视神经脊髓炎合并下丘脑-垂体功能低下1例

徐宏炎，李昕雨，林清原，徐恩

视神经脊髓炎合并下丘脑-垂体功能低下1例

徐宏炎1，李昕雨2，林清原2，徐恩2

视神经脊髓炎；视神经脊髓炎谱系疾病；下丘脑；垂体；肾上腺；性腺

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一种以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征的中枢神经系统炎性脱髓鞘病变。传统观念认为NMO不累及脑部，故长期以来人们将发病时有视神经以外的脑内病灶的病例排除在NMO诊断之外。近年来有国内外学者相继报道NMO并发下丘脑[1]、室管膜细胞、脑干损害[2]的病例。NMO可影响下丘脑、内分泌系统功能，但多以单一内分泌腺功能受损多见，并发下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺、性腺功能损害的病例则少见，现报道1例视神经脊髓炎合并下丘脑-垂体功能低下病例，并结合文献进行讨论。

1 临床资料

患者，男，60岁，于2014年7月8日因“反复呃逆14 h”入住广州医科大学附属第二医院神经内科。患者于2012年因“双眼视力下降20余天”诊断为“NMO”，并经大剂量甲基强的松龙、丙种球蛋白等治疗后，视力下降等症状明显好转，脊髓MRI显示T5～T8水平胸髓脱髓鞘病变好转，出院后坚持服用小剂量甲基强的松龙治疗。入院查体：T 36.6℃，P 73次／min，R 20次／min，Bp 120／69 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。一般情况好，查体合作。心肺腹体查未见异常。双下肢无水肿。专科情况：神志清楚，精神正常，左眼视力下降，眼底未见异常。双眼球各向运动正常，双鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。四肢肌肉形态正常，四肢肌张力、肌力及共济运动正常，无不自主运动，步态正常。左侧上下肢痛觉及振动觉减退。腹壁反射正常，双侧桡骨膜及膝腱反射减弱，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。头颅MRI显示：脑内少许腔隙性脑梗死，脑萎缩，可见延髓异常信号（图1A），下丘脑及垂体平扫未见异常（图1B）。颈椎、胸椎MRI显示颈椎、胸椎骨质增生。DSA提示左侧颈内动脉C2段动脉瘤。胃镜显示：慢性浅表性胃炎（伴轻度胆汁返流）。血抗内皮细胞抗体阳性(++++)，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，过氧化酶抗体阴性，蛋白酶PR3抗体阴性，狼疮抗凝敏感46.0 s，ACA-IgA抗心磷脂抗体阴性，ACA-IgG抗心磷脂抗体阴性，ACA-IgM抗心磷脂抗体阴性，血沉41 mm/h，抗链球菌溶血素“O”22 U/mL，C反应蛋白15.6 mg/L，类风湿因子9.3 U/mL。血常规、肝肾功能、血糖、血电解质无明显异常。入院后给予甲基强的松龙、丙种球蛋白静脉滴注，护胃、制酸、止吐等处理，同时予改善脑循环、营养脑细胞等治疗，呃逆较前好转，但患者于7月19日开始出现血压降低，最低达80/44 mmHg，查血钠、氯及血浆渗透压偏低，并伴有疲倦、思睡、精神差、脱发、四肢无力、四肢浮肿等表现，予补液、多巴胺及口服盐酸米多君等处理，患者血压升高仍不理想。查甲状腺功能：血游离T3（FT3）1.88 pmol/L，游离T4（FT4）8.45 pmol/L，促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH） 0.14 mIU/L，皮质醇及睾酮低，考虑为中枢性甲状腺功能减退、垂体前叶功能低下，再予大剂量甲基强的松龙冲击、应用免疫抑制剂环孢素、甲状腺素替代治疗后，患者症状较前明显缓解，精神状态较前好转，肢体浮肿消退，血FT3回升至正常低值，血TSH和血压恢复至正常范围内，病情好转出院。

图1 患者MRI检查影像

2 讨论

1999年，Wingerchuk等[3]提出NMO诊断标准，主要包括3个主要诊断条件：①视神经炎；②急性脊髓炎；③没有其他神经系统受累的症状和体征，即并不包含视神经及脊髓以外神经系统受损的表现。随着临床、影像及基础研究的不断深入，国内外学者发现NMO并发视神经及脊髓以外脑组织损害，特别是合并下丘脑、胼胝体以及第三脑室、中脑导水管和第四脑室周围等水通道蛋白4（aquaproin4，AQP4）高表达区域损害的报道越来越多。临床上尚有许多NMO患者不以视神经炎或脊髓炎等典型表现起病，首发或复发症状可以是低血压、低体温、嗜睡、肥胖[1]、呃逆[4]，无汗[5]、厌食症[6]、抗利尿激素分泌失衡综合征[7]、高热[8]和甲状腺功能减退[9]等。抗AQP4抗体的出现，将NMO作为一类独立的疾病与多发性硬化区分出来[10]。而NMO并发其它脑组织损害与这些部位富含AQP有密切关系。2006年，Wingerchuk等[11]提出修订的NMO诊断标准，包括:①必要条件：患有视神经炎和急性脊髓炎；②支持条件：脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段，头颅MRI不符合多发性硬化诊断标准，血清NMO IgG阳性。具备必要条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO。2007年Wingerchuk等[12]又提出视神经脊髓炎谱系病（NMO spectrum disorders,NMOSD)概念，包括：①NMO限定型：患有原发性单次发作或复发性纵向性横贯性脊髓炎（MRI脊髓病灶＞3个节段）和复发性或双侧同时发生的视神经炎；②视神经脊髓型多发性硬化（optic-spinal multiple sclerosis，OSMS）；③伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或脊髓炎；④伴有NMO特征性脑部病灶（如下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎或脊髓炎。NMOSD与NMO之间存在联系及差异。有学者报道部分香港NMOSD患者也可出现视神经及脊髓外损害的临床表现[13]。呃逆的传入神经是迷走神经、舌咽神经、C2～C4脊神经周围支，中枢在延髓，本例患者以顽固性呃逆起病，MRI提示延髓异常信号，考虑与呃逆反射的高级中枢延髓孤束核、疑核受累有关。本例患者并发下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴功能损害，出现疲倦、思睡、精神差、脱发、四肢无力、四肢浮肿等表现，钠氯及血浆渗透压偏低等，考虑由于NMO并发下丘脑损害，但头MRI未见下丘脑明确病灶。既往文献报道虽然下丘脑病变可以是NMO的特征病灶，但传统MRI钆对比剂增强扫描罕见下丘脑出现增强病 灶[15]，考虑与影像学敏感度低或治疗后病灶好转有关，故应在疾病急性期及时检查。长期应用糖皮质激素有可能出现垂体功能减退以及继发肾上腺皮质功能减退，但少有出现中枢性甲状腺、性腺功能减退的报道。本例患者并无肾上腺萎缩的影像学表现，故不考虑为长期应用糖皮质激素的不良反应。本病例启示是：对诊断NMO或抗AQP4抗体阳性的患者，一定要注意有无下丘脑、垂体、脑干功能异常或影像学异常表现，完善内分泌功能相关检查，以免耽误治疗。若患者以不典型NMO表现起病，如以顽固呃逆、体温或血压异常、意识改变等为首发症状，更不易引起临床工作者的注意，需警惕是否为NMO或NMOSD。

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（本文编辑：唐颖馨）

R741；R745.1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.032

1.梧州市人民医院神经内科广西 梧州543000;

2.广州医科大学附属第二医院神经内科广州510260

2015-06-10

徐恩enxu@163.net