产后HELLP综合征18例临床分析

陈秋彤 苗昊 宋伟奇

【摘要】探讨产后HELLP综合征（hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets syndrome， HELLP syndrome）患者的临床特点，对该病的相关实验室指标、治疗及预后进行探究。完全性产后HELLP综合征患者较部分性病情更加严重，相关生化指标较正常值差异更大。患者一旦确诊，积极对症处理是其最有效的治疗措施。

【关键词】产后HELLP综合征；LDH；并发症

HELLP综合征（hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets syndrome， HELLP syndrome）是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点的一种严重妊娠并发症，其中约30%发生在产后。产后HELLP综合征可发生于产后数日的任何时间，但多发生在产后48小时以内，是导致孕产妇及围生儿死亡的原因之一。分析2010年1月-2014年12月就诊于我院的18例产后HELLP综合征患者的临床特点及诊治过程，以期总结出对产后HELLP综合征更有效更系统的早期诊断及治疗方法，降低产妇并发症及病死率。

1、资料及方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2014年12月在我院收治的产后HELLP综合征患者18例。年龄23-39岁，平均（27.5±4.2）岁；其中初产妇10例，经产妇8例；分娩孕周在31-39周，平均（34.1±3.5）周；其中单胎15例，双胎3例。

1.2 诊断标准 参考1990年美国Tennessee 大学及第八版妇产科学制定的HELLP综合征的诊断标准[1-2]，主要包括：右上腹或上腹部疼痛、恶心、水肿、全身不适等非特异性症状；确诊主要依靠实验室检查：①血管内溶血：外周血涂片中见球形红细胞、破碎红细胞。血清总胆红素≧20.5μmoL/L，血清结合珠蛋白<250mg/l。②肝酶升高： ALT≧40U/l或AST≧70U/l，LDH水平升高。③血小板减少：PLT<100×109/L。三项指标均异常为完全性产后HELLP综合征，其中任何两项异常为部分性产后HELLP综合征。

1.3 治疗方法 18例产后HELLP综合征患者依据相关实验室指标一经确诊立即根据病情积极予以解痉、镇静、降压、扩容、利尿、控制感染等对症处理，必要时输注新鲜血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆及补充白蛋白等对症治疗。有心衰可能者及时给予西地兰预防及纠正心衰，并严格控制输液速度。注意尿量、离子及肾功能变化，少尿期给予速尿治疗，并注意输液速度，多尿期注意补钾，注意离子平衡，必要时透析治疗。

1.4 观察指标 观察两组患者（1）产前临床表现：血压升高，恶心，呕吐，右上腹或上腹部疼痛，全身不适等非特异性症状，轻度黄疸，血尿，消化道出血等症状；和（或）右上腹或上腹肌紧张，体重骤增，水肿等体征。（2）分娩情况：18例患者结束分娩采用的方式。（3）产后相关生化指标：PLT、ALT、AST、LDH、CK-MB、α-HBDH。（4）母体并发症主要包括：产后出血、弥漫性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭、心衰、视网膜水肿、急性肺水肿等。（5）围产儿并发症主要包括：胎儿窘迫、新生儿肺炎及围产儿死亡。

1.5 统计学方法 使用SPSS11.0统计软件处理，计数资料采用频数和率表示，计量资料采用（χ±s）表示，组间比较采用Fisher确切概率法或t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 产前临床表现 完全性产后HELLP组中在产前出现上腹痛2例，呕吐3例，体重骤增1例，水肿2例；部分性产后HELLP组中在产前出现上腹痛3例，呕吐2例，体重骤增4例，水肿5例。两组患者在产前所出现的临床表现均无特异性，对比结果无统计学意义（P>0.05）。

2.2 分娩情况 18例产后HELLP综合征患者均采用剖宫产终止妊娠，剖宫产麻醉方式均采用腰硬联合麻醉，两组之间在分娩情况上无统计学意义（P>0.05）。

2.3 产后相关生化指标 两组患者的产后相关生化指标：PLT、LDH、AST、ALT、CK-MB、α-HBDH之间差异显著（P<0.05）（见表1）。

2.4母体并发症：产后HELLP综合征患者在产后均有不同程度的并发症发生，如产后出血，DIC，视网膜水肿等，两组孕产妇并发症的各项比较中，均无统计学意义（P>0.05）。（见表2）

2.5围产儿并发症 围产儿中，18例围产儿除1例胎盘早剥导致新生儿死亡，其余均存活，两组围产儿在早产儿比例、胎儿窘迫、新生儿肺炎方面的对比中，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.6 预后 18例患者经积极对症综合治疗，病情均逐渐好转；血小板及肝功能等相关生化指标在剖宫产术后1周内病情逐渐稳定，于术后2周内病情明显好转出院。

3、讨论

产后HELLP综合征是妊娠期高血压疾病子痫前期的一种严重并发症。国内报道子痫前期中产后HELLP综合征的发病率约为0.81%[2]，预后更差。产后HELLP综合征的病因及发病机理尚不完全清楚，其发生机制尚待进一步深入研究。

本组资料中18例产后HELLP综合征患者均在产前有过非特异性的临床表现，症状均不典型，且相关临床指标未见明显异常。有资料显示，约80%的产后HELLP综合征患者在分娩前有典型的子痫前期的临床症状[3]，因此，在产前出现上述相关非特异性症状的产妇，应提高警惕，注意病情进展。

HELLP综合征主要是因为肝脏损伤及血管内皮损伤，通过肝酶的改变来体现，因此本病的诊断主要根据实验室检查指标-肝酶和血小板计数情况来确诊。其中，LDH能较早的反应溶血情况，是作为诊断HELLP综合征早期的重要敏感指标，同时更是妊娠期高血压病的检测指标之一。有学者称，妊娠期高血压病患者的内皮细胞损伤程度与LDH的活性密切相关，随着体内缺血缺氧的时间延长，细胞内LDH就会增加[4]。LDH、CK-MB、α-HBDH均为检测心功能的常规酶谱的一部分，CK-MB作为CK的心肌特异性同工酶，在心肌细胞中含量最高，是判断心肌是否受损的高度特异性的指标之一[5]。血清α-HBDH反映LDH同工酶LDH1和LDH2的活性。有研究证实，妊娠期高血压疾病妇女血清中的LDH、CK-MB、α-HBDH均要明显高于正常妊娠妇女[6]。本文的两组数据中LDH、CK-MB、α-HBDH三项指标同样均明显高于正常值，而且完全性产后HELLP综合征组也明显高于部分性产后HELLP综合征组，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，对于产后HELLP综合征患者，我们在监测LDH波动的同时，仍须同时关注CK-MB、α-HBDH的变化，从而尽可能更全面的对该疾病及早做出判断。

有数据表明，产后HELLP综合征对母婴并发症的发生有重要影响。不仅能明显增加母婴并发症的发生率，甚至合并有重要脏器的不可逆损伤时可致孕产妇死亡，其死亡率约1.1%[7]。而在完全性产后HELLP综合征组与部分性产后HELLP组之间，母婴并发症的比较均无统计学意义。分析其原因，可能是由于对比数据较少所致。产后HELLP综合征对于母婴并发症绝不能忽略，往往产后HELLP综合征患者在出现了明显的临床症状后才被发现，因此，产后HELLP综合征会更加危险。

产后HELLP综合征对于新生儿的影响主要来自于早产，由于产后HELLP综合征患者在确诊前适时终止妊娠，即其主要因素在于分娩孕周及出生体重，与产后HELLP综合征本身关系并不密切[8]，报道称，HELLP综合征中早产发生率为77%[9]。本文中产后HELLP综合征终止妊娠孕周为31-39周，早产率为77.8%，与其结果基本相符。

在诊治方面，产后HELLP综合征强调对本病的早期诊断及早期治疗。对于本病，在产前应根据孕产妇情况，适时终止妊娠十分必要。术后72小时之内仍须严密注意病情变化，及时对该病情做出诊断，以解痉、降压、镇静、扩容必要时利尿为基准[10]，制定有效的治疗方案。

综上所述，产后HELLP综合征是子痫前期的严重并发症，因其发生在产后，容易被忽略，所以较产前HELLP综合征而言，产后HELLP综合征的危险性更大，预后更差。但若能及时发现，积极处理，仍能有提高其生存率且降低术后并发症发生的可能。加强妊娠早期健康教育，敦促孕产妇定期产检，尽早发现高危因素，早发现、早诊断、早治疗，从而有效降低母婴的并发症及病死率的发生。

【参考文献】

[1]Sibai BM.Diagnosis，controversies，and management of the syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count[J].Obeset Gynecol，2004，103（5 pt 1）：981-991.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.人民卫生出版社2003：71-73.

[3]OBrien JM，Barton JR.Controversies With the Diagnosis and Management of HELLP Syndrome[J].Clinical Obstetrics&Gynecology， 2005， 48 （2）：460-477.

[4]王岸柳，温祥云，刘国贞.急性缺氧对大鼠内皮细胞的损伤[J].首都医科大学学报，2004，25（2）：289-192.

[5]张秀明，李建斋，魏明竞，等.现代临床生化检验学[M].人民军医出版社，2001：1152.

[6]刘安娜，董佳.妊娠期高血压疾病测定血清心肌酶及氨基末端B型利钠肽前体水平的临床意义[J].临床军医杂志， 2014，54（5）：538-539.

[7]Pridjian G，Pusch ett JB.Preeclampsia. Part 1：Clinical and pathophysiologic considerations.Obstet Gynecol Surv， 2012； 57：598-618.

[8]Turgut A，Demirci O，Demirci E，et a1.Comparison of maternal and neonatal outcomes in women with HELLP syndrome and women with severe preeclampsia without HELLP syndrome[J].J Prenat Med，2010，4（3）：51-58.

[9]贺芳，陈敦金.妊娠并发HELLP综合征66例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2012；28（5）：388-390.

[10]田淑芬，张华，庞秋梅.妊娠期高血压疾病子痫前期合并HELLP综合征的临床分析[J].中国妇幼健康研究，2012；23（4）：532-533.