髌上入路、经髌韧带入路髓内钉内固定治疗胫骨干骨折临床疗效比较

刘洋

[摘要] 目的 分析胫骨干骨折实施不同入路髓内钉固定治疗的临床效果。 方法 整群选取该院于2015年2—12月期间收治的胫骨干骨折患者56例，将其随机分为两个组别，均行髓内钉固定手术，其中对照组（经髌韧带入路）、试验组（髌上入路）各28例。观察临床疗效，比较膝关节功能和术后疼痛情况。 结果 两组在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间上对比差异无统计学意义（P>0.05）。试验组膝关节功能优良27例（96.4%）；高于对照组22例（78.6%）；且患者术后膝关节未发生疼痛比例（85.7%）高于对照组（60.7%）。差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于胫骨干骨折患者而言，髓内钉固定手术采用髌上入路、经髌韧带入路均有良好的效果，其中前者能够改善膝关节功能，减轻术后疼痛程度，值得优先选用。

[关键词] 胫骨干骨折；髓内钉固定；膝关节功能；疼痛程度

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（c）-0004-03

Clinical Effect of Intramedullary Nailing via Suprapatellar Versus Transpatellar Tendon Approach in the Treatment of Tibial Shaft Fracture

LIU Yang

First Department of Orthopedics， Dalian Branch， Shengjing Hospital of China Medical University， Dalian， Liaoning Province， 116600 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of intramedullary nailing via different approaches in the treatment of tibial shaft fractures. Methods 56 cases with tibial shaft fractures admitted in our hospital from February to December 2015 were selected and randomly divided into two groups， the control group and the experimental group with 28 cases in each. Patients in the control group were treated by intramedullary nailing via transpatellar tendon approach， while those in the experimental group were treated by intramedullary nailing via suprapatellar approach. The clinical efficacy was observed in both groups. And the knee joint function and degree of postoperative pain of the groups were compared. Results There were no statistically significant differences in the duration of procedure， intraoperative blood loss， and fracture healing time between the two groups （P>0.05）. The number of patients with good and excellent knee joint function was more in the experimental group than that in the control group [27 cases （96.4%） vs 22 cases （78.6%）] with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. The proportion of patients without postoperative knee joint pain was much higher in the experimental group than that in the control group （85.7% vs 60.7%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Intramedullary nailing via either suprapatellar approach or transpatellar tendon approach can achieve good treatment effect in the treatment of tibial shaft fracture patients， but the former treatment is worthy of preferable selection for it can improve the knee joint function and reduce the degree of postoperative pain.

[Key words] Tibial shaft fracture； Intramedullary nailing； Knee joint function； Degree of pain

胫骨干骨折属于常见的四肢骨折类型，数据调查显示近年来发病率持续提升，和交通行业、各类工业的迅速发展具有密切联系。手术治疗使用髓内钉固定疗效确切，但患者术后容易出现膝关节疼痛的并发症，尽管发生原因尚未明确，但部分学者认为和手术入路的选择相关[1]。为此，该文整群选取该院2015年2—12月收治的56例患者进行分析，探讨了经髌韧带入路和髌上入路的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院就诊的胫骨干骨折患者56例，纳入时间段为2015年2—12月，将其随机分为对照组和试验组，每组28例。在对照组中，男性15例（53.6%），女性13例（46.6%）；年龄20～64岁，平均（41.5±1.8）岁；致伤原因：车祸伤15例、坠落伤6例、砸伤5例，其它2例。在试验组中，男性17例（60.7%），女性11例（39.3%）；年龄22～66岁，平均（43.0±2.3）岁；致伤原因：车祸伤16例、坠落伤6例、砸伤3例，其它3例。两组患者的一般资料差异不明显，可以比较（P>0.05）。

1.2 临床诊断标准

①依据《骨与关节损伤》[2]，患者均为外伤所致，经X线或MRI检查后确诊为胫骨骨折，满足髓内钉手术指征；自愿参与该研究，能够积极配合医师操作。②排除标准：陈旧性或病理性骨折患者，合并骨性关节炎患者、膝关节损伤患者、神经或血管损伤患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 患者入院后选择舒适体位，对跟骨结节进行制动和牵引治疗，适当抬高患肢，同时使用冰袋进行冷敷。患者静脉输注甘露醇用于消肿、脱水，出现水疱对皮肤消毒后进行穿刺抽吸。医护人员辅助患者完成X线检查，明确骨折情况，于1周左右开展手术。手术操作要求由同一组医疗人员实施，且术中保证动作的轻柔性，避免暴力操作，最大程度上保护膝关节及周围的软组织。

1.3.2 对照组 患者取仰卧位，麻醉方式为全身麻醉，将患肢屈曲直至小腿和手术台垂直，手术切口选择在髌韧带中央入路，切口长度控制在5 cm左右。首先对髌韧带进行锐性分离、向两侧牵开，充分暴露出入钉点。然后在靠近髌韧带止点的胫骨结节处切口，对骨折进行复位，辅助应用C型臂X线机，确保得到满意效果后置入髓内钉。远端使用2枚螺钉对骨折端进行固定，近端使用1枚螺钉安装螺帽固定，完成后使用大量生理盐水冲洗伤口，并常规缝合。

1.3.3 试验组 患者体位和麻醉方式同对照组，将患肢关节屈曲10°，手术切口选择在髌上正中入路，切口长度控制在5 cm左右。首先对股四头肌的肌腱、髌上囊进行锐性分离，经过髌骨后方将导航针、保护套筒放置在胫骨近端，要求进针点位于胫骨外侧棘的内侧，能够和关节面的前方紧紧相连。然后助手帮助医师牵引患肢，恢复正常的长度，在C型臂X线机辅助下置入髓内钉。其中远端孔使用2枚螺钉，对骨折端进行加压固定；近端孔使用1枚螺钉，安装螺帽固定后使用生理盐水冲洗伤口，并常规缝合。

1.3.4 术后处理 术后对患者加强护理管理，要求患肢适度抬高，软组织肿胀患者使用甘露醇，并根据药敏试验结果选用合适的抗生素。鼓励患者尽早开展功能锻炼，可以在床上进行膝关节、踝关节被动练习，同时配合穴位按摩等，并根据患者的体质、骨折愈合情况制定负重练习规划。另外，做好出院随访工作，从每2周1次到每月1次、再到3个月1次，观察患者的体征变化，准确记录骨折愈合时间。

1.4 观察项目和指标

①观察两组患者的手术治疗指标，以手术时间、术中出血量、骨折愈合时间为代表。②评估患者的膝关节功能，采用HSS评分量表[3]，包括疼痛程度、活动度、功能评分、伸直受限、外翻畸形等项目，满分100分。得分90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，70分以下为差。③比较患者术后膝关节的疼痛程度，判定标准如下[4]：无疼痛：患者活动正常，略有沉重感、疲劳感；轻度疼痛：患者长时间行走或在活动时存在疼痛感；中度疼痛：患者在步行时存在明显的疼痛感，经休息后疼痛缓解；重度疼痛：患者在负重时、活动时疼痛剧烈，安静时有所减轻，并且伴有自发痛。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0分析软件处理数据，计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较

由研究可知，两组患者在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间上对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 膝关节功能比较

试验组患者膝关节功能优良27例，占总例数的96.4%；对照组患者优良22例，占总例数的78.6%。对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组在膝关节功能优良率上的比较

2.3 术后膝关节疼痛比较

试验组患者术后膝关节未发生疼痛比例（85.7%）明显高于对照组（60.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组在术后膝关节疼痛分级上的比较[n（%）]

3 讨论

胫骨干骨折占全身骨折的14%左右，多由外界暴力因素所致，具有外伤严重、创口面积大、骨折粉碎、组织挫伤等特点，增加了临床治疗和预后恢复难度。就目前的医疗技术而言，髓内钉固定手术不会剥离骨折端周围的软组织，能够保护正常的血运，体现出微创、简单易行、固定牢固的优点，可以显著提升骨折愈合率，且有利于患者术后早期开展功能锻炼[5]。

临床实践表明，患者术后发生骨不连、感染等并发症少，但存在明显的膝关节疼痛现象，发生率达到34.6%，严重影响患者的正常生活[6]。通过分析，认为导致疼痛发生的原因包括髌韧带破坏、胫骨关节面破坏、髓内钉因素、进针点、神经损伤、手术操作等。该研究结果显示，28例试验组患者行髌上入路手术，膝关节功能优良率达到96.4%，高于对照组的78.6%，和王惠等[7]人的研究数据接近。

相关研究报道称[8]，经髌韧带入路会造成韧带损伤，一旦形成瘢痕愈合就会降低韧带的坚韧性和弹性，并且增加了局部粘连的发生风险，从而影响正常的神经和血管功能，因此引起关节疼痛。该研究中试验组患者术后膝关节未发生疼痛24例，占比85.7%，优于对照组的60.7%，差异有统计学意义，和以上研究结论相一致，表明手术入路会对患者术后的膝关节疼痛带来直接影响。经髌上入路能够最大程度上减轻关节疼痛的发生，有利于患者的恢复和预后。

另外，还有研究认为影响术后膝关节疼痛的因素较多，手术入路只是其中一点，因此提示临床医师手术操作中避免造成医源性损伤，为患者的预后提供有利条件。综上，对于胫骨干骨折患者而言，髓内钉固定手术采用髌上入路、经髌韧带入路均有良好的效果，其中前者能够改善膝关节功能，减轻术后疼痛程度，值得优先选用。

[参考文献]

[1] 王琳，康志刚.交锁髓内钉与旋入式髓内钉治疗胫骨干骨折[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（5）：547.

[2] 刘旭良，王兵，刘贻运，等.微创固定系统与髓内钉内固定治疗胫骨干骨折的疗效比较[J].中国医学前沿杂志：电子版，2014（7）：86-89.

[3] 沈决心，谭晚明，陈金生，等.髓内钉内固定治疗胫骨干骨折切开和闭合复位的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2011， 26（7）：641-642.

[4] 张磊，董启榕.锁定加压钢板、交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折疗效比较[J].山东医药，2012，52（38）：82-83.

[5] 吴景冬.闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折[J].中外医学研究，2011，9（6）：12-13.

[6] 曾月东，何慕舜，林绵辉，等.磁力导航髓内钉小切口微创治疗胫骨干骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（3）：223-225.

[7] 王惠，汤健.髌上入路、经髌韧带入路髓内钉内固定治疗胫骨干骨折对比观察[J].山东医药，2015，55（35）：58-60.

[8] 高伟.髌上入路META-NAIL锁定型胫骨髓内钉在胫骨干骨折中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（7）：559-562.

（收稿日期：2016-01-15）