翻修柄假体在高龄复杂股骨转子间骨折的临床应用

刘国杰 孙永强 董林林

[摘要] 目的 回顾性分析翻修柄假体在高龄复杂股骨转子间骨折的临床应用效果。 方法 整群选取2012年3月—2015年3月该院收治98例（98髋）高龄复杂股骨转子间粉碎骨折的患者，采用髋关节后外侧切口，应用翻修柄假体置换，术中合理处理骨折、出血、术后常规治疗及康复锻炼。 结果 所有患者均随访至今，术后半年采用Harris 髋关节评分：其中疼痛（40.2±2.4）分，功能（41.3±1.9）分，畸形（3.0±0.4）分，活动范围（3.1±0.5）分，总分（91.5±2.8）分；优90例（91.8%），良8例（8.2%），优良率100%。 结论 采用翻修柄假体置换治疗高龄复杂股骨转子间粉碎性骨折， 只有掌握了术中合理的扩髓，正确的处理大小转子及股骨距的骨折，合适的假体植入方向和假体的大小的选择等手术中的关键因素，才能取得良好的临床效果。

[关键词] 翻修柄；生物固定；股骨转子间骨折；高龄老年人

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（c）-0017-03

Clinical Application of Revision Femoral Stem Prosthesis in the Treatment of Complex Femoral Intertrochanteric Fracture in Aged Patients

LIU Guo-jie， SUN Yong-qiang， DONG Lin-lin

2013 Admitted Graduate， Class 4， Henan University of TCM， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical application effect of revision femoral stem prosthesis on complex femoral intertrochanteric fracture in aged patients. Methods From March 2012 to March 2015， 98 elderly patients （98 hips） with complex comminuted femoral intertrochanteric fractures were treated with prosthesis replacement via hip joint posteriolateral incision. The fracture and intraoperative blood loss during the surgery were treated reasonably. The patients underwent the conventional postoperative treatment and rehabilitation exercise. Results All the patients have been followed up until now. The treatment effect was evaluated by the Harris hip score half a year after the surgery. The scores of pain， function， deformity， range of motion were （40.2 ± 2.4） points， （41.3 ± 1.9） points， （3.0 ± 0.4） points， （3.1 ± 0.5） points， respectively， the overall scores were （91.5 ± 2.8） points. The treatment effect was excellent in 90 cases （91.8%）， good in 8 cases（8.2%）， the excellent and good rate was 100%. Conclusion Treating complex femoral intertrochanteric fractures in aged patients with revision femoral stem prosthesis can achieve good clinical effect only by grasping the reasonable intraoperative reaming， correctly treating the greater and lesser trochanteric fracture and calcar fracture， proper orientation of the prosthesis replacement and appropriate selection of the size of the prosthesis and other intraoperative key factors.

[Key words] Revision femoral stem； Biological fixation； Femoral intertrochanteric fracture； Aged people

老年骨折的发病率越来越高， 有关统计分析结果显示[1]：老年股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%～3%的发病比例递增，给社会带来了很大的经济和医疗负担。现有的治疗方法卧床时间长，并发症多，死亡率高，因此选用一种新的治疗方法可让患者术后快速下地，避免卧床时间长，死亡率高的缺点。整群选取2012年3月—2015 年3月该院应用翻修柄假体置换治疗高龄复杂股骨转子间粉碎性骨折98例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共98例，均为单髋，其中男45例， 女53例；年龄71～103岁， 平均（83.5±4.3）岁，患者伤前均能生活基本自理。致伤原因：意外摔倒83例， 车祸15例。所有入选患者的转子间骨折按Evens分型， 其中Ⅲ型86例，Ⅳ型12例；骨质疏松根据Singh分级，其中Ⅰ级50例，Ⅱ级25例， Ⅲ级23例。所有患者均伴有多种老年疾病，如骨质疏松，高血压、糖尿病、冠心病等。其中合并2种疾病的35例， 3种的30例， 4种的34例。

1.2 治疗方法

排除手术禁忌症，在稳定内科疾病的基础上，尽早行手术治疗。如对高血糖患者空腹血糖控制在9.8 mmol/L以下等。

1.3 手术方法

手术采用硬膜外麻醉或全麻，健侧卧位，入路为髋关节后外侧切口。术前15 min快速静脉滴注氨甲环酸氯化钠注射液（国药准字H20031101，贝瑞宁）100 mL，术中切断外旋肌群，切开关节囊， 暴露股骨头， 取出股骨头后对骨折的大转子可暂采用布巾钳或点式复位钳临时固定，维持对位对线良好的情况下扩髓，选择适宜型号假体， 保持15°前倾角放入假体，根据病人的骨质的情况选用全髋或是半髋置换，冲洗伤口，放置引流，逐层缝合完毕后，经引流管向关节腔内再次注入氨甲环酸氯化钠注射液（贝瑞宁）100 mL，夹闭引流管3 h后放开引流。

1.4 术后处理

所有患者常规应用抗生素及抗凝药物，切口内常规留置引流管24～48 h， 并记录引流量。麻醉清醒后在充分镇痛的基础上尽早鼓励指导患者行床上下肢肌肉力量锻炼， 引流管拔出后病人扶拐下地康复训练。

2 结果

手术时间平均40 min。出血量平均250 mL，输红细胞平均2 U。住院期间无切口感染、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症， 术后平均2周出院。所有患者均随访至今，随访期间无脱位、感染、松动等并发症。术后半年采用Harris 髋关节评分标准[2]对疗效进行评定：满分100 分，≥90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，<70 分为差。其中疼痛（40.2±2.4）分，功能（41.3±1.9）分，畸形（3.0±0.4）分，活动范围（3.1±0.5）分，总分91.5±2.8；优90例，良8例。术后2年后有5例死亡， 3例死因为急性脑出血。1例死因为车祸，1例为心肌梗塞。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种老年人的常见骨折，其伤残率和死亡率都有逐年增高的趋势，合理、有效处理股骨转子间骨折， 缩短卧床时间， 对提高老年骨折患者的生活质量有积极社会意义。

3.1 治疗方法选择

传统非手术治疗导致坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻畸形等并发症的发生率居高不下。手术固定方式有外固定架，动力髋螺钉，Gamma钉，解剖锁定板等，但老龄患者，病情复杂，采用以上内固定方法很难起固定的作用。徐萃香等[3]认为高龄股骨转子间骨折患者在伴有严重内科疾病的同时，都普遍存在着严重骨质疏松，内固定成功率仅20%左右。

综上所述，保守治疗及手术内固定的治疗对于高龄股骨转子间骨折治疗效果较差，特别是对合并多种内科疾病及严重骨质疏松的老年患者，而人工髋关节置换术治疗，在避免这些问题的基础上，还具有避免髋内翻及卧床并发症的优点。现代研究[4-7]认为翻修柄为加长柄，远端固定，术后可早期下床活动，对于高龄骨质疏松性骨折是一个较好的治疗方案。

3.2 假体的选择

股骨假体分为骨水泥和生物固定。采用骨水泥固定，随可获得即科稳定性，但骨水泥置入综合征却会给手术带来灾难性的后果。如一过性低血压、心律失常、心跳骤停、甚至死亡等。而生物固定则可大大避免这些问题。

该组患者采用生物固定，手术时间平均40 min。出血量平均250 mL， 输红细胞平均2 U。住院期间无切口感染、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症， 术后平均2周出院。术后随访期间无脱位、感染、松动等并发症。术后Harris 髋关节评分总分（91.5±2.8）；优90例，良8例。 说明采用翻修柄假体治疗高龄复杂股骨转子间骨折具有手术时间短，出血量少，住院时间短，并发症少，术后功能恢复满意等优点，这些优点的取得归功于它独特的设计特点。其表面设计采用喷砂微孔涂层，具有很好的亲骨性和骨诱导性，利于骨的长入，提高的假体远期的生物稳定性；本例采用的加长翻修柄充分利用股骨髓腔的特点，峡部充分填充，依靠股骨假体中、远端固定。避免了股骨近端因骨折无法有效固定的弊端，其独特的锥形几何形态设计，表面有8个锐利侧棱嵴以及相邻侧棱嵴形成的沟槽增加了冠状面和矢状面的抗旋能力，提高了稳定性，这些特点也与文献[8-10]的报道相同。

手术的技巧和心得：①固定的方式 生物固定还是水泥固定，通过普通的X线片、CT或是骨密度很难判定，应根据术中情况灵活变通。我们更倾向于生物固定。因为老年高龄患者多伴有高血压病史，如要采用骨水泥固定，需行控制性降压以保证骨与水泥界面最大的粘合，但血压控制太低是对老年人脏器和循环的考验，容易发生意外情况，甚至死亡。如果血压较高而采用了骨水泥固定，骨水泥与骨髓腔的界面稳定性差，假体的寿命就会大大缩短，而生物固定在避免骨水泥综合征的同时，还缩短了时间，降低了风险；如果术中发现股骨髓腔在铰刀扩髓的过程中，手感铰刀阻力小，伴有股骨近端流出的骨浆样髓浆，或是扩髓后发现髓腔只有皮质骨包绕，内侧很少松质骨，即仅有一层空壳时，表明生物固定不能有效压配稳定，应采用骨水泥固定；其余均可采用生物固定。②大、小转子的处理 尽量减少对大、小转子的剥离，因为粗隆部为松质骨，血运丰富，骨折预后良好，过多剥离不但增加手术时间，增大风险，而且可能造成骨折端血运差，造成骨折延迟愈合或不愈合。术中对骨折的大转子可暂采用布巾钳或点式复位钳临时固定，维持对位对线良好的情况下扩髓，假体植入后采用钢丝“8”字固定，维持臀中肌合适的张力，提高关节的稳定性。对于单纯的小转子骨折，可先复位小粗隆，钢丝捆绑，既可恢复内侧假体的支撑部位，又可作为假体植入重要的解剖标志；对于严重粉碎的小转子撕脱骨折，钢丝或捆扎带固定效果差，可能导致骨折不愈合或骨折块游离，术中直接去除小转子，另一方面也可缩短手术时间，减少了创伤，避免骨不连或不愈合的并发症；③假体植入的方向和深度，以小粗隆作为标志来掌握前倾角，如小粗隆无法复位或小转子去除的，以小腿垂直手术台作为参照；深度以大粗隆定点作为参照；④股骨距的处理 如果股骨距完整，保留股骨距随假体植入，重建股骨距，为防止髋内翻；对于严重粉碎的则予以清除，毕竟组配翻修柄的设计为中、远端固定，近端股骨距骨块的去除不会影响到股骨假体的固定效果，还可缩短手术时间。

[参考文献]

[1] Cummings SR， Melton LJ.Epidemiology and out comes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002， 359（9319）：1761-1767.

[2] 张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：175，321.

[3] 徐萃香， 刘一， 李长胜. 当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[J]. 中华骨科杂志，1996，16（4）：204.

[4] 张鹏，陈经勇，李钟，等.翻修柄人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折[J].中医骨伤杂志，2013（12）：989-991.

[5] 李长寿，罗亮.锁定钢板结合加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].医学信息，2013（22）：1021-1023.

[6] 李伟，王仁和，刘娜.早期加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2014（10）：221-223.

[7] 林昊，张旭鸣，许志贤，等.人工髋关节置换术与DHS内固定治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2013（2）：56-58.

[8] 潘乐，谈文斌.普通柄与加长柄骨水泥型人工股骨头治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效比较[J].实用中西医结合临床，2014（2）：108-111.

[9] 曹鸿杰，李少华，张健博.加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折42例临床分析[J].河南外科学杂志，2014（1）：60-61.

[10] 万云.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折临床分析[J].现代医药卫生，2014（9）：1357-1358.

（收稿日期：2015-11-27）