万其容,胡亚荣,徐金枝,易军
舍曲林联合氨磺必利治疗难治性强迫症的临床研究
万其容1,胡亚荣1,徐金枝2,易军1
目的:探讨舍曲林联合氨磺必利治疗难治性强迫症的临床疗效及安全性。方法:难治性强迫症患者45例,随机分为对照组23例和实验组22例。对照组单用舍曲林,实验组给予舍曲林合并氨磺必利治疗,均治疗8周。治疗前后采用耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)评定强迫症严重程度,不良反应量表(TESS)评定不良反应。结果:治疗8周后,对照组和实验组的总有效率分别为66.7%、90.1%,实验组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗2周和4周后,实验组Y-BOCS评分较对照组降低(P<0.05),治疗8周末实验组的Y-BOCS评分较对照组显著降低(P<0.01)。2组组内比较,除对照组在治疗2周末与治疗前比较Y-BOCS评分差异不明显,其余各周评分与治疗前比较均有显著性差异(P<0.01)。2组的不良反应中,唾液增多差异有统计学意义(P<0.05)。结论:舍曲林联合氨磺必利治疗难治性强迫症与舍曲林单药治疗比较,起效更早、疗效更好,安全性较好。
难治性强迫症;舍曲林;氨磺必利
强迫症(obsessive-compulsive disorder,OCD)是一种以强迫症状(包括强迫观念、强迫行为)为主要临床特征的神经症,病程慢性、迁延,对患者的日常生活及社会功能造成很大影响[1]。强迫症的终生患病率为2%~3%,是精神分裂症的3倍,具有起病早(70%在20岁前起病)、病程迁延(60%呈慢性过程)等特点,若得不到及时、有效治疗,3/4以上的患者会转为慢性病程[2]。有研究认为,近1/3的强迫症患者给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)治疗不能取得满意的疗效[3]。非典型抗精神病药可对SSRI类药物起到增效作用,但具体机制仍不明确[4]。本研究拟对45例难治性OCD患者分别采用舍曲林单药治疗、舍曲林联合氨磺必利治疗,观察两种方法治疗难治性OCD的临床疗效及安全性。
1.1 一般资料
选择2013年10月至2015年4月于华中科技大学同济医学院附属梨园医院的门诊及住院就诊的难治性OCD患者45例。纳入标准:符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)的OCD诊断标准[5];年龄18~60岁;至少使用过2种不同类型的抗OCD药物(即三环类、SSRIs、5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂)治疗无效;耶鲁-布朗强迫量表(Yale-Brown obsessive-compulsive scale,Y-BOCS)[6]总分≥16分;患者及家属知情同意,愿意配合实验。排除标准:严重躯体或脑器质性疾病;妊娠及哺乳期女性;药物过敏以及物质依赖者;无法完成测验者;合并其它精神障碍者。将45例患者按随机数字表法分为2组:①实验组22例,男13例,女9例;年龄19~53岁,平均(27.12±6.33)岁;病程2~7年,平均(4.80±1.54)年;Y-BOCS评分16~34分,平均(26.32±5.11)分;②对照组23例,男12例,女11例;年龄18~49岁,平均(28.95±3.12)岁;病程3~10年,平均(5.77±3.62)年;Y-BOCS评分16~36分,平均(27.87± 3.26)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
所有患者入组前经过1周的药物清洗期。对照组单用舍曲林(商品名:左洛复,购于辉瑞制药有限公司)治疗,实验组同时给予舍曲林和氨磺必利(商品名:帕可,购于齐鲁制药有限公司)联合治疗,均治疗8周。舍曲林初始剂量50 mg/d,2周内加至200 mg/d。氨磺必利初始剂量100 mg/d,2周内最多加至600 mg/d,平均剂量为(478±160.5)mg/d。如患者出现失眠,可联合使用苯二氮卓类药物;出现锥体外系症状者可加用安坦治疗。
1.3 评价指标
所有患者在治疗前、治疗2周末、4周末、8周末采用YBOCS及治疗中出现的副反应量表(treatment emergent symptom scale,TESS)评定疗效与不良反应。YBOCS是目前国际上广泛采用的一种半定式评定强迫症状严重程度的工具,不受OCD患者症状类型的影响,具有良好的信度和效度。由10个项目构成,5个项目反映强迫观念,另5个项目反映强迫行为。每一项目采用0~4分的5级评分法,总评分范围在0~40分之间。采用5级评分,各级评分标准为0=无;1=轻度;2=中度;3=重度;4=极重度;总分=各项目评分之和。<16分为轻度或亚临床状态,16~23分为中度,24~31分为重度,>31分为极严重。Y-BOCS减分率≥75%为痊愈,50%~74%为显著进步,25%~49%为进步,<25%为无效。量表由两名经专业培训的精神科医师进行测定,量表测评一致性检验Kappa值为0.86。TESS[6]对每项症状作三个方面的评定:严重度、症状和药物的关系以及采取的措施。其中症状和药物关系分为无关、基本无关、可能有关、很可能有关和肯定有关5个等级。针对副反应采取措施分成0~6分7个等级:0分为不需任何处理;1分为加强观察;2分为予以拮抗药;3分为改变剂量;4分为改变剂量并予以拮抗药;5分为暂停治疗;6分为终止治疗。症状的严重水平分为0~4级:0级为无该项症状;1级为极轻或可疑;2级为轻度;3级为中度;4级为严重。得分越高,说明不良反应越重。治疗前后均进行血、尿、粪常规,肝、肾功能,电解质,心电图等检查,同时记录不良事件。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件处理数据,计量资料以(均数±标准差)表示,重复测量方差分析和χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组临床疗效比较
治疗8周末,对照组痊愈4例,有效10例,无效9例,总有效率60.87%;实验组痊愈6例,有效14例,无效2例,总有效率90.91%;实验组的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.49,P<0.05),提示舍曲林联合氨磺必利治疗难治性OCD总体疗效优于单用舍曲林。
2.2 2组Y-BOCS评分比较
2组治疗前Y-BOCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周和4周后,实验组Y-BOCS评分较对照组降低(P<0.05),治疗8周末实验组的Y-BOCS评分较对照组显著降低(P<0.01)。2组组内比较,除对照组在治疗2周末与治疗前比较Y-BOCS评分差异不明显,其余各周评分与治疗前比较均有显著性差异(P<0.01),见表1、表2。这说明单用舍曲林以及舍曲林联合氨磺必利治疗难治性OCD均具有明显的效果,但舍曲林合并氨磺必利治疗较单一应用舍曲林疗效起效更早、疗效更好。
表1 重复测量方差分析Mauchly球形检验结果(度量:MEASURE_1)
2.3 2组不良反应情况
表2 2组各时间点Y-BOCS评分比较(分,Mean±SD)
对照组恶心4例、心动过速2例、便秘3例;实验组乏力困倦2例、心动过速4例、坐立不安3例、便秘4例、唾液增多5例;除唾液增多2组间差异有统计学意义(P<0.05),其余不良反应2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。实验室检查、心电图检查均未发现重大不良事件。
OCD的发病机制可能与脑内5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT) 功能低下和多巴胺(dopamine,DA)功能紊乱有关[7]。已有研究证实抗抑郁药舍曲林治疗OCD的疗效肯定[8],并且非典型抗精神病药物对抗OCD药物起到一定的增效作用。舍曲林可通过使神经元突触前膜上的5-HT自身受体敏感性下降,抑制5-HT摄取,增加突触间隙5-HT的含量,从而提高脑内5-HT受体的功能,起到治疗OCD的作用[8]。新型非典型抗精神病药除对DA受体有拮抗外,还能调节5-HT功能,说明非典型抗精神病药对舍曲林治疗OCD有协同作用。喹硫平、阿立哌唑、利培酮等第二代抗精神病药已被证实联合舍曲林对难治性OCD有效,但氨磺必利是否有增效作用的研究很少。
氨磺必利又名阿米舒必利,是类似于舒必利的非典型抗精神病药。它是一种选择性多巴胺能D2/D3受体阻断剂,能选择性地与边缘系统D2/D3受体结合,竞争性拮抗5-HT受体,对D1、D4、D5受体没有亲和力,且对5-HT、肾上腺素能、组胺、胆碱能等受体无亲和力,对纹状体DA受体阻断不明显,所以疗效高耐受性好[9]。氨磺必利低剂量时选择性影响突触前DA受体,控制DA的合成和释放;高剂量时占据突触后DA受体并出现拮抗作用[10,11]。国外有学者采用分子影像学研究,表明难治性OCD和正常大脑的5-HT转运体以及DA转运体的有效率显著不同。Reimold等[12]发现5-HT转运体的有效率在难治性OCD患者的大脑是显著减少的,在某种程度上与OCD的严重程度相关。Denys等[13]提出与正常对照组比,未经治疗的OCD患者尾状核的D2/3受体的有效率减少20%。
本研究显示,治疗后2组的Y-BOCS评分较治疗前减少,特别是治疗8周后实验组较对照组Y-BOCS评分下降更明显(P<0.01)。实验组较对照组起效时间更早,在治疗2周后舍曲林联合氨磺必利对难治性OCD就有疗效,单用舍曲林治疗在治疗4周后才有明显疗效。实验组治疗8周后的总有效率接近91%,而对照组的总有效率为60.8%。李伟等[14]采用舍曲林联合小剂量齐拉西酮治疗OCD12周的总有效率为77%,韩凤金等[15]采用舍曲林联合利培酮治疗难治性OCD12周的有效率为60.7%。这说明氨磺必利和其它第二代抗精神病药一样对舍曲林治疗难治性OCD有增效作用。
综上所述,舍曲林联合氨磺必利为治疗难治性OCD起效更快,疗效更好,且不良反应轻微,患者可以耐受。
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(本文编辑:王晶)
Effects of Sertraline Combined with Amisulpride Treatment on Refractory Obsessive Compul-sive Disorder
WAN Qi-rong1,HU Ya-rong1,XU jin-zhi2,YI Jun1.1.Department of Psychology,Liyuan Hospital, Tongji Medical College,HuaZhong University of Science and Technology,Wuhan 430077,China;2.Department of Neurology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,HuaZhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China
Objective:To explore the efficacy and safety of sertraline combined with amisulpride treatment on refractory obsessive-compulsive disorder(OCD).Methods:Forty-five OCD patientswere randomly divided into groups control(n=23)and experimental(n=22).The control group was given sertraline alone for 8 weeks,and the experimental group was given sertraline and amisulpride for 8 weeks.Before and after the treatment,Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale(Y-BOCS)was used to assess the severity of symptoms and TESS was used to assess the adverse reactions.Results:After 8 weeks of treatment,the total effective rate of the control and experimental groups were 66.7%and 90.1%.At 2 and 4 weeks of treatment,Y-BOCS score of the experimental group was lower than that of the control group (P<0.05).At 8 weeks of treatment,the Y-BOCS score in the experimental group was significantly lower than that in the control group(P<0.01).For intra-group comparison of the both groups,Y-BOCS score at each week of treatment decreased significantly compared with the score before treatment(P<0.01),except for at 2 weeks of treatment in the control group (no significant difference compared with the score before treatment).In light of the adverse reactions,increased salivation showed a significant difference between the 2 groups (P<0.05).Conclusion:Sertraline combined with amisulpride treatment on refractory OCD is better than sertraline monotherapy,showing earlier start of therapeutic efficacy,higher effective rate and more safe.
refractory obsessive compulsive disorder;Sertraline;Amisulpride
R741;R749.053
A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.014
1.华中科技大学同济医学院附属梨园医院精神心理科武汉430077
2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030
湖北省自然科学基金(No.2012FFB0243 0)
2015-07-01
胡亚荣931862064@qq. com