急性胰腺炎病程中的血脂变化规律

李孔玲　罗和生

430060　武汉，武汉大学人民医院消化内科



·论著·

急性胰腺炎病程中的血脂变化规律

李孔玲罗和生

430060武汉，武汉大学人民医院消化内科

【摘要】目的探讨急性胰腺炎(AP)病程中的血脂变化规律及临床意义。方法回顾性分析81例AP病例，根据入院时血清三酰甘油(TG)水平分为高TG组(TG≥11.3 mmol/L)、中TG组(5.65≤TG<11.3 mmol/L)、低TG组(TG<5.65 mmol/L)；按接受血液净化、降脂药物、脂肪乳肠外营养治疗、无特殊治疗(未接受上述3种治疗)分为4组，分析各组的临床特点及血脂变化特征。结果高、中、低TG组患者的年龄分别为(40±10)、(40±8)、(51±13)岁，高、中TG组显著低于低TG组，差异有统计学意义(P<0.01)，而高、中TG组间的差异无统计学意义。高、中、低TG组患者在性别、糖尿病史、高血压病史、高脂血症史、胰腺炎病史、烟酒史、发病诱因、发病季节、AP严重程度及住院时间等方面的差异均无统计学意义。高、中TG组患者入院后48 h内TG迅速下降，首日降幅分别达(33.77±26.57)%、(43.46±17.76)%，次日分别达(66.33±17.20)%、(57.50±2.70)%，其后缓慢下降且维持轻度升高水平；低TG组患者的TG无下降趋势。接受血液净化、降脂药物治疗患者的TG变化与无特殊治疗组类似，脂肪乳肠外营养患者与无特殊治疗组中低TG组患者的TG水平一致。在无特殊治疗的AP患者中，TG水平与血清总胆固醇水平呈正相关，与其他血脂指标无相关性。结论AP患者的血脂变化模式依入院时TG水平而异。高脂血症性AP患者入院后按常规治疗在48 h内TG降幅未达到三分之一，可慎重考虑血液净化治疗，TG<5.65 mmol/L患者可接受脂肪乳肠外营养治疗。

【关键词】胰腺炎；高脂血症；甘油三酯；血液滤过

脂代谢异常是急性胰腺炎(AP)发生与发展的重要影响因素，掌握AP患者的血脂代谢规律，对于AP的合理诊治具有重要的意义。本研究回顾性分析81例AP患者的临床特点，分析其血脂的变化规律，探讨其临床意义。

资料与方法

一、病例资料

收集2014年5月至2015年5月武汉大学消化内科、肝胆外科及重症医学科收治的连续AP病例，诊断与分级标准符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)发病后3 d内入院；(3)入院后至少检测2次血清三酰甘油(TG)水平。收集资料：(1)患者的年龄、性别、既往史、发病季节、诱因、出入院时间；(2)体格检查、实验室及影像学检查结果；(3)是否使用血液净化、降脂药物或脂肪乳肠外营养治疗，用时及用量。

二、分组

根据入院时患者的血清TG水平分为高TG组(TG≥11.3 mmol/L)、中TG组(5.65≤TG<11.3 mmol/L)和低TG组(TG<5.65 mmol/L)，入院后1 h内检测TG，以后根据病情复查。每例患者TG检测2～15次，平均每例3.3次。分析不同TG组患者的临床特点。为排除血液净化、降脂药物或脂肪乳治疗对血TG水平的干扰，将接受血液净化、降脂药物或脂肪乳肠外营养治疗患者分别归组，未接受上述3项治疗的患者归入无特殊治疗组，再分析这4组患者中不同TG水平者的血脂变化规律。

三、统计学方法

结果

一、一般情况

共纳入81例患者，其中男性47例，女性34例，年龄23～75岁，平均(44±12)岁。17例有高血脂病史，14例有糖尿病病史，17例有高血压病史，26例有胰腺炎病史；25例(30.9%)吸烟，32例(39.5%)饮酒；15例(18.5%)为轻度AP(MAP)，55例(67.9%)为中度重症AP(MSAP)，11例(13.6%)为重症AP(SAP)；12例接受血液净化，10例接受降脂药物治疗，12例接受脂肪乳肠外营养治疗。

二、不同血TG水平组患者的临床特点

81例患者入院时血TG水平为0.71～59.27 mmol/L，平均为(15.49±15.14)mmol/L。高TG组42例，中TG组11例，低TG组28例。高、中、低TG组患者的年龄分别为(40±10)、(40±8)、(51±13)岁，高、中TG组患者年龄显著低于低TG组，差异有统计学意义(P<0.01)，而高、中TG组患者间的年龄差异无统计学意义。高、中、低TG组患者在性别、糖尿病史、高血压病史、高脂血症史、胰腺炎病史、烟酒史、发病诱因、发病季节、AP严重程度及住院时间等方面的差异均无统计学意义(表1)。

三、无特殊治疗组患者血TG水平的变化

47例未经特殊治疗的患者中22例为高TG水平，8例为中TG水平，17例为低TG水平。高TG水平患者入院后48 h内TG水平迅速下降，首日降幅为(33.77±26.57)%、第2天降幅达(66.33±17.20)%，其后降速放缓，至第5～6 d下降达(76.88±9.66)%，1周后维持在4 mmol/L上下波动, 但高于正常值上限1.7 mmol/L，并至少持续至入院后第4周；中TG水平患者入院后48 h内TG亦迅速下降，首日降幅为(43.46±17.76)%、第2天降幅达(57.50±2.70)%，入院后第7～8 d降幅逐渐升至(73.24±19.79)%，此后维持在3 mmol/L上下波动；低TG水平患者入院早期血TG水平无下降，随着病程的延长在波动中呈现出略升高的趋势，但上限不超过5.65 mmol/L(图1)。

表1　入院时不同血脂水平组患者的临床特点比较[例(%)]

图1　无特殊治疗组患者血TG水平的变化

四、高TG组中接受血液净化、降脂药物治疗患者的血TG水平变化

血液净化采用血液灌流联合连续性肾脏替代治疗，疗程自入院后24 h内开始，每例治疗2～8次，平均4次。降脂治疗药物为非诺贝特200 mg，口服，每天1次。因接受血液净化或降脂药物治疗的患者主要集中在高TG组，故单独分析高TG组患者血TG的变化。高TG组中接受血液净化或降脂药物治疗患者血TG水平变化与无特殊治疗组类似，表现为入院后48 h内迅速降低、短期内缓慢下降、随后维持轻度增高的3个阶段变化规律。此外，血液净化组有2例患者住院时间较长，得以提供入院后1～3个月的血TG水平数据，此阶段2例患者的血TG水平在3 mmol/L上下波动，入院后3个月末的血TG水平为(2.82±0.74)mmol/L，仍高于正常(图2)。

图2　高TG组中无特殊治疗、接受血液净化、接受降脂药物治疗患者的血TG水平变化

五、低TG组中无特殊治疗患者及接受脂肪乳肠外营养患者的血TG水平变化

12例患者入院早期经静脉输注脂肪乳，其中11例入院时TG均<5.65 mmol/L，因此仅在低TG组范围内分析脂肪乳治疗对血TG水平的影响。这些患者血TG水平与无特殊治疗组中低TG患者的变化基本一致，两组差异无统计学意义(图3)。

图3　低TG组中无特殊治疗患者及接受脂肪乳治疗患者的血TG水平变化

六、TG与其他7项血脂指标的相关性

无特殊治疗组患者自入院至住院21 d的血TG水平与血总胆固醇(TCh)水平基本保持正相关，而与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[LP(a)]、载脂蛋白AI(ApoAI)、载脂蛋白B(ApoB)、载脂蛋白E(ApoE)与TG水平无稳定的相关性(表2)。血液净化组、降脂药物治疗组、脂肪乳治疗组患者间血TG与其他7项血脂指标与TG间均无稳定的相关性。

表2　无特殊治疗组患者血TG与其他血脂指标的相关性分析

注：-未收集到数据

讨论

高脂血症(hypertriglyceridemia，HTG)与AP之间存在复杂而微妙的关系。一方面，HTG乃公认的AP病因之一，另一方面，高达三分之一的AP患者可伴有血TG的轻至中度升高[2]。HTG诱发的AP(HTG-AP)与AP伴发的TG升高具有不同的病理生理机制，在临床工作中不应混淆，但目前尚无明确的TG阈值来将两者加以区别。一般认为，在排除其他病因的前提下血清TG≥5.65 mmol/L提示HTG-AP，TG≥11.3 mmol/L则是更有力的证据支持。

本研究结果显示，TG≥5.65 mmol/L患者更年轻，与文献报道的结果类似[3-4]。HTG是否会影响AP的严重程度？目前认为轻度HTG并不会加重AP，而重度HTG是否会影响患者的病程仍无定论[2]。本研究结果显示，不同血TG水平患者的AP严重程度无明显差异。

Dominguez-Munoz等[5]检测伴有HTG的AP患者入院后15 d的TG水平，发现此时TG水平仍稍高于正常值上限。本研究有2例HTG-AP患者在入院后1、3个月TG水平仍未降至正常范围。虽然TG恢复至正常水平更好，但就预防AP复发而言，TG<5.65 mmol/L已达标[2]。

禁食状态下外源性TG的吸收与内源性TG的生成均显著降低[6]，故理论上TG应在入院后迅速下降；然而，应激状态下脂肪动员加速、且部分AP患者脂肪组织坏死导致大量TG被吸收入血，又可引起TG升高[7]。本组TG<5.65 mmol/L的患者在病程早期TG水平并不降低，反而随着病程延长，呈现出上升趋势。入院时TG≥5.65 mmol/L与<5.65 mmol/L的AP患者在入院后表现出不同的TG变化模式的机制有待进一步探讨。

HTG-AP的治疗需遵循AP治疗的一般原则，但在此基础上迅速降低TG以避免HTG对胰腺组织及全身各脏器的持续损伤是治疗的重点。有学者提出，入院24～48 h后TG仍未降至11.3 mmol/L以下的SAP患者可考虑血液净化疗法[2]，且应早期开始以保证良好的治疗效果[8]。然而血液净化治疗价格昂贵、操作复杂，并有感染、出血及深静脉血栓形成等潜在风险。美国血液净化学会在其2013年指南[9]中将HTG-AP列为血液净化的第Ⅲ类适应证(尚未确定该疗法的最佳治疗作用)、GRADE系统弱推荐。因此，HTG-AP是否需要血液净化仍存争议。本研究结果显示，经禁食、补液等综合治疗后血清TG值在入院后24～48 h即迅速降低，首日平均降幅约三分之一、次日下降达三分之二，与既往文献一致[10]。故并非所有HTG-AP患者都需要在入院后立即开始血液净化治疗，建议至少观察24～48 h。若TG降幅仍未达到三分之一方可考虑该疗法，但仍需慎重决定。

相较于血液净化，口服降脂药发挥作用相对缓慢，故在HTG-AP的急性期应用有限，而多用于疾病恢复期控制血脂、预防复发的作用。本组HTG-AP患者在病程早期使用贝特类降脂药物与否对TG的变化无明显影响。通过相关性分析，无特殊治疗组AP患者的TG和总胆固醇水平呈正相关，与袁苏徐等[7]的结果一致。因为与AP相关的高脂血症多属Ⅰ、Ⅳ或Ⅴ型[6]，通常以TG升高为主，总胆固醇可正常或偏高。

营养支持是AP治疗的重要组成，对于早期无法接受肠内营养的AP患者，脂肪乳肠外营养可起到供给能量与控制血糖的积极作用[11]，但又担忧静脉输注脂肪乳可能加重AP。然而现有的研究结果不一致，结论无法统一[12]。有学者指出，伴有HTG的AP患者，若基础血TG值>4.5 mmol/L即不可使用脂肪乳[13]。本研究发现，入院时TG<5.65 mmol/L的患者，静脉输注脂肪乳并不升高血清TG水平。因此，笔者认为伴有轻度HTG的AP患者可以适度应用脂肪乳，但需监测血脂变化，以便随时调整治疗。

参考文献

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(本文编辑：屠振兴)

Patterns of change in triglyceride during the clinical course of acute pancreatitis

LiKongling,LuoHesheng.DepartmentofGastroenterology,People′sHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the patterns of change in serum triglyceride (TG) during the clinical course of acute pancreatitis (AP) and its clinical relevance. MethodsEighty one consecutive cases of AP were retrospectively reviewed. Based on their TG levels on admission, the patients were divided into high TG group (TG≥11.3 mmol/L), median TG group (5.65≤TG<11.3 mmol/L) and low TG group (TG<5.65 mmol/L). They were additionally categorized into different treatment groups depending upon whether they received hemopurification, lipid lowering drugs or fat emulsions parenteral nutrition, and no special treatment group. The clinical characteristics and the patterns of change in TG were analyzed. ResultsThe mean age of high, median, low TG group was (40±10), (40±8), (51±13) years old, and the difference among the high, median TG group and low TG group was statistically significant (P<0.01), but there was no significant difference between high and median TG group. In terms of sex, history of diabetes, hypertension, hypertriglyceridemia, acute pancreatitis, smoking and drinking, predisposing factors, disease onset season, severity of AP and hospitalization length, there was no significant difference among the 3 groups. Within the first 48h of admission, the TG levels of high and median TG group decreased significantly, and the percent of decline was (33.77±26.57)%, (43.46±17.76)% in the first day, and it was (66.33±17.20)%, (57.50±2.70)% in the second day, then it gradually decreased, but maintained a slightly higher level than normal. In contrast, no trend of decrease in TG during hospitalization was observed in low TG group. The patterns of change in TG in patients receiving hemopurification or lipid-lowering drugs were similar to those without special treatment. Fat emulsions parenteral nutrition exerted no significant influence on TG level in patients of low TG in no special treatment group. Of the patients without special treatment, the TG and total serum cholesterol level was positively correlated, while there was no correlation with other parameters. ConclusionsThe patterns of change in TG during the clinical course of AP vary with the patients′ TG level on admission. If the decrease of TG does not reach 1/3 with routine treatment within the first 48 h, hemopurification therapy may be considered; for patients with TG<5.65 mmol/L, fat emulsions parenteral nutrition treatment can be accepted.

【Key words】Pancreatitis;Hyperlipidemias;Triglyceride;Hemofiltration

(收稿日期：2015-07-22)

Corresponding author:Luo Hesheng, Email: xhnk@163.com

通信作者：罗和生，Email：xhnk@163.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.02.006