改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术的临床应用

周琳

【摘要】 目的 探讨改良经脐入路腹腔镜切除胆囊术的临床效果和安全性。方法 回顾性分析153例改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果 153例患者平均手术时间（35.2±13.5）min， 平均出血量（25.3±7.6）ml， 平均住院时间（3.5±2.1）d， 5例因局部粘连较重， 胆囊壁明显增厚、质韧， 中转“三孔法”腹腔镜胆囊切除术。所有患者术后均恢复顺利， 无并发症发生， 康复出院。结论 改良经脐切口腹腔镜胆囊切除术是一种安全有效的术式， 具有良好的临床应用和推广价值。

【关键词】 经脐入路腹腔镜；胆囊切除术；临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.058

自我国开展首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）至今20余年来， LC已成为目前治疗胆囊良性疾患的首选方式。2004 年Kalloo 等首先提出经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）以及经脐入路内镜手术（transumbiblical endoscopic surgery， TUES）的概念[1]， 并受到广大患者尤其是爱美人士的青睐。近几年来TUES腹腔镜胆囊切除术从理论、器械到技术日臻成熟[2]。本科2011年5月～2014年5月共实施改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术153例并取得良好的临床效果， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2011年5月～2014年5月153例改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术患者， 男86例， 女67例， 年龄25～75岁， 平均年龄50.7岁。所有患者术前均行彩超、CT等检查明确诊断， 行血常规、肝肾功能、 凝血功能和心电图检查， 无手术禁忌证， 全部择期顺利完成手术。胆囊结石性慢性胆囊炎107例， 胆囊息肉样病变35例， 单纯慢性胆囊炎11例。

1. 2 方法

1. 2. 1 设备 常规腹腔镜器械， 包括5 mm 30°腹腔镜， 5 mm及5.5 mm Trocar， 强生爱惜康超声刀GEN300主机及5 mm ACE刀头、美国泰利福威克医疗杆径5 mm Hem-o-Lok施夹钳及中大号聚合物结扎夹。

1. 2. 2 手术方法 术前12 h禁食， 8 h禁饮， 术前30 min开始使用抗生素预防感染。采用静脉复合全身麻醉并行气管插管。患者取仰卧位， 脐上缘做一长约5 mm半弧形切口， 置入5 mm Trocar并建立气腹并维持腹内压 14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 经该孔置入5 mm 30度腹腔镜探查， 确定TUES可行性后在肚脐左下缘（在第一孔左下侧方1 cm）处置入5.5 mm Trocar， 作为主操作孔， 第一孔右下侧方5 mm处置入5 mm Trocar， 作为副操作孔， 分别置入相应器械， 3个Trocar呈“品”字形排列， 然后调整手术床， 头高脚低20～30°， 右高左低 15～20°， 术者左手持弹簧钳牵拉胆囊， 右手持5 mm超声刀直视下分离， 解剖胆囊三角， 游离出胆囊动脉及胆囊管， 使用超声刀离断胆囊动脉， 使用杆径5 mm Hem-o-lok钳于胆囊管近端施夹， 近端超声刀闭合并切断胆囊管， 使用超声刀将胆囊自胆囊床分离切除， 然后将右中相邻两个操作孔连通切开， 扩大切口方便取出标本， 戳孔道使用可吸收缝线分层间断缝合稳妥避免脐疝形成， 一般无需放置引流管， 对于炎症水肿较重且出血较多者， 可于小网膜孔置腹腔引流管1根， 自脐孔引出。

2 结果

153例患者平均手术时间（35.2±13.5）min， 平均出血量（25.3±7.6） ml， 平均住院时间（3.5±2.1）d， 5例因局部粘连较重， 胆囊壁明显增厚、质韧， 中转“三孔法”腹腔镜胆囊切除术。所用患者术后均恢复顺利， 无术后并发症发生， 康复出院。

3 讨论

单孔法经脐入路LC是近几年来开展的一项新技术， 它是通过人体自然通道—肚脐处建立通道进入腹腔镜器械完成胆囊切除。由于切口仅在在肚脐处， 切口愈合后的瘢痕被肚脐的皮肤皱褶和凹陷所隐蔽， 不易被发觉。这种术式较常规的四孔法或三孔法胆囊切除术具有术后上腹壁无瘢痕、更美观、创伤更小、恢复更快的优点， 美容效果极佳， 特别适合年轻爱美的女性[3]。

传统单孔法经脐入路LC存在一技术上的瓶颈， 作者体会到， 在肚脐切口保护套内置入的3个套管内进入器械进行操作， 空间严重受限， 手术器械相互碰撞干扰致使出现“筷子效应”和“直线视野”， 为了增加操作空间， 往往需要加长、具有可调节关节以及可弯曲的特殊的器械[4]， 同时还需要长时间的适应性锻炼， 而目前超声刀、钛夹钳、Hem-o-lok施夹钳等特殊器械无法实现上述要求， 单孔法经脐入路LC规模化顺利开展尤其是在基层医院受一定的制约。

改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术是对传统单孔法LC的优化和改进， 作者在工作中体会到：该法脐部切口总长度与“单孔法”基本相同， 具有同样的美容效果；3个Trocar呈“品”字形排列， 器械三角形站位， 符合腹腔镜手术的基本要求， 增加了操作空间[5]；使用5 mm 30°斜面腹腔镜、5 mm超声刀以及5 mm Hem-o-lok钳可以使用5 mm及 5.5 mm Trocar， 避免了使用10 mm Trocar所造成的肚脐空间受限， 最大限度增大了操作空间， 减少了操作者自身器械的空间制约， 使用常规LC器械能够顺利完成手术。

综上所述， 改良经脐切口腹腔镜胆囊切除术是一种安全有效的手术方式， 具有良好的临床应用和推广价值。

参考文献

[1] Beck C， Eakin J， Dettorre R， et al. Analysis of perioperative factors and cost comparison of single-incision and traditional multi-incision laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc， 2013， 27（1）： 104-108.

[2] 王凯， 黄文明， 罗志强， 等.采用常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.南昌大学学报（医学版）， 2010， 50（6）：180-185.

[3] 吴宁， 李强， 周群， 等.经脐单孔腹腔镜切除胆囊56例体会. 实用医学杂志， 2011， 27（7）：1261-1262.

[4] 王建纲， 张继军， 邵泉.经脐单孔腹腔镜手术39例体会.中国药物与临床， 2014， 14（8）：1114-1116.

[5] Robets KE， Solomon D， Duffy AJ， et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy： a surgeons initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature. J Gastrointest Surg， 2010， 14（3）：506-510.

[收稿日期：2015-10-26]