最少，共4例，单独感染为2例，在HBV感染基础上重叠感染为2例；可能与样本量少有关。

二、不同年龄段ALF、SALF、ACLF、CLF患者的病因构成

按不同年龄段分组，各组病因构成分布见表2。1～14岁患者中首位病因为肝豆状核变性，25～75岁患者中首位病因仍是HBV感染，而35～65岁患者中药物是第2位病因。

表1　229例肝功能衰竭患者病因分布表[n(%)]

表2　不同年龄段分组各病因分布

注：其他病因包括自身免疫性3例，HIV+EBV感染1例。

表3　不同年龄段各组各病因好转数

注：其他病因包括HIV+EBV感染1例。

三、不同年龄段好转率也不相同

0～14岁组、14～25岁组、26～35岁组、36～45岁组、46～55岁组、>60岁组肝功能衰竭患者好转率分别为0%、66.6%、52.9%、52.2%、39.1%、17.3%。见表2与3。中青年肝功能衰竭患者共96例，好转人数为46例，好转率47.9%，老年肝功能衰竭患者(60岁以上52例)好转率17.3%；肝功能衰竭患者老年人比中青年预后差。

讨论

我国肝功能衰竭的病因与世界上其他国家或地区存在显著的不同[3]。ALF预后与病因、患者年龄、病程和肝性脑病的分级关系密切，甚至有研究强调病因是ALF结局最重要的决定因素[4]。因此了解ALF的病因尤为重要。在美国，对乙酰氨基酚的肝毒性作用是ALF发病的首要病因(39%)，只有少部分人是肝炎病毒感染(HBV为8%；HAV为4%)[5]；对乙酰氨基酚为市售的非处方药，许多人自行加大服用剂量或频繁服用，导致服用过量而引起ALF[6]。在亚洲，HBV感染则是引起ALF的主要原因[7，8]。

本组资料数据还表明上述4类肝功能衰竭病因分布与年龄有一定关系，在14岁以下患者中肝豆状核变性是该类人群出现肝功能衰竭的主要原因，其他年龄段均以HBV感染居首位。Squires等[10]对348例儿童急性肝功能衰竭病因分析，对乙酰氨基酚占14%，代谢性疾病占10%，自身免疫性肝病、感染各占6%，非对乙酰氨基酚药物相关性肝中毒5%及其他确诊病因占10%，病因不明49%。本组病例病因构成与国外报道不完全一致，可能与本地区儿童主要就诊于儿童医院、本组病例儿童患者少有关。肝功能衰竭以病毒感染为主要病因，其中以HBV感染最为常见。本组资料显示，HBV相关肝功能衰竭占全部肝功能衰竭比例为53.3%，与其他报道基本一致[11-14]。

我国的肝功能衰竭总体以HBV相关慢加急性肝功能衰竭最为常见[15]。本组研究资料显示HBV感染导致的慢加急性肝功能衰竭占71.1%。HBV感染者中35～65岁占81.2%，老年HBV感染者(27例)占老年人全部肝功能衰竭(60岁以上52例)51.9%。20世纪50年代文献报道的老年肝病发病率仅占肝病患者样本的1%左右，到20世纪60～70年代则上升到2%左右，到20世纪80年代，其发病率达到3%～12%[16-18]。而本组资料老年肝功能衰竭占全部肝功能衰竭患者的22.7%。酒精因素已成为ACLF、CLF的第2大病因。

以往资料报道，肝衰竭患者年龄愈大预后越差[19]，这可能与老年人肝细胞再生能力较中青年低，肝功能减退，肝血流量减少，微循环障碍，影响药物的疗效及疾病的恢复有关。本组资料中青年肝功能衰竭患者好转率47.9%，老年肝功能衰竭患者好转率17.3%，与以往资料报道一致。

总之，我国肝功能衰竭仍以HBV感染为最主要原因，但药物、酒精、HCV、HEV、不明原因及PBC所导致的肝功能衰竭也很常见，需加强防治。

参考文献

1 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南.中华肝脏病杂志，2006，14：643-646.

2 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版).中华肝脏病杂志，2013，21：177-183.

3 Khan SA，Shah N，Williams R，et al. Acute liver failure：a review.Clin Liver Dis，2006，10：239-258.

4 Polson J，Lee WM. Etiologies of acute liver failure: location，location，location liver Transpl，2007，13：1362-1363.

5 Ostapowicz G，Fontana RJ，Schiødt FV，et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States.Ann Intern Med，2002，137：947-954.

6 O，Grady JG. Broadening the view of acetam inophen hepototoxicity. Hepatology，2005，42：1252-1254.

7 Wu YM，Ho MC，Hu RH，et al. Liver transplantation for acute hepatic failure. Transplant Proc，2004，36：2226-2227.

8 Park SJ，Lim YS，H wang S，et al. Emergency adult-to-adult living-donor liver transplantation for acute liver failure in a hepatitis B virus endemic area. Hepatology，2010，51：903-911.

9 Schmidt LE，Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology，2002，36：659-665.

10Squires RH Jr，Shneider BL，Bucuvalas J，et al. Acute liver failure in children：the first 348 patients in the pediatric acute liver failure study group. J Pediatr，2006，148：652-658.

11杨玉英, 万钢, 孙承民, 等. 202例老年重型肝炎病因学及预后分析. 中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2011， 5：162-167.

12范振平, 吉英杰, 蔡少平, 等. 2073例老年肝病病因和预后特点分析. 传染病信息, 2008， 21：106-108.

13刘晓燕, 胡瑾华, 王慧芬, 等. 1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析. 中华肝脏病杂志,2008，16：772-775.

14于芳芳, 曹武奎, 李秋伟, 等. HBeAg在肝衰竭和慢性乙型肝炎中的表达. 天津医药, 2012, 40：34-36.

15王嗣予, 黄辉煌, 徐若男, 等. 肝病患者死亡原因分析：1890例报告. 解放军医学杂志, 2014， 39：392-395.

16王慧芬, 辛绍杰. 肝衰竭诊治进展. 北京: 人民军医出版社，2011. 297.

17Frith J, Jones D, Newton JL. Chronic liver disease in an aging population. Age Aging, 2009, 38：11-18.

18Honda T, Katano Y, Urano F, et al. Efficacy of ribavirin plus interferon-α in patients aged≥60 years with chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol，2007，22：989-995.

19张南，王宇明，邓国宏，等. 慢性重型患者的预后因素分析及预后模型的建立. 中华肝脏病杂志，2005，13：730-733.

(本文编辑：易玲)

(收稿日期：2015-11-22)

通信作者：陈煜，Email：chybeyond@163.com

基金项目：首都医科大学基础-临床科研合作基金(15JL67)；北京卫生系统高技术人才培养项目基金(2013-3-071)；国家125科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”(NO.2012ZX10002004-006；2012ZX10004904-003-001, 2013ZX10002002-006)；北京市医管局临床技术创新项目扬帆计划(XM201308)；国家重点专科项目(NO. WJWYA-2014-002)；科研基地建设-重大传染病防治协同创新中心(2011协同创新中心，市级，115215)

共同第一作者：张云丽