硬膜外吗啡联合芬太尼PCIA对老年骨科术后镇痛的影响

史丽莉　吕秀云　张怡

【摘要】 目的 观察硬膜外吗啡联合芬太尼患者自控静脉镇痛（PCIA）对老年骨科术后镇痛的影响。方法 120例老年骨科手术患者， 随机分为A、B、C三组， 各40例。A组术毕经硬膜外给予吗啡1 mg +生理盐水至10 ml。B组PCIA， 用药为芬太尼0.015 mg/kg+生理盐水至100 ml。C组术毕经硬膜外给予吗啡1 mg +生理盐水至10 ml， 再加PCIA为芬太尼0.01 mg/kg+生理盐水至100 ml。观察记录三组术后4、8、16、24、32 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）及不良反应。结果 A、B组术后各时点VAS评分高于C组（P<0.05）。A、B组肛门排气时间， 不良反应发生率， 恶心、呕吐时间多于C组（P<0.05）；B组人均总按压次数多于C组（P<0.05）。结论 硬膜外吗啡联合芬太尼PCIA对老年骨科术后镇痛效果好， 可减少用药量， 减轻药物引起的不良反应。

【关键词】 患者自控静脉镇痛；硬膜外；吗啡；芬太尼

老年骨科手术患者具有创伤大、疼痛程度重、持续时间长的特点[1]。由于老年人合并疾病多， 反应迟钝， 药物耐受性差， 术后高并发症的风险增加， 合理的用药能减少并发症的发生， 达到满意的镇痛效果。本研究观察硬膜外吗啡联合芬太尼PCIA对老年骨科术后镇痛的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2014年10月～2015年10月120例老年骨科术后镇痛患者， 年龄75～80岁， ASA分级Ⅱ～Ⅲ级， 体重35～75 kg， 男48例， 女72例。人工全髋关节置换术12例， 人工半髋关节置换术56例， 股骨骨折内固定术24例， 胫骨骨折内固定术28例。随机将患者分为A、B、C三组， 各40例。

1. 2 方法 术前常规肌内注射苯巴比妥钠， 阿托品（有阿托品禁忌证者不用）， 硬膜外穿刺顺利， 无穿破硬脊膜， 麻醉用药为 0.5%盐酸罗派卡因（耐乐品）， 连续硬膜外麻醉， 术中用多功能监护仪持续监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸（R）、心电图。术中辅以咪达唑仑、枸橼酸芬太尼静脉注射、面罩持续吸氧。A组术毕于硬膜外给予吗啡1 mg+生理盐水至10 ml。B组PCIA， 用药为芬太尼0.015 mg/kg +生理盐水至100 ml。C组术毕经硬膜外给予吗啡1 mg +生理盐水至10 ml， 再加PCIA为芬太尼0.01 mg/kg+生理盐水至100 ml。A、B组均使用一次性持续自控加药式镇痛泵， 持续输注量2 ml/h， 单次给药量0.5 ml， 自控给药间隔时间15 min。

1. 3 观察指标 PCIA开始后， 分别记录三组术后4、8、16、24、32 h的疼痛评分以进行镇痛效果评估。疼痛程度评估采用VAS：0分为完全无痛， <3分为镇痛良好， 3～4分为基本满意， >5分为镇痛差， 10分为难以忍受的剧痛。当患者认为镇痛治疗无效时肌内注射止痛药。对三组患者术后恶心、呕吐时间， 肛门排气时间， 不良反应发生率， 人均总按压次数进行评估。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

A、B组术后各时点VAS评分高于C组（P<0.05）。见表1。A、B组肛门排气时间， 不良反应发生率， 恶心、呕吐时间多于C组（P<0.05）；B组人均总按压次数多于C组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

随着老年化社会的到来， 老年人脏器功能衰退， 伴发疾病增多， 除需做的骨科手术外伴有高血压、冠心病、动脉硬化、糖尿病、肝病、肾病等疾病， 这些疾病大多都有全身影响[2]。

术后伤口疼痛可严重影响术后的恢复质量， 增加患者的应激反应， 给患者带来不愉快的体验， 因此， 良好的术后镇痛是十分必要的。可减少术后并发症的发生， 促进术后康复。目前临床上手术后常用的镇痛方式有两种[3]：患者自控硬膜外镇痛（PCEA）和PCIA。硬膜外持续镇痛效果好， 但是却存在术后导管脱出和硬膜外腔感染的风险， 以及恶心、呕吐、胃肠蠕动恢复减慢、低血压、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症[4]；而硬膜外一次性给药镇痛效果一般；存在镇痛时间不够， 需加用镇痛药肌内注射。静脉自控镇痛用药量大， 头晕、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等发生率高。本研究结果表明， C组由于在术毕前经硬膜外给予1 mg吗啡， 再行静脉镇痛用药量比B组患者明显减少， 但镇痛效果同好， VAS明显低于单纯行静脉镇痛， 不良反应比A、B组少， 说明硬膜外注射吗啡首剂后， 静脉自控给予芬太尼有良好的镇痛作用， 吗啡1 mg稀释成10 ml后镇痛效果满意， 且用药量小， 有效时间可达8～24 h， 而术后伤口疼痛以术后24 h最为剧烈， 吗啡作用消失时术口疼痛已减轻， PCIA的用药量足以维持良好的镇痛效果， 患者的满意程度较高。

综上所述， 硬膜外吗啡联合芬太尼PCIA对老年骨科术后镇痛效果好， 可减少用药量， 减轻药物引起的不良反应， 具有一定优势。

参考文献

[1] 李岳振， 叶西就， 纪风涛， 等. 硬膜外和静脉联合镇痛用于术后镇痛的研究// 中华医学会疼痛学分会第三届全国疼痛科主任峰会. 2008：9-12.

[2] 鲁义， 屠伟峰， 卿朝晖， 等. 静脉与硬膜外自控镇痛对老年髋关节置换术患者术后镇静、舒适度及并发症影响的比较. 临床麻醉学杂志， 2015， 31（2）：109-112.

[3] 卢静， 兰志勋， 蔡兵， 等. 吗啡联合舒芬太尼PCIA在心脏瓣膜术后的镇痛效果. 临床麻醉学杂志， 2014， 30（4）：374-376.

[4] 刘松， 陆蓉， 黄成泉， 等. 老年骨科患者术后不同模式镇痛的临床研究. 临床麻醉学杂志， 2013， 29（10）：997-999.

[收稿日期：2015-12-08]